PF医师费制度对我国医师薪酬制度改革的启发和思考

■ 王克霞杨长青②

PF医师费制度对我国医师薪酬制度改革的启发和思考

■ 王克霞①杨长青①②

PF医师费制度 医师绩效 医师薪酬

简要介绍了PF医师费制度的定义、设计方法及意义，并就如何运用进行了讨论。研究指出，PF医师费制度作为一项医师薪酬制度，可以促进医疗机构综合目标的实现，达到激励医师在职业伦理、医教研均衡发展、团队合作、组织忠诚度、生活平衡等方面提高综合绩效表现的作用。

Author's address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, No.168, Litang Road, Changping District, Beijing, 102218, PRC

医师薪酬制度是激励医师绩效的核心制度，也是当前医改中的一个难题。随着医改的不断深入，这一改革问题浮出水面。在国务院关于《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中明确指出要“加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度”[1]；在2016年3月16日北京市公布的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》中，也将人事薪酬制度改革列入其中[2]；2017年3月28日，全国医改工作电视电话会议上强调要“加大薪酬制度改革力度，着力体现医务人员的技术劳动价值”[3]，以调动医务人员的积极性，做好供给侧改革。本文从PF医师费（physician fee,PF）制度的定义出发，就PF医师费制度的设计、对医师绩效管理的意义、以及运用进行了探讨，旨在为提升医师绩效表现、破解薪酬制度改革提供一种启发和思考。

1 PF医师费制度定义

PF医师费制度最早源于美国，并自1992年开始作为对专科医师的付费制度使用至今，是一种基于资源消耗的医师绩效评价体系。PF医师费制度通过比较医生所提供的医疗服务中投入的各类资源要素成本（包括投入的资源、风险和贡献等）的高低来计算每次服务的相对值，即以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS），并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项诊疗收费服务项目的医师劳务费直接归属医师，其余部分归属医院。

PF医师费制度具有4个显著特征：第一，在PF医师费制度中，医师与医疗机构之间是一种类合伙人的利益分享机制，医疗机构为医师提供执业的条件与环境，医师提供医疗服务，通过PF医师费制度明确将医疗项目收入划分为医师费和医院费来分别补偿医师和医院的付出。第二，PF医师费制度是依据预先设定好的规则进行一次分配，直接分配到医师个人，区别于我国大多数医疗机构所实行的奖金二次甚至三次分配制度。第三，PF医师费制度是一项事前分配制度，这有别于我国很多医疗机构采用的计件薪资，将可能的事后违约问题解决在事前，体现公平正义的市场经济契约精神。第四，PF医师费制度构建的基础是医师直接提供的医疗服务量，而不是笼统的医疗收入。

2 PF医师费制度设计方法

PF医师费的产生取决于两个要素：一是需要拆分为医师费与医院费用的医疗服务项目费用，二是针对每一项目的拆分比率，PF医师费则为二者的乘积。医师本人可以通过其提供的各种医疗服务量简单地计算出所能产生的医师费总额，是医师可以根据自己的劳动付出事先看得见的补偿，对于激励医师提供适当且有质量的医疗服务具有明显的引导作用。

2.1 合理拆分医师费与医院费用

首先要明确可以拆分为医师费与医院费的医疗服务项目。医疗机构为病患提供医疗服务的形式和内容多种多样，包括：诊疗服务、护理服务、药品服务、检查服务及环境服务等，而只有医师诊疗服务是由医师直接提供，这是产出医师费的最基本要素。因此，在PF医师费制度中，确定可拆分的医疗服务项目的基本原则就是由医师直接投入心力提供的医疗服务项目所收取的费用方能拆分一定比例作为医师费。通常医师在门诊、住诊、急诊、手术、检查等环节所提供的医疗服务项目纳入医师费制度中，而药品收入、器械收入、治疗费、检查费、护理费等由非医师操作的项目均与医师费无关。

其次，要明确医疗服务项目费用的拆分比率。每一医疗服务项目的拆分比率确定是复杂的测算过程，应综合考虑影响医师提供该项医疗服务的资源要素，包括医师在该项医疗服务项目中所投入的心力、技术难度、风险程度以及医师训练机会成本等，而不是简单地以医疗服务项目收费标准为依据。此外，医疗机构还需要综合考虑有竞争力的医师目标薪资、专科之间的均衡发展、医师可提供的常规医疗服务量等因素。以台湾长庚纪念医院为例，其医师费拆分比率通常分类设定如下：基本费用比率为70%；手术费用比率为40%；麻醉费用比率为33%；检查费用则根据医师参与的程度而不同，最高可达35%，最低为5%。

2.2 明确医师费总额占医疗机构总支出比例

医师费总额是进行医师费制度设计的限制条件，也是医疗机构保持竞争力的重要因素，需要根据医疗机构所能承担的医师人力成本、经营策略、经营目标、同行水平等因素综合考量。不同国家与地区的医师人力成本差别较大，需要根据医疗机构自身的情况确定。在美国，医师费总额占总医疗支出的19%左右，加拿大为16%左右，法国为12%左右，德国为17%左右。在中国，台湾地区为17%～25%，北京地区三级医院全部人力成本占医院总支出的20%～30%，其中医师费用仅占10%～15%，但是医师人力资源数量在总人力资源数量中占比在30%左右，而台湾长庚纪念医院医师人力资源数量则在总人力资源数量中只占16%。

2.3 明确本医疗机构医师的目标薪资

无论采取何种医师绩效管理制度，给医师可以通过努力就实现的薪资目标，从而保持对医师的吸引力无疑是保障医疗机构的组织竞争力的要素之一。因此，在设计PF医师费制度时，医疗机构需要进行薪资调查，确定目标值，作为进行医师费制度设计的前置条件。

2.4 以积分方式将医师的综合绩效表现纳入PF医师费制度

医师的绩效不仅在于提供医疗服务，还包括医师之间的技术传承、团队合作、教学与研究、医疗质量、参与医院管理等。可以借鉴台湾长庚纪念医院的做法，以积分方式进行PF医师费制度的设计。台湾长庚纪念医院通过年资积分、收入积分、科内积分3类积分的设置实现对医师上述绩效表现的引导。年资积分是将该科室所有医师的年资按照年限与职级依规则赋予积分，一般年资积分设定会尊重资深医师的贡献，奖励有学术成就的年轻医师，鼓励医师除临床工作以外，重视教学与研究。收入积分则是在科室年资总积分的基础上，依据特定医师按服务量与医师费比率计算出的可分配的医师费收入占全科医师费收入的比例来确定该医师的收入积分。科内积分要考虑医师所担任的行政职务、对科内的贡献、教学与研究工作表现、在科内医疗质量等方面的表现等因素按项目予以计分。每名医师所得3部分的积分总和在全科积分中的比率越高，意味着可从全科医师费总额中分得的个人所得医师费越多。这也就意味着不同的医师所创造的医师费可以经过上述机制进行调整，以保障医师在除医疗服务以外的其他绩效表现获得合理的补偿。

2.5 PF医师费封顶机制设计

PF医师费制度的导向在于激励医师“多劳多得，优劳优得”，但并非无限制地鼓励医师提供服务量。还要在制度设计中考虑关切医师的身体健康状况，并引导医师在综合绩效方面如教学、研究、医疗质量等进行平衡，有必要对医师费收入进行封顶限制。超出这一顶线的医师费将主要用作其他的补充，如安排医师进修学习、帮助新晋医师等，而本人所得极少。这一机制有助于解决简单地按量计酬的弊端，医师不会为了收入的提高而一味地追求服务量，会在最高限额之下寻找合适的平衡点，不仅在临床服务、教学与研究方面合理分配时间和精力，也会在工作与生活之间予以平衡，保持健康的状态，从而保障提供更多的医疗服务。

3 运用PF医师费制度的意义

3.1 PF医师费制度有助于引导医师遵守职业伦理规范

在PF医师费制度中，药品、检验检查的费用并不在计算医师费的医疗服务项目范围之内，这从根本上在医疗机构内部切断了“大处方”的根本利益驱动链条，有助于引导医师提供适当的医疗服务，减少“过度医疗”等行为。此外，通过PF医师费制度设计，医师可以清晰地预测通过自己的医疗服务，可以获得有保障、体面、阳光的报酬。若医疗机构再配合实行“红包”“回扣”零容忍措施，对于杜绝此类不良情形必将起到重要引导作用。

3.2 PF医师费制度有助于激励医师的综合绩效表现

PF医师费制度的积分机制，从根本上颠覆了目前绝大多数医疗机构的医师薪酬结构现状，对于改善医疗机构中教学与研究工作的困境具有重要的借鉴意义。医师对于教学与研究的投入不仅关系到本机构持续发展，还关系到整个社会在医疗健康领域的进步。在我国大多数医疗机构中已经严重存在“重临床，轻教学与研究”的现象，其根本原因在于只有临床服务是直接带来奖金收入，而教学是奉献，研究不是兴趣而是指标。

3.3 PF医师费制度有助于激励医师团队合作

现代医学模式已经发展成为生物-心理-社会医学模式，医疗机构所提供的医疗服务越来越需要整合医疗，将病患作为一个整体予以诊治，单个医师的单独诊疗已经不能满足整合式医疗的需要。此外，医学实践的特性也决定了医师随着自己经验的累积，不但个人临床技术水平会得以提升，而且也需要在临床实践中指导更为年轻医师的成长，形成尊老爱幼的传承机制，这些均需要鼓励医师团队合作。在PF医师费制度设计中，可以实现这一导向，如在年资积分中，考虑尊老爱幼的传承特征，年资高的医师获得的积分会高；在收入积分中，为鼓励团队诊疗，对于通过团队诊疗实现的医疗服务项目除预先设定好参与团队诊疗的医师之间医师费的分配比率以外，还可以调高医师费拆分比率；在特殊专业服务中，由于照顾病患的连续性需要，医师需要轮班提供诊疗服务，可以将轮班医师作为一个团队进行医师费的设定，而不是绝对地将医师费仅核给执行医师。

3.4 PF医师费制度有助于激励医师忠诚度

医师的多点执业或者自由执业为医疗机构提出一个难题，就是如何吸引医师在本机构提供更多更好的医疗服务。这一难题的解决不是靠规定去“堵”，而应加强机构本身的吸引力。PF医师费制度的设计为解此困境提供了解决思路，若医师无论是提供医疗服务，还是从事教学与研究工作，付出的辛苦无论是由于机构需要还是兴趣需要均可以通过“多劳多得”获得体面的报酬，也就无暇顾及且没有必要在外兼职，这是医疗机构的吸引力所在。

4 思考

PF医师费制度是一项复杂、科学的医师薪酬制度，其基本理念值得借鉴，可以帮助我们思考医疗机构与医师之间的工作关系、医师获得合理薪资补偿的机制、影响要素等。但由于不同的国家和地区其医疗环境有很大不同，不仅医疗保险环境差异大，而且医疗服务项目的名称、技术条件、收费标准等方面也存在显著差异，医师收入水平显著不同，这意味着无论是美国还是中国台湾地区的PF医师费制度、特别是PF医师费拆分比率都不能简单地拿来就用，需要在具体的医疗环境中，在自己的医疗机构里建构适宜、科学的医师薪酬分配制度。

[1] 国务院.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知（国办发〔2016〕26号）[EB/OL].（2016-04-21）[2017-02-15].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2016-04/26/content_5068131.htm.

[2] 北京市人民政府.北京市人民政府关于印发《北京市城市公立医院综合改革实施方案》的通知(京政发[2016]10号) [EB/OL].（2016-03-16）[2017-02-15].http://zhengwu.beijing. gov.cn/gzdt/gggs/t1428255.htm.

[3] 国家卫生和计划生育委员会.李克强对全国医改工作电视电话会议作出重要批示强调[EB/ OL].（2017-03-29）[2017-03-29].http:// www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201703/f3d3 d8ae026c42f8a41394f17b03470e.shtml.

Thoughts on the influence of physician fee on physician compensation system reform in China

/ WANG Kexia, YANG Changqing// Chinese Hospitals. -2017,21(6):1-3

physician fee system, physician performance, physician compensation

The definition, design method, and significance of physician fee (PF) system are briefly introduced in this article. How to apply the PF system is discussed too. It is pointed that PF system can help motivating organizational performance, and physicians achieving better performance in professionalism, balancing medical service, teaching and research, teamwork, organizational loyalty, and balanced life as well.

2017-04-06](责任编辑 王远美)

①清华大学附属北京清华长庚医院，102218 北京市昌平区立汤路168号

②清华大学精准医学研究院，102218 北京市昌平区立汤路168号

杨长青：清华大学精准医学研究院院长助理

E-mail：yeochq@163.com