诱导睡眠下电子喉镜在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的应用

贾代杰 闫保星 郭淼 吴玉花

(郑州市第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 河南 郑州 450000)

诱导睡眠下电子喉镜在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的应用

贾代杰 闫保星 郭淼 吴玉花

(郑州市第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 河南 郑州 450000)

目的 探讨诱导睡眠状态下电子喉镜(DISE)在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者中的应用。方法 选取经多导睡眠监测确诊的47例OSAHS患者，在盐酸右美托咪啶诱导睡眠后用电子喉镜对其上呼吸道进行动态观察，根据VOTE分类系统确定阻塞的部位、程度和方式，并和自然睡眠状态下PSG检查结果相比较。结果 47例OSAHS患者均有腭后阻塞，口咽侧壁阻塞占62%(29/47)，舌根阻塞占72%(34/47)，会厌阻塞占11%(5/47)。单部位阻塞占6%(3/47)，两部位阻塞(腭后+口咽侧壁，腭后+舌根)分别占19%(9/47)、32%(15/47)，三部位阻塞(腭后+舌根+口咽侧壁)占32%(15/47)。口咽侧壁阻塞患者BMI、AI、ODI和TST较无口咽侧壁阻塞患者高(P<0.05)，平均SaO2和最低SaO2较无口咽侧壁阻塞患者低(P<0.05)。结论 DISE可以清楚地观察到OSAHS患者发生阻塞的部位、程度和方式及咽腔的动态变化，可为OSAHS外科手术提供直观证据。

诱导睡眠电子喉镜检查；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；多导睡眠监测

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)手术治疗前进行上气道评价对选择手术方式和提高手术成功率有很重要的作用。PSG检查是诊断OSAHS的金标准，但不能对阻塞部位作出判断。现今术前进行的形态学评价如纤维喉镜、上气道CT、Friedman分级等有明显的缺点，就是在清醒状态下进行的静态观察，都是间接了解睡眠时的咽腔情况。通过药物诱导使患者进入模拟睡眠状态，再进行电子喉镜的观察，可以观察到患者在模拟睡眠状态下咽腔塌陷的部位、方式和程度，这对手术方式的选择有很重要的指导意义。咽腔塌陷的部位、方式、程度和PSG结果及患者人体测量特征应有一定的关联性，本文拟探讨诱导睡眠状态下电子喉镜(drug-induced sleep endoscopy，DISE)在OSAHS患者中的应用。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2015年4月至2016年10月来郑州市第二人民医院要求手术治疗的50例OSAHS患者，术前已行PSG检查并确诊为OSAHS，其中3例因不能配合而排除观察。在行DISE检查前，所有患者进行病史采集，主诉打鼾和睡眠呼吸暂停，并进行耳鼻喉科常规检查、上气道CT检查、ESS嗜睡评分评价。排除有其他原因引起阻塞性睡眠呼吸暂停病史的患者。其中女4例，男43例，平均年龄(41.81±9.9)岁，平均体质量指数(BMI)为(27.15±3.2)kg/m2。

1.2 研究方法

1.2.1 PSG 术前诊断性PSG采用邦德安百司生产的Embla S7000 40导联多道睡眠监测仪进行整夜睡眠监测。记录包括睡眠结构(来自脑电图、眼动图、下颌肌电图)、呼吸情况(来自鼻压力气流、胸腹运动)、心电图、手指血氧饱合度、体位。

1.2.2 DISE 患者在检查前给予脑电、眼动、下颌肌电导联的安装，监测鼻压力气流、胸腹呼吸运动、手指血氧饱合度，麻醉科BIS监测麻醉深度。药物诱导睡眠在手术室进行，患者取仰卧位，调暗灯光，保持房间安静。由麻醉师给予右美托咪啶，用法为0.8 mg/kg，10 min给完，观察患者入睡后，调整为0.6 mg/kg维持给药。观察时机是患者入睡，口头刺激无反应，而疼痛等刺激可以唤醒，观察到脑电波出现纺锤波等典型的2期睡眠波形。所有观察通过VOTE分类系统[1]进行记录。见表1。

表1 VOTE分类系统样表

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0对所有数据进行统计学分析，定量资料的比较用独立样本t检验，定性资料的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSG结果 见表2。

表2 患者PSG特征

2.2 DISE结果 所有患者都有腭后阻塞(100%)，单部位阻塞3例(6%)，多部位阻塞44例(94%)，其中腭后+口咽侧壁阻塞9例(19%)，腭后+舌根阻塞15例(32%)，腭后+舌根+口咽侧壁阻塞15例(32%)。其中口咽侧壁阻塞占62%(29/47)，舌根阻塞占72%(34/47)，会厌阻塞占11%(5/47)。见表3。

表3 患者DISE特征[n(%)]

2.3 DISE所见和PSG检查的关系 口咽侧壁阻塞患者BMI、AI、ODI和TST较无口咽侧壁阻塞患者高(P<0.05)，平均SaO2和最低SaO2较无口咽侧壁阻塞患者低(P<0.05)。见表4。

表4 口咽侧壁阻塞患者与无阻塞口咽侧壁阻塞患者DISE结果比较

3 讨论

PSG检查是诊断OSAHS的金标准，但PSG检查不能对OSAHS患者进行定位诊断，而在术前正确判断塌陷平面在OSAHS患者术前检查中越来越重要，舌后塌陷被认为是单平面手术失败的重要影响因素[2]。因此，术前准确判断阻塞平面、阻塞来源很重要。

DISE检查最早由Croft[3]于1991年提出并实施，通过给患者注射镇静药物，使患者进入近似睡眠的状态，观察咽腔的阻塞情况。他根据DISE观察结果把患者分成3组，包括单纯腭部打鼾、单纯腭平面阻塞、多平面阻塞，并发现单纯腭平面阻塞的患者能从悬雍垂腭咽成形术中获益。已有研究证明，通过异丙酚诱导睡眠时受试者的AHI、平均SaO2和正常睡眠没有差别，而最低SaO2在药物诱导睡眠时更低，睡眠结构显著不同，N3期睡眠显著增加，REM期睡眠消失[4]。

本研究选用右美托咪定作为诱导睡眠的药物。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，能产生类似自然睡眠的镇静状态，并且和正常生理睡眠时的呼吸状态非常相似[5]。Ma等[6]做了右美托咪啶和异丙酚在儿童睡眠MRI中的比较，发现与异丙酚相比，右美托咪定对上气道肌肉张力和气道塌陷性的影响更小。

DISE检查是一种主观性很强的检查，各个睡眠中心的检查所见并不相同，VOTE[1]分类系统是现在比较常见的分类系统，已经有8 000多例的临床实践，它是以阻塞的来源为基础的分类系统。

已经有多篇报道对诱导睡眠时上气道的塌陷部位和类型作了描述。智铁铮等[7]发现鼻咽伴口咽狭窄占53%(17/32)，口咽狭窄伴扁桃体肥大占6%(2/23)，喉咽狭窄占16%(5/32)，鼻咽、口咽、喉咽均狭窄占25%(8/32)。Ravesloot等[8]发现腭后阻塞占83%(83/100)，舌根阻塞占56%(56/100)，会厌阻塞占38%(38/100)，口咽侧壁阻塞占7%(7/100)，76%的患者有多平面阻塞。本研究中多平面阻塞的患者占94%，口咽侧壁塌陷占62%，舌根阻塞占72%，会厌阻塞占11%。所有患者都有腭后阻塞，但最常见的塌陷形式是环形的完全塌陷，这和本研究患者都是在门诊经过同一医生选择并进行手术有关，而口咽侧壁塌陷的患者比例明显较高，这是因为扁桃体大小也是选择手术方式的重要参考因素。本文结果能帮助理解PSG结果和DISE结果之间的关系。通过PSG结果能初步判断阻塞的部位，对选择患者起一定的作用。本研究发现有口咽侧壁塌陷的患者BMI和AI、ODI、%TST明显高于无口咽侧壁塌陷的患者，而夜间平均SaO2和最低SaO2明显低于无口咽侧壁塌陷的患者。

[1] Kezirian E J,Hohenhorst W,de Vries N.Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(8):1233-1236.

[2] Sher A E,Schechtman K B,Piccirillo J F.The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,1996,19(2):156-177.

[3] Croft C B,Pringle M.Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1991,16(5):504-509.

[4] Rabelo F A,Braga A,Kupper D S,et al.Propofol-induced sleep: polysomnographic evaluation of patients with obstructive sleep apnea and controls[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2010,142(2):218-224.

[5] Hsu Y W,Cortinez L I,Robertson K M,et al.Dexmedetomidine pharmacodynamics: part I: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J].Anesthesiology,2004,101(5):1066-1076.

[6] Ma X X,Fang X M,Hou T N.Comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during coblation-assisted upper airway procedure[J].Chin Med J (Engl),2012,125(5):869-873.

[7] 智铁铮,张莉,高国风,等.药物诱导睡眠下纤维鼻咽喉镜和多导睡眠仪的同步检查[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(5):383-386.

[8] Ravesloot M J,de Vries N.One hundred consecutive patients undergoing drug-induced sleep endoscopy: results and evaluation[J].Laryngoscope,2011,121(12):2710-2716.

Application of drug-induced sleep endoscopy in patients with obstructive sleep apnea hypnea syndrome

Jia Daijie, Yan Boxing, Guo Miao, Wu Yuhua

(Department of Otolaryngology-Head and Neck Srugery, the Second Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450000, China)

Objective To analyze the application value of drug-induced sleep endoscopy(DISE) in patients with obstructive sleep apnea hypnea syndrome(OSAHS). Methods Fourty-seven patients with sleep-disordered breathing diagnosed by PSG was observed by endoscopy when they were induced to sleepiness by dexmedetomidine. DISE findings were characterized according to airway level, severity, and axis of collapse as well as the VOTE classification. These measurements were compared with PSG parameters. Results All subjects had velum-related obstruction. Twenty-nine subjects (62%) had airway obstruction related to the oropharyngeal lateral walls, 34 subjects (72%) had airway obstruction related to the tongue base, and 5 subjects (11%) had airway obstruction related to epiglottis. Only 3 subjects(6%) had single site obstruction, 9 subjects (19%) had two sites obstruction related to velum and oropharyngeal lateral walls, and 15 subjects (32%) had two sites obstruction related to velum and tongue base. There were 15 subjects (32%) had three sites obstruction related to velum oropharyngeal lateral walls and tongue base. The differences in BMI, AHI, ODI, average and the lowest SaO2between subjects with and without oropharyngeal lateral walls-related obstruction were statistically significant (P<0.05). Conclusion The dynamitic change of velum, tongue base, oropharyngeal lateral walls and epiglottis of patients who was diagnosed as OSAHS can be seen clearly in the examination of endoscopy during drug-induced sleep. It can provide direct evidence to sleep surgery.

drug-induced sleep endoscopy; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; polysomnography

R 766.04

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.008

2017-01-18)