不同手术路径治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的临床疗效研究

刘小凤 ， 陈银忠 ， 王光明， 潘 云， 郭清华 ， 彭梅君， 邵 华

(云南省大理市大理大学第一附属医院耳鼻喉科， 云南 大理 671000)

不同手术路径治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的临床疗效研究

刘小凤 ， 陈银忠 ， 王光明， 潘 云， 郭清华 ， 彭梅君， 邵 华

(云南省大理市大理大学第一附属医院耳鼻喉科， 云南 大理 671000)

目的：探讨不同手术方式治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的临床疗效,进而指导外科手术。方法:对我院收治的66例确诊为非侵袭性真菌性上颌窦炎并行鼻内镜手术 (ESS)治疗的患者根据不同术式分为3组：单纯鼻内镜下上颌窦开窗径路组(EMSS组)25例；鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗径路组(EMIF组)22例；鼻内镜下中鼻道开窗联合唇龈沟径路组(ESSL组)19例，比较3组患者术后临床症状、鼻腔及鼻窦病变的改善情况。结果:采用海口标准对手术疗效进行评估，EMSS、EMIF、ESSL组的有效率分别是80.0%、94.7%和 100%。采用Memenyi法比较：EMSS与EMIF组、ESSL组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；EMIF与ESSL组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前3组间的VAS 评分、Lund-Kennedy内镜评分及Lund-Mackay CT 评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后与术前相比差异有统计学意义(P﹤0.05)；术后组间相比：EMSS组与EMIF组、ESSL组相比差异有统计学意义(P<0.05)，EMIF与ESSL组相比差异无统计学意义(P>0.05)。并且术后6个月EMSS组的VAS评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分和Lund-Mackay CT评分最高。结论:联合径路对非侵袭性真菌性上颌窦炎的治疗效果较单径路好；EMIF及ESSL术后疗效无差别，但下鼻道开窗径路创伤小，术中出血少，操作更便捷，是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎较为理想的方法，临床上值得推广。

真菌性上颌窦炎； 非侵袭性； 不同手术径路； 疗 效

非侵袭性真菌性上颌窦炎(Non-invasive fungal maxillary sinusitis，NIFMS)是耳鼻咽喉科常见的一种特异性感染性疾病。而其中又以真菌球(fungal ball，FB)最常见。目前FB的首选治疗方案是手术[1]，本文就单纯中鼻道开窗径路(EMSS)、中鼻道开窗径路联合下鼻道开窗径路(EMIF)及中鼻道开窗联合唇龈沟径路(ESSL)治疗NIFMS的术后疗效做一回顾性分析，从而找出一种较适合的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料: 选择本科室2013年6月至2015年6月收治的NIFMS患者。NIFMS诊断标准：①有鼻塞、头痛、流脓涕等临床症状;②行鼻窦CT检查提示病变窦腔内有混杂高密度影；③病理检查发现真菌感染。所有研究对象符合以下纳入标准：①籍贯、出生与成长地均在大理州；②均已按上述诊断标准确诊为非侵袭性真菌性上颌窦炎。排除标准：因其它细菌感染导致的上颌窦炎。术前将所选66例患者按随机原则，随机分为EMSS、EMIF和ESSL三组，分别采用不同的手术方式进行治疗。

1.2 方法: 所有患者均选用表面麻醉加局部浸润麻醉，对于伴有解剖异常，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、上颌窦开口解剖异常、钩突反向偏曲等影响手术操作的解剖异常，先予以纠正；EMSS径路：按照常规采用FESS手术方式，先于0°鼻内镜下切除钩突，根据病变范围适当扩大上颌窦自然口，一般为1.5cm ×2.0cm大小；用70°鼻内镜探查窦腔病变并予清除；EMIF径路：在中鼻道开窗的基础上加用下鼻道开窗，即0°鼻内镜下将下鼻甲骨骨折内移, 暴露下鼻道外侧壁。用剥离子在距下鼻甲前缘约1.0cm处稍用力按压下鼻道外侧壁骨质进入上颌窦腔，适当扩大开口约1.0cm × 1.0cm 大小后彻底清除窦内病变。ESSL径路：在中鼻道开窗的基础上，经唇龈沟开放上颌窦。即在唇龈沟上约0.5cm处弧形切开粘膜和骨膜，暴露尖牙窝。用骨凿在尖牙窝处凿开骨质，扩大开口约1.0cm×1.0cm，充分暴露上颌窦窦腔后彻底清除窦内病变。术毕，将术中所取的病变组织送做病理检查，行真菌染色进行观察，术后嘱患者每天用生理盐水冲洗鼻腔，10～14d后返院复查，并于内镜下清理术腔。后改为每1个月复查一次，持续半年。

1.3 评估指标: 根据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)[2]提供的方法进行术前及术后6个月的主观及客观症状评估，主观和客观症状评估均采用双盲法进行。

1.4 统计学处理: 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析。术前、术后分别对各组的VAS评分、Lund-Kennedy内镜评分及Lund-Mackay CT评分结果行方差分析；术后治疗效果评定行c2检验(用双向无序R×C表资料的Fisher确切概率法)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术疗效评估结果: 采用海口标准对手术疗效进行评估，各组疗效情况见表1。EMIF组和ESSL组的治愈率和好转率均高于EMSS组，差异有统计学意义(P<0.05)；EMIF组与ESSL组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。6例复发患者复查副鼻窦CT检查均可见术腔内再次出现真菌感染。再次行手术治疗后，取窦内容物病检均见曲霉菌菌丝，给予相关治疗后，随访1年未见复发。

表1 3组ESS术后6个月疗效比较n(%)

2.2 术前及术后6个月VAS 评分、Lund-Kennedy内镜评分及Lund-Mackay CT 评分结果

术前3组间的VAS 评分、Lund-Kennedy内镜评分及Lund-Mackay CT 评分相比均P>0.05，说明术前3组的主观症状和病情程度分布无差异(见表2)。术后再对三组间三种评分进行比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)，说明不同手术方式所起到的治疗效果有差异。EMSS组术后VAS 评分、Lund-Kennedy内镜评分及Lund-Mackay CT 评分均高于EMIF组和ESSL组，差异有统计学意义(P﹤0.05)；EMIF组和ESSL组相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)；提示EMIF径路和ESSL径路相较于EMSS径路对于病变清理更为彻底，即联合径路手术相对于单径路手术对患者症状的改善可能更为明显。

表2 VAS评分、Lund-Kennedy 内镜评分及Lund-Mackay CT 评分(分，

注：术前各组间三项评分相比P>0.05；术后组间相比： *与EMSS组相比P<0.05，△与EMIF组相比P>0.05

3 讨 论

NIFMS的治疗主要依靠手术彻底清除窦腔内的病灶，20世纪80年代初，奥地利鼻科学者Messer-klinger首创了功能性鼻内窥镜手术 (Functional Endoscopic Sinus Surgery，FESS)，90年代在我国兴起，并迅速得到广泛发展。与传统的柯-陆氏手术方式相比，它具有微创、视野清楚的优点，它在清除鼻腔病变的同时，可重建鼻腔、鼻窦的功能。由于它是在直视下进行操作，对术野观察较清楚，它可在一定程度上减少术中出血量和避免不必要的粘膜及组织损伤；但是对于泪前隐窝、齿槽隐窝、上颌窦前内侧壁的病变清除不够彻底；因此，部分学者又提出了下鼻道开窗术式处理该区域病变[3]，部分学者提出泪前隐窝径路创伤小、术野清、术腔符合鼻腔的生理结构和功能需要，能较好的治疗上颌窦良性病变[4]；Robinson等通过研究发现经过犬齿窝穿刺上颌窦开窗进入上颌窦可减少柯-陆氏术后口唇及面部麻木的症状，随后国内相关学者都相继做了相关研究，并得出了同样的结论[5]。但是具体哪种手术方式治疗NIFMS效果最好，目前尚无具体的统一标准。

本研究通过对66例采用本科室常用的3种手术方式治疗的NIFMS患者进行回顾性分析，纳入本次研究的66例NIFMS患者，术中出血量比较，ESSL径路术中出血量较多，EMIF和ESSL组出血量无明显差异。EMSS组、EMIF组和ESSL组的有效率分别是80.0%，94.7%和100%；EMSS组与EMIF组、ESSL组相比差异均有统计学意义(P<0.05)；EMIF组和ESSL组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，说明联合径路治疗NIFMS的效果较单径路好，联合径路的两种手术方式对于NIFMS的治疗效果无差异。术后EMSS组的VAS评分、Lund-Kennedy内镜评分及Lund-Mackay CT评分最高，EMIF组与ESSL组评分相比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究从术后患者的主观(VAS评分)及客观(Lund-Kennedy 内镜评分、Lund-Mackay CT评分)症状改善方面对各组患者手术疗效之间的差异性进行比较，发现联合径路手术组患者主观感受及客观评价指标，均明显好于单径路组的患者。表明EMSS径路治疗FRS由于可视视野有限，对于病灶的清除不够彻底，术后复发率较联合径路高，联合径路对NIFMS的治疗效果较单径路好，这与国内外的相关报导基本一致[6]。EMIF径路(18/19,94.7%)和ESSL径路(22/22,100%)的手术疗效进行统计分析，P>0.05，无统计学意义，说明两种方法对于清除上颌窦内病灶的效果相当。但ESSL组有3例患者术后出现口唇及面部麻木等手术并发症，而EMIF组无明显手术并发症的出现。由此，我们可得出：EMIF径路创伤小、术中出血少、操作更便捷、术后并发症少，是治疗真菌性上颌窦炎较为理想的方法，临床上值得推广。

[1] Hashemi SJ, Ardehali MM, Rezaie S, et al. A case of fungus ball-type pansinusitis due to fusarium proliferatum [J].Mycopathologia, 2015,180(3-4):251～255.

[2] 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012，昆明)[J].中国医刊，2013，48(11)：103～105

[3] 施清圆，董守豪，吴丽萍，等. 鼻内镜下中下鼻道上颌窦联合开窗术治疗真菌球性上颌窦炎的随机对照试验 [J].中国循证医学杂志, 2013,13(7):801～806

[4] 陈莹华, 张红春, 葛平江, 等. 鼻内镜下中鼻道联合下鼻道扩大泪前隐窝入路切除上颌窦良性病变 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012,(23):1070～1076.

[5] Sawatsubashi M, Murakami D, Umezaki T, et al. Endonasal endoscopic surgery with combined middle and inferior meatal antrostomies for fungal maxillary sinusitis [J]. J Laryngol Otol, 2015,129 Suppl 2(52～55).

[6] Raz E, Win W, Hagiwara M, et al. Fungal sinusitis [J].Neuroimaging Clin N Am, 2015,25(4):569～576.

Clinical efficacy study of different surgical pathways in the treatment of non - invasive fungal maxillary Efficacy study

LLIXiaofeng,CHENYinzhong,WANGGuangming,etal

(TheFirstAffiliatedHospitalofDaliUniversity,YunnanDali671000,China)

Objective:To investigate the clinical effects of different surgical methods on non-invasive fungal maxillary sinusitis, and then to guide the surgical operation. Methods: Sixty - six patients with non - invasive fungal maxillary sinusitis underwent endoscopic sinus surgery (ESS) were divided into three groups: 25 cases were treated with endoscopic maxillary sinus windowing (EMSS) ,simple endoscopic maxillary sinus open - (EMIF group), 22 cases of nasal endoscopy combined with inferior meatus pathways group (EMIF group) , opening combined with glottic sulcus approach group (ESSL group) in 19 cases under nasal endoscopic nasal .The clinical symptoms, the situation of nasal cavity and paranasal sinus lesions were compared between the three groups. Results: The therapeutic effect was evaluated by the standard of Haikou. The effective rates of EMSS, EMIF and ESSL were 80.0%, 94.7% and 100%, respectively. Compared with EMIF group and ESSL group, EMSS had significant difference (P<0.05). There was no significant difference between EMIF group and ESSL group (P>0.05). There were no significant differences in the VAS score, Lund-Kennedy endoscopic score and Lund-Mackay CT score between the three groups before operation (P>0.05). There were significant differences between EMSS group and EMIF group and ESSL group before and after operation (P <0.05). There were significant differences between EMSS group and EMIF group and ESSL group after operation (P<0.05) .There was no significant difference between EMIF group and ESSL group (P> 0.05). The VAS score, Lund-Kennedy endoscopic score and Lund-Mackay CT score were highest in the EMSS group at 6 months postoperatively. Conclusions: The combined approach has better therapeutic effect on non-invasive fungal maxillary sinusitis than EMIF and ESSL. However, the effect of EMIF and ESSL is not different. However, Trauma of the inferior meatus window is less, less blood and more convenient operation.It is an ideal method In clinical treatment of Non-invasive fungal maxillary sinusitis and worthy of promotion.

fungal maxillary sinusitis; Non-invasive; Different surgical approach; Effect

1006-6233(2017)05-0770-04

云南省科技计划项目(编号：2010CD124)

邵 华

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.019