协同护理对血液透析患者自我护理能力和生活质量影响的Meta分析

贺菊芳，刘晓琴，张彩云，张志刚

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

协同护理对血液透析患者自我护理能力和生活质量影响的Meta分析

贺菊芳1，2，刘晓琴2，张彩云2，张志刚2

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

目的从循证医学角度评价协同护理对血液透析患者自我护理能力（ESCA）和生活质量的影响。方法通过检索中国期刊全文数据库、万方知识服务平台、中国生物医学库，收集关于协同护理在血液透析患者中应用的随机对照试验，应用Meta分析方法比较试验组和对照组在ESCA和简易生活质量问卷（SF-36）评分方面的差异，计算标准化均数差（SMD）及其95%可信区间。结果共收集16项随机对照研究，涉及1 476例血液透析患者。Meta分析结果表明，试验组ESCA评分高于对照组（常规护理组），差异有显著性（SMD=0.662，1.259，P＜0.001）；试验组SF-36评分高于对照组，差异有显著性（SMD=1.009，1.568，P=0.001），且在焦虑和抑郁方面评分差异有显著性。结论协同护理可提升血液透析患者自我护理能力及生活质量。

协同护理；血液透析；自我护理能力；生活质量

协同护理是在责任制护理基础上充分发挥患者和家属主动参与健康护理的能力，强调护士—家属—患者三者为一体的共同护理模式[1]。协同护理是在近年来卫生保健费用逐步上升、医疗经费及护理人员短缺的背景下产生的新护理模式，其重视护士和家属、患者之间的知识迁移与团队管理使血液透析疾病护理更具可行性和可持续性，主要用于血液透析、慢性阻塞性肺气肿、脑卒中等人群中[2]。目前，我国尚无对血液透析患者应用协同护理的Meta分析。因此，本研究采用系统综述的方法汇总近年来国内有关协同护理在提升血液透析患者自我护理（简称“自护”）能力和生活质量方面的应用研究，旨在为临床提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索语种为中英文。计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方知识服务平台、中国生物医学库，收集关于协同式护理在血液透析患者中应用的随机对照试验。检索词为“协同式护理OR协同护理模式AND肾功能衰竭OR血液透析OR透析”，以自由词结合主题词形式检索。检索年限从建库至2015年12月。此外，采用百度、谷歌学术等搜索引擎查找相关文献，并追查已纳入文献的参考文献，获取未检索到的文献。

1.2 文献纳入和排除标准

（1）纳入标准：年龄大于40岁，确诊为终末期肾衰竭，需接受血液透析治疗者；（2）随机对照试验；（3）干预措施：常规护理和在常规护理基础上实施的协同护理；（4）以自护能力和生活质量为主要结局指标，次要结局指标为护理满意度和患者的焦虑、抑郁状态。排除标准：（1）综述类或重复发表的文献；（2）文献数据存在明显异常；（3）研究设计不合理，统计分析方法错误。

1.3 文献筛选

由两位评价员或循证护理人员按纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料时如遇分歧，通过讨论或与第三位研究人员协商解决。

1.4 文献资料提取

采用手工检索和计算机辅助检索形成，阅读文献摘要，筛选符合纳入标准的文献，自设文献资料提取表，进行研究信息提取。该表包括：（1）研究题目、发表杂志、作者、发表年限；（2）研究特征：研究人群的一般情况、各组患者的基线可比、干预措施、对照措施；（3）结局指标及方法学质量。

1.5 文献质量评价

由两名研究者独立完成，首先按照Cochrane手册评价标准对纳入文献进行质量评鉴，评鉴项目包括随机序列生成、分配隐藏、参与者与研究者盲法、结果评价者盲法、选择性报告偏倚、结局指标完整性、其他偏倚。每项均以偏倚风险低、不清楚、偏倚风险高来评价。完全满足上述标准，说明发生偏倚的可能性小，为A级；部分满足上述标准，说明发生偏倚的可能性中等，为B级；完全不满足上述标准，说明发生偏倚的可能性大，为C级。独立评价后，两名研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧，咨询第三位研究者[3]。

1.6 资料分析方法

采用Stata软件进行资料整理。本研究测量指标均为计量资料，因此合并统计量为标准化均数差（SMD），效应量为95%可信区间。纳入研究的异质性用χ2检验，若P≥0.1、I2≤50%，则采用固定效应模型合并；若P＜0.1、I2＞50%，则提示有统计学异质性，采用随机模型合并。若研究间临床异质性明显，只进行描述性分析。结果的稳健性采用敏感性方法检验。

2 结果

2.1 文献检索结果

共获得文献248篇，利用Endnote软件去重，阅读题目、摘要进行初筛，排除研究对象、干预措施及研究设计与本系统评价不相符的研究72篇，进一步阅读176篇文献全文，最终纳入16篇文献。

2.2 纳入文献的基本信息（见表1）

纳入文献中有3篇[16～18]为随机数字表法分组，有3篇[6，13，19]按入院时间随机分组，有8篇[5，7～9，11～12，14～15]提及随机字样，其余两篇[4，10]未提及；所有纳入文献均未提及分配隐藏；4篇文献的研究采用盲法；所有研究均未报告病例脱失及ITT分析。纳入的16篇文献中，中等质量13篇，3篇质量较差（见表2）。

表1 纳入文献的基本信息

表2 纳入文献的方法学质量特征

2.3 Meta分析结果

（1）本次纳入的研究中，8篇文献关注了协同护理对血液透析患者自护能力的影响，研究对象共766例。对这8篇文献进行效果合并，显示研究间存在异质性（P=0.000，I2=74.1%），故采用随机效应模型进行Meta分析，总体自护能力量表（ESCA）的效应值为SMD=0.662，1.259，P＜0.001，显示协同护理可提高血液透析患者的自护能力（见图1）。

（2）本次纳入的研究中，有9篇文献关注了协同护理对血液透析患者生活质量的影响，研究对象共501例。将这9篇文献进行效果合并，显示研究间存在异质性（P=0.001，I2=68.9%），采用随机效应模型进行Meta分析，生活质量量表（SPF-36）的效应值为SMD=1.009，1.568，P=0.001，显示协同护理可提高血

图1 协同护理对血液透析患者自护能力影响的Meta分析

液透析患者的生活质量（见图2）。

图2 协同护理对血液透析患者生活质量影响的Meta分析

（3）本次纳入的研究中，有4篇文献关注了协同护理对血液透析患者护理满意度的影响。将这4篇文献进行效果合并，显示研究间不存在异质性（P=0.434，I2=0.0%）。采用固定模型进行Meta分析，护理质量满意度的效应值为SMD=5.32，10.69，P= 0.434，显示协同护理可提高血液透析患者护理满意度（见图3）。

图3 协同护理对血液透析患者护理质量满意度影响的Meta分析

（4）本次纳入的研究中，有两篇文献关注了协同护理对血液透析患者焦虑、抑郁状况的影响。将这两篇文献进行效果合并，显示研究间存在异质性（P=0.000，I2=80.1%）。采用随机效应模型进行Meta分析，抑郁自评量表（SDS）评分的效应值为SMD=-1.49，-0.51，P=0.025，说明协同护理对抑郁情绪改善有意义；焦虑自评量表（SDS）评分的效应值为SMD=-1.57，-0.62，P=0.052，显示协同护理对改善焦虑情绪无意义（见图4）。

图4 协同护理对血液透析患者抑郁、焦虑情绪状况影响的Meta分析

3 讨论

3.1 协同护理可提高血液透析患者自护能力和生活质量

长期血液透析患者由于自护能力不足，导致透析依从性下降，生活质量降低。护理人员应高度重视血液透析患者、家属心理需求，耐心进行知识讲解，增加患者知识储备，提高其自我管理和护理能力，充分调动患者积极性。协同护理主要通过以下3方面提高患者自护能力。（1）责任护士正确评估患者，了解患者需求，评估患者心理状况，建立良好护患关系；（2）提供专科健康知识指导，如体重的计算、营养素的补充、透析瘘管管理指导和自护知识指导；（3）技能培训，使家属和患者掌握透析知识、技能，能够较好地完成出院后护理计划，保证治疗的延续性和持续性。这种知识的传递，使患者对血液透析知识储备能力增加，技能提高，自护能力提升，从而实现治疗计划的有效衔接。本次Meta分析结果显示，协同护理可提高患者自护能力。

3.2 协同护理可缓解患者抑郁情绪，提升患者护理满意度

血液透析患者由于病情严重、病程长，常常存在抑郁、焦虑等负性情绪，而协同护理通过整体评估，实施心理护理，建立和谐医患关系，可有效缓解患者抑郁情绪，提升患者对治疗的信心。通过护士、家属、患者的互动配合，提升患者护理满意度。

3.3 研究的局限性

Meta分析是循证医学通过统计学方法进行数据的合并，可以汇总多个研究得出结论，但也存在一些不足之处，如纳入文献的质量直接影响Meta研究质量[20]。本研究检索了已发表的中文文献，但对未发表文献可能造成的结果偏倚未采取措施。此外，尽管检索了外文数据库，但受纳入和排除标准所限，最终未纳入一篇外文文献，可能导致研究存在语言偏倚。本研究中协同护理相关文献最早发表于2013年[6]，这也说明协同护理在我国起步较晚，还处于初级探索阶段，研究结果需要进一步验证。

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1671-1246（2017）11-0114-04