护士口袋笔记本的设计与使用

田建华，黄艳，肖闽英

（福建医科大学附属三明市第一医院，福建三明365000）

护士口袋笔记本的设计与使用

田建华，黄艳，肖闽英

（福建医科大学附属三明市第一医院，福建三明365000）

目的提高护士落实工作的准确性、完整性，减少工作缺陷，确保医疗安全。方法将简化的各班工作流程、护理文书、交班模板、特殊标本的留取方法、疾病相关知识、用药注意事项、重要部门联系电话、新药说明书等内容，打印成1/4A4纸大小，并与一些空白纸片（临时记录）装订成小册子套上皮套，放于护士工作服口袋。结果口袋笔记本（口袋本）取材方便、经济，便于携带，使用后护士在完成岗位工作、主动学习、积累相关知识、观察病人病情变化、观察药物不良反应等方面有了明显改善，不良事件发生率明显降低。结论护士口袋本的使用有利于提高护理质量，保障医疗安全，值得推广。

口袋笔记本；护士；护理质量

为提高护士落实工作的准确性、完整性，减少工作缺陷，确保医疗安全，我院感染科于2014年1月开始使用护士口袋笔记本（以下简称口袋本），以便护士及时核查记忆模糊的内容，按时完成各班工作，准确实施各项治疗和护理操作，取得满意效果。现报告如下。

1 方法

1.1 护士口袋本的设计

每名护士购买一本1/4A4纸大小的笔记本，放置于工作服口袋，做到随手查询。护士长针对各班岗位职责、工作分工、护理常规、健康教育、应急预案、标本采集、药品说明书等，用最简短的文字整理出：简化的各班工作流程、护理文书、交班模板、特殊标本的留取方法、疾病相关知识、用药注意事项、重要部门联系电话、新药说明书等，打印成1/4A4纸大小，并与一些空白纸片（临时记录）装订成小册子套上皮套，放于护士工作服口袋。

1.2 使用方法

（1）应用于新护士规范化培训。新护士入科时，每人打印一本小册子放于口袋，带教教师指导使用。如对于简化的各班工作流程，护士在下班前5分钟，按照流程检查本班工作完成情况，发现遗漏的在小册子上划一横线标记，特别提醒避免再次发生，遇到特殊情况没有写入时用红笔添加。带教教师按照各班工作流程检查下级护士的工作完成情况，将发现的问题添加到小册子上。新护士试用期满护士长征求其对口袋本的看法和理解程度，不断完善内容，方便新入科护士使用。

（2）交接班时，责任护士将分管病人的交班内容记录在口袋本上，详细记录病人的床号、姓名、诊断、护理级别、饮食、阳性体征、治疗、护理措施、心理和精神状态、各种检查完成和预约情况；了解分管病人教育需求，病情观察要点，治疗、护理后的注意事项；及时记录使用的新技术、新项目的进度、护理要点及不良反应的观察方法，及时发现病人病情变化，并采取救治措施。

（3）记录病房各种安全隐患，如病房设施的维修、物品损坏等安全问题，隐患消除后做上标记，过了保修期将其销毁。

（4）记录较少开展的技术项目的护理要点、标本采集和材料代码等。

（5）收集新药说明书，记录发现的新药品和新器械的不良反应及配伍禁忌，减少不良事件的发生。

2 结果（见表1）

表1 护士使用口袋本前后效果对比（n）

（1）通过学习口袋本上简化的各班工作流程，各班岗位工作遗漏现象明显减少，新入科护士均能独立上夜班，且独立上夜班时打电话咨询问题的次数明显减少，给药差错，病人跌倒、出现压疮，标本留错等不良事件发生率明显降低，对病人的病情掌握程度明显提高。

（2）通过背诵口袋本上简化的护理常规，护士掌握了病人的活动与休息、饮食指导、病情观察要点、并发症的预防、康复指导、出院指导等内容，提高了业务水平。将口袋本上的护理常规应用于临床实际工作，能更及时地发现病人的病情变化，采取抢救措施，规范护理记录，提高了病人对护理工作的满意度。

（3）护士掌握了应急事件处理流程，提高了病房管理能力，随手查询应急电话，保证信息通畅，做到发现安全隐患立即按流程报告，杜绝了各种不安全事件的发生。

（4）通过阅读口袋本上的药物说明书，护士能掌握药物使用要点，及时发现药物的不良反应、配伍禁忌，确保给药安全。通过与医生沟通，提出见解，达到互相促进、互相学习的目的，并使医嘱的执行更加准确及时，为病人用药安全提供了进一步的保障。

（5）通过不断修订口袋本内容，做到累积资料、加深印象、分类整理，便于日后查询；做到随时可以查询记忆模糊的内容，杜绝护理差错的发生，提高了年轻护士独立完成工作的信心和工作效率。

3 结论

口袋本取材方便，携带方便，比书本更加实用。使用口袋本后我科护士在完成岗位工作任务、主动学习、积累相关知识、观察病人病情变化、观察药物不良反应等方面有了明显改善，给药差错，病人跌倒、出现压疮，标本留错等不良事件发生率明显降低，提高了护理质量，保障了医疗安全。

R197.323

B

1671-1246（2017）11-0157-02