2010-2016年我国住院医师规范化培训文献回顾及现状分析

■ 张维晴吴驻林彭立生

2010-2016年我国住院医师规范化培训文献回顾及现状分析

■ 张维晴①吴驻林①彭立生②

住院医师规范化培训 文献研究 培训制度 培训方法

目的：通过回顾相关文献，分析2010-2016年国内住院医师规范化培训的发展现状，为住院医师规范化培训制度的进一步深化和完善提供参考。方法：在中国知网（CNKI）中文期刊全文数据库、万方数据库、维普期刊全文数据库等搜索并导出2010-2016年11月以来的研究住院医师规范化培训的相关文献，并对其进行梳理和分析。结果：近6年来关于住院医师规范化培训的论文研究内容主要集中在培训方法及管理制度、培训考核制度及相关指标体系、如何与医学专业型硕士教育进行衔接等方面。结论：国内住院医师规范化培训在培训方法上较前更注重临床能力及素质的培养，管理制度及考核评价逐渐完善，与医学专业型硕士教育进行衔接得到政策上的落实，但在培训过程中仍然面临诸多问题。

Author's address：The 4th Clinical College, Guangzhou University of TCM, No.1, Fuhua Road, Futian District, Shenzhen, 518000, Guangdong Province, PRC

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学人才培养的重要手段和必要途径。近6年来住培制度发展迅速，众多国内学者对住培的理论研究和实践发展做了许多学术讨论，关于住培的研究内容主要集中在培训方法及管理制度的探究、培训考核制度及相关指标体系研究、如何与医学专业型硕士教育进行衔接等方面。

1 资料与方法

本文以中国知网（CNKI）中文期刊全文数据库、万方数据库、维普期刊全文数据库为论文信息来源，检索2010年1月1日-2016年11月10日发表的关于住培的论文。为确保检索论文的全面性，采用主题词和自由词相结合的检索方式，不包括会议论文、硕（博）士学位论文、专著，将“住院医师规范化培训”设为检索词，分别以“题名”“关键词”“主题”“摘要”为检索途径，导出文章后进行梳理和分析，旨在为住培制度研究的进一步深化和完善提供参考。

2 结果

2.1 关于住培培训方法的研究

在培训方法方面，多位学者对自身所在科室的培养经验进行总结，如张国伟[1]研究了问题式学习（problem-based learning，PBL）、课堂式学习（lecture-based learning，LBL）双轨教学模式在肝胆外科住培中的效果，结论表明在我国单纯开展PBL教学模式尚存在诸多困难，而PBL、LBL双轨教学模式可以很好地弥补单纯PBL教学模式不足；娄智超等[2]用两种授课方法进行前瞻性随机对照研究，结论表明麻醉专业规范化培训期间TTE培训中，TTE模拟器与传统视频授课相比，前者培训效果更佳；蔺晨等[3]研究了三维可视化触屏平台这一新技术在外科规范化教学中的应用效果，结论表明三维可视化触屏技术的不断应用有助于培养外科住院医师良好的形象思维和诊断能力。

住院医师规范化培训不仅注重理论的基础教育，更注重临床能力和医学人文素养的提高。在乔宇琪等[4]的文章中，介绍了基于能力的医学教育这一培养模式，其注重毕业后培训的实际效果，以学习者为中心，过程更为灵活，通过培训方法的改革及形成性评估的应用，形成“实践-反馈-提高-再实践”的过程，使住院医师实际能力获得提高。近年来在住培中，逐渐融入了医学人文教育的理念和内容，但医学人文教育的受重视程度、教育的系统性和规范性等方面尚显不足[5]。张阳等[6]通过对我国9所大型综合性医院300余名护士进行问卷调查来了解我国住院医师的职业道德和人际沟通能力这两方面能力的现状，结论是住院医师执业道德培训、人际沟通能力仍需加强，医护之间应加强沟通反馈以取得更优良的医护服务质量。王寿宇等[7]详细地说明了医学人文教育应当包含以下几个部分，即医学科研伦理与道德、医师职业精神与职业道德、医学哲学与创造性思维、医学与文化等内容。

2.2 关于住培管理制度的探究

住培管理制度包括培训档案管理、质量管理、行政管理等方面。住培管理制度涉及了多层级制度规则和行为规范，又受大量主客观因素的影响。因此，科学的管理理念对住培实施效果至关重要。其中，完善档案管理是促进住培质量持续提高的重要保证。多位学者总结了自身医院住培管理的经验，如涂师平[8]建议从住培医院档案、基地档案、师资档案、学员档案4方面来严格规范住培档案分类，这不但可以整合来源分散的资料，还可以明确培训医院、培训基地、培训对象三者在档案管理中应承担的责任。在住培质量管理方面，张媛[9]以及王梅[10]等介绍了PDCA质量管理理论。

随着培训的深入，进入培训计划的毕业生生源不断增加，教育背景趋于复杂，这对培训本身提出了更高的要求：在培训中如何对新入住院医师进行分层管理和教学？张晟瑜等[11]提出运用客观结构化临床考试(objective structure clinical examination，OSCE)评估新入院住院医师的方法，OSCE是指通过采用标准化患者、虚拟患者、多媒体等手段及多站考核的形式，可以更加客观、多层次、多角度和全方位地评价应试者的临床技能。通过OSCE进行考核，并据此考核结果对新住院医师进行分层管理和分层教学，可提高规范化培训的效率和效果。

2.3 住培考核制度及相关指标体系研究

如何对住院医师进行全面有效的考核，是国内学者研究的热点内容所在。曹伟等[12]指出，目前我国的考核评价主要包括轮转考核、年度考核和结业考核等形式，相当多的住院医师在训练期间，未被临床教师观察其与患者沟通互动的实况。据此，曹伟等在文章中介绍了基于工作环境的评估方法(workplace based assessment，WPBA)这一由多种测评工具组成的评估构架，WPBA是以工作场所为基础，评价住院医师实际执业能力的评估模式，可以提供评估人员对受评人员在实际临床场景下进行多方位观察的机会，从而促进教学与评估间的契合度。

王振猛等[13]将美国麻醉住培考核模式与国内麻醉住院医师考核模式进行比较，指出我国住培制度尚且缺乏统一的质量考核和评价标准，建议我国麻醉医师考核时学习美国经验采取口试的方式，并建议统一规范的考核制度。崔永[14]指出，国内对住院医师应该拥有哪些技能和知识、应该具备何种素质和能力仍然没有统一的标准，缺乏系统性的规范，众多医院将住院医师培训最后的考核局限在临床技能和医学知识方面，忽视了人际沟通和交流技能的培训和考核，对此，他提出可借鉴美国毕业后医学教育联络委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美国专科医师委员会制定的《毕业后医学教育受训者能力评估方法工具箱》，以对受训者的能力进行统一、全面的考核和评价。史建平等[15]应用Delphi法构建住院医师规范化培训考核指标体系的研究，该文应用Delphi法构建了包括政治思想、医德医风，必修课理论课，临床实践能力，教学和科研能力4个维度的评价体系。

在住培基地建设的考核评估方面，2014年8月，国家卫生计生委制定了《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》，统一并规范了培训基地建设标准。在住培基地质量评价方法的研究中，常舒雅等[16]介绍了TOPSIS法，TOPSIS法的基本思想是基于归一化后的原始数据矩阵，将有限方案中最优方案和最劣方案（分别用最优向量和最劣向量表示），然后分别计算各评价对象与最优方案的距离，获得各评价对象与最优方案的相对接近程度，以此作为评价优劣的依据。作者运用TOPSIS法评价新疆某三甲医院住培基地中15个临床专业基地（科室）建设质量，结论是TOPSIS法对样本资料无特殊要求，使用灵活简单，适用性较强，在评价住培基地建设质量中有着很大的应用价值。

2.4 对住培与医学专业型硕士教育如何衔接的研究

2013年年底，国家卫生计生委等7部门颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，其中进一步明确规定了住培和医学专硕教育的关系，这一指导意见对以往两者间的矛盾进行了政策上的处理。至此，2014年开始的文章研究热点集中在如何建立两者协同的人才培养模式和机制上。大量文献从管理机制、培养方法、质量控制等方面探索如何建立两者协同的人才培养模式和机制，实现教育资源的优化整合，避免人才重复培养。

针对管理机制混乱导致协调困难的问题上，刘洁[17]以温州医科大学为例，提出“通过制度创新理顺管理体制”，将工作内容有重复的部门进行合并等措施来理顺关系、分清职责；在培养方法上，精简而有效的课程设置是衔接好两者的关键，既要夯实研究生临床理论基础，又要提升临床实践能力和专业素养。朱小平[18]认为，可以将医学专业型硕士和住培的部分重叠科目进行对接，建立统一的课程体系，再从两者的培养要求出发开设课程，精简课程时间，侧重实践能力、临床思维能力及职业素质培养，在教学方法方面，需要改变传统的以课堂讲授为主的“灌输式”“传授式”教学方式，建立了集“课堂教学、实践教学、网络学习、自主学习”为一体的立体多样化教学方法，在临床科研能力培养方面，医学专硕的科学研究应紧密围绕临床进行，重点培养临床科研能力和科研思维。夏欧东[19]认为在“5＋3”的基础上，将博士研究生教育与住院医师、专科医师规范化培训相结合，开展“5＋3＋X”模式改革，培养出满足现代社会需求的临床能力扎实、科研能力突出的医学人才非常有必要。

3 当前我国住院医师规范化培训存在的问题

3.1 培训资金短缺

中国虽然已经把建立住培制度写进深化医改的文件，但在学员薪酬待遇等方面的保障措施不健全，导致学员对培训的积极性不高，影响培训效果[20]。带教老师得不到相应的补偿，教师重视程度不够、投入精力不足，将影响培训质量，政府和本单位对培训基地的投入不足，也影响了培训基地的建设和发展[21]。

3.2 基地教师带教资格审查不严格，技能培训不够规范

目前，国家在培训基地标准、培训内容等方面做了统一的规定，但对指导老师的选拔没有统一的标准，对指导老师的教学能力、医德医风等方面没有严格的评价和持证上岗制度[21]。培训基地大多数是三甲教学医院，医疗、科研任务繁重，教师对住院医师规培的认识度不足，基地对教师的选拔不严、培训松散、带教随意，影响了学员学习的规范性和学习效果[22]，还可能出现重使用、轻带教，把学员当成廉价劳动力的现象，培训流于形式。

3.3 对培训基地有效的准入评估体系有待完善

2014年出台的《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》，在认定标准方面做出了统一的规定，并在各地认定的基础上公布了559所住院医师规范化培训基地，但是制度建立之初，尚未开展对培训基地的组织管理和对培训质量及效果进行全面的监测评估，对培训学员专业水平和临床能力的评估反馈机制也有待完善。

3.4 住院医师规范化培训制度认识水平需进一步提升

有学者利用问卷调查的方式研究了各层级医护人员对住培制度的认知情况。王星月等[23]的调查研究显示目前医学生对住培知晓度还比较低，住院医师对于住院医师培养的政策、法规和自我保护相关问题方面认识不足，对于医生应尽的义务、应享有的权利和保障了解相对较好，住培得到大多数医学生的支持，有较好的实施意义，但改革的政策及具体内容仍需进一步的宣传推广，在此过程中的住培时间长、待遇低等问题也需积极解决。

[1] 张国伟.PBL、LBL双轨教学模式在肝胆外科住院医师规范化培训中的应用研究[J].重庆医学,2011,40(5):450-451.

[2] 娄智超,李旭,白冰,等.TTE模拟教学在麻醉专业住院医师基本超声技能教学中的应用[J].基础医学与临床,2016,36(3):427-432.

[3] 蔺晨,赵峻,杨华,等.规范化外科教学中三维可视化触屏平台应用的师资培训效果分析[J].基础医学与临床,2016,36(3):419-423.

[4] 乔宇琪,梁晓,冉志华.基于能力的医学教育的认识与思考[J].医学与哲学：人文社会医学版,2012,33(2):77-79.

[5] 贾文妍,景惠荣,赵桂秋,等.住院医师规范化培训中医学人文教育的思考[J].医学与哲学：人文社会医学版,2014,35(5):80-83.

[6] 张阳,曲波,孙宝志.住院医师人际沟通能力与职业道德的评价——一项对北方9所医院300余名护士的调查研究.医学与哲学：人文社会医学版,2011,32(9):37-38.

[7] 王寿宇,刘明川.临床医学硕士专业学位研究生人文教育的思考[J].医学与哲学：人文社会医学版,2015,36(6):9-11.

[8] 涂师平.住院医师规范化培训档案管理与利用[J].继续医学教育,2013,27(3):4-6.

[9] 张媛,欧阳薇薇,胡章雪,等.重庆市住院医师规范化培训现状PDCA分析[J].重庆医学,2015,44(6):851-853.

[10] 王梅,李玉霞,李静,等.290名住院医师规范化培训质量影响因素分析[J].重庆医学,2016,45(4):504-507.

[11] 张晟瑜,叶葳,郑威扬,等.客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探[J].基础医学与临床,2015,35(9):1299-1302.

[12] 曹伟.WPBA在英国毕业后医学教育中的应用[J].复旦教育论坛,2010,46(4):92-96.

[13] 王振猛,Chuanyao Tong,Lingzhong Meng,等.中国大陆麻醉住院医师毕业后教育的探讨[J].临床麻醉学杂志,2015,31(11):1137-1139.

[14] 崔永.从美国住院医生培训看中国住院医师规范化培训的挑战和方向[J].中国肺癌杂志,2016,19(6):321-327.

[15] 史建平,古丽扎尔・艾海提,李卫星.优序图在确定住院医师规范化培训考核指标体系权重中的应用[J].中国卫生统计,2010,27(4):377-378.

[16] 常舒雅,秦洁,李英.TOPSIS法评价住院医师规范化培训基地建设质量[J].中国现代医学杂志,2016,26(1):110-115.

[17] 刘洁.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J].学位与研究生教育,2014,259(6):13-16.

[18] 朱小平,尹思源.临床医学专业学位研究生与规范化培训住院医师“双轨合一”人才培养模式构建[J].重庆医学,2015,44(18):2586-2587.

[19] 夏欧东,舒繁.“5＋3＋X”规范化培训医师与研究生联合培养改革的探讨[J].实用医学杂志,2016,32(7):1192-1194.

[20] 李秋燕,肖龙华,刘华林,等.对当前住院医师规范化培训的问题分析与思考[J].中国卫生事业管理,2016,33(5):374-376.

[21] 邓娅.新形势下完善住院医师规范化培训制度的研究[J].重庆医学,2011,40(13):1337-1339.

[22] 马肖容,马盼,刘颖.影响住院医师规范化培训质量的瓶颈问题和创新探索[J].西北医学教育,2016,24(2):320-322.

[23] 王星月,黄丹丹,廖钦,等.医学毕业生参加住院医师规范化培训认知与需求调查[J].现代预防医学,2015,20(6):1035-1040.

Literature review and status quo analysis of standardized resident training in China from 2010 to 2016

/ ZHANG Weiqing, WU Zhulin, PENG Lisheng// Chinese Hospitals. -2017,21(6):78-80

standardized training of residents, literature review, training system, training method

Objectives: To analyze the status quo of standardized resident training in China from 2010 to 2016 and provide reference for the deepening and perfection of the standardized resident training by literature review. Methods: By searching the papers published during 2010-2016 on research of standardized resident training in China from CNKI, Wangfang Patent Databases and VIP Database for Chinese technical periodicals, data were summarized and analyzed. Results: In the recent 6 years, the content of the standardized training of resident were mainly focused on training methods, management system, training and evaluation system and related indicators and how to combine with professional clinical master education. Conclusions: The standardized training of resident in China became more emphasizing the clinical ability and quality. Management and evaluation system gradually improved. The combination with medical professional master's degree education has achieved the policy support. But there are still problems in the standardized training of resident.

2016-12-01](责任编辑 张晓辉)

①广州中医药大学第四临床医学院，518000 广东省深圳市福田区福华路1号

②深圳市中医院，518000 广东省深圳市福田区福华路1号

彭立生：广州中医药大学教授，深圳市中医院科教科科长

E-mail：szpengls@163.com