改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在临床中的应用及优点

曾振坤 伍海青 王慧萍 柯以铨 文平 杨志林

改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在临床中的应用及优点

曾振坤1伍海青1王慧萍2柯以铨3文平3杨志林3

目的探讨腰大池置管外引流术中应用改良皮下隧道式置管方法的优点及临床运用。方法选择自2015年3月到2016年12月东莞市石碣医院及南方医科大学附属珠江医院神经外科收治的无颅内感染且有留置腰大池外引流管适应征患者92例为研究对象，随机分成2组（各46例）进行回顾性临床分析，采用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法的病例为观察组，采用常规腰大池外引流置管的病例为对照组，观察并对比2组在颅内感染、穿刺点脑脊液漏、导管移位、非计划拔管、未按规定时间换药等方面的差异。结果观察组46例运用改良皮下隧道式置管方法置管的病例中，在穿刺点脑脊液漏、导管移位及未按规定时间换药等方面的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在颅内感染及非计划拔管的方面观察组发生率为2.2%（1/ 46），对照组发生率为8.7%（4/46），虽然差异无统计学意义（P＞0.05），但在数据方面看，仍有发生率减少的优势。结论运用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法与常规腰大池置管方法相比，在减少置管后所观察的5种并发症发生率方面优点突出，改良方法在临床工作中可行性大。

皮下隧道式； 腰大池外引流； 置管方法

腰大池外引流术是一种神经内外科临床实践中常见的治疗手段，主要适用于脑室系统及蛛网膜下腔积血的长期引流，外伤性脑脊液鼻（耳）漏的治疗，交通性脑积水分流术的术前评估，颅内感染治疗等方面[1-8]。尽管如此，腰大池置管持续外引流仍存在一定风险：如颅内感染、穿刺处脑脊液漏及导管移位等，鉴于此，如何降低相关风险成为了留置腰大池外引流管后医生关注的问题[9]。选择自2015年3月至2016年12月东莞市石碣医院及南方医科大学附属珠江医院神经外科收治的具有腰大池置管指征患者92例为研究对象，在腰大池置管操作中，利用腰大池外引流套件，对以其说明书为代表的腰大池外引流置管主流技术进行改良，增加穿刺置管后引流管走行皮下隧道，在减少置管后颅内感染、穿刺点脑脊液漏、引流管移位等并发症的发生率方面优点突出，比传统腰大池置管法更可靠，现总结如下。

资料与方法

一、研究对象

本组患者92例，采用临床对照研究方法，其中男性54例，女性38例，年龄在7～68岁之间。其中高血压脑出血破入脑室28例，已栓塞或夹闭的颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血23例，脑挫裂伤蛛网膜下腔出血伤18例，脑肿瘤术后脑室积血12例，脑积水术前评估6例，外伤性脑脊液鼻（耳）漏5例。采用随机分组，将92例患者分为观察组和对照组各46例，2组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料经对比，差异无统计学意义（P＜0.05）。所有病例均使用美国产Medtronic腰骶外引流套件。

二、方法

1.对照组：选择L3/4或L4/5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺孔巾，2%利多卡因局麻，腰椎穿刺明确脑脊液压力、通畅程度及置管可能性后，使用Medtronic腰骶外引流套件腰穿针再次穿刺，拔出针芯有脑脊液流出，调整穿刺针，针尾凹槽朝向患者头部，置入配套引流管，深度为至穿刺点皮肤刻度为15 cm标志点处，置管成功后将引流管沿着脊柱正中向头端固定于背部皮肤上，从一侧肩颈方向导出引流管，引流管用3M透明贴膜粘贴固定牢固，连接套件其余部分，术毕[4,10]。

2.观察组：同对照组法置管成功后，充分麻醉穿刺点沿中线向头端的皮肤约5 cm，在穿刺点近头端切开皮肤约0.5 cm，直达皮下，按压止血后，拔除穿刺针鞘，将针芯放回鞘后，通过穿刺针建立5 cm长的皮下隧道，穿刺针尖部从穿刺点切口处皮下穿出，拔除针芯，将腰大池引流管尾端通过针鞘穿出，皮下隧道出口处稍靠后缝扎留线，拔除针鞘后小心拉直引流管，直至切口处引流管完全位于皮下，收紧缝线打结并予以固定引流管。穿刺点前切口处予以缝针1针。引流管用3M透明贴膜粘贴固定牢固，连接套件其余部分，术毕。改进方法具体如图1。

三、评价标准

图1 改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法

1.颅内感染：根据国家卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中颅内细菌性脑膜炎、脑室炎的诊断标准制定本次研究的诊断标准为：（1）临床上有颅内感染的症状和体征，如发热、头痛、颈强直；（2）有肯定的颅内感染危险因素如脑脊液漏；（3）脑脊液检查炎性改变[白细胞计数（white blood cell，WBC）＞10×106/l，糖定量＜2.25 mmol/l，氯化物＜120 mmol/l，蛋白定量＞0.45 g/l]；（4）脑脊液细菌培养呈现阳性结果。具备第4条者即可诊断，脑脊液培养阴性者则需同时具备（1）（2）（3）条[5,11,12]。

2.腰大池外引流管位移：（1）常规置管法判断标准：以腰大池外引流管腰池端15 cm处标记点与穿刺点距离为参照，长度改变＞1 cm以上考虑为腰大池外引流管发生位移。（2）改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法判断标准：以腰大池外引流管腰池端20 cm处标记点与皮下隧道出口处距离为参照，长度改变＞1 cm以上考虑为腰大池外引流管发生位移。

3.脑脊液漏：观察穿刺处敷料，如有渗湿，则认为存在脑脊液漏。

四、统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，观察组及对照组置管后颅内感染、穿刺点脑脊液漏、导管移位、非计划拔管及未按规定时间换药等计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计意义。

结果

92例病例均从腰大池置管开始观察记录数据到拔除引流管。所有病例置管前均行了腰椎穿刺术送脑脊液行常规+生化检查，排除了颅内感染，置管后均未常规使用抗生素，2组各项观察结果记录如下表1。

表1 2组腰大池置管病例观察指标比较[例（%）]

经χ2检验，观察组运用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在腰大池引流期间优点突出，穿刺点脑脊液漏、导管移位及未按规定时间换药等方面的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而颅内感染及非计划拔管的发生率方面，差异无统计学意义（P＞0.05），但从数据上看，改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法仍有减少颅内感染及非计划拔管等并发症的优势。

讨论

相对于反复多次腰椎穿刺术，留置腰大池外引流管持续外引流具有操作便捷、创伤小、置管时间长、引流量大、脑脊液送检及时便捷等优势，在引流血性脑脊液、缓解患者脑积水等方面有广泛应用[1,8]。但由于穿刺针较粗，引流管直径相对较细，置管前期，由于棘间韧带收缩性差，引流管与软组织之间留有空隙，易引起脑脊液漏，而置管后期外引流管留置时间过长后窦道形成，也是穿刺点脑脊液漏发生的重要原因。脑脊液漏发生后，颅内感染率随之增加。此外，细菌沿导管侵入，腰大池端反复移位也是颅内感染发生的重要原因。目前笔者采取：（1）皮肤穿刺处予以缝合固定；（2）缩短换药周期（1～2 d），注意观察穿刺处敷料是否干洁来避免脑脊液漏及颅内感染发生；（3）留置引流管后常规预防性使用抗生素。但是以上措施均增加了医生工作量及增加了抗生素使用率。基于此，笔者考虑采取皮下隧道式，将引流管埋于皮下：（1）增加导管皮下潜行距离；（2）皮下隧道出口处予以缝扎固定引流管并避免窦道形成2个方法来减少脑脊液漏、颅内感染及引流管移位的发生。结果证明，皮下隧道式置管法对减少腰大池外引流置管以上相关并发症有明显效果。但是在本研究中，确实有1例患者采用了皮下隧道置管也出现了脑脊液漏，置管后期还出现了颅内感染。分析其原因，此例患者置管后出现烦躁不安，导致患者置管处敷料脱落，而值班医生未能及时发现及换药，致使隧道外管道直接与床单接触，失去了无菌贴膜的保护，加速了细菌沿外露导管浸入的速度，最终造成脑脊液渗，颅内感染。

也曾有文献提出使用不同的固定方法改进常规腰大池外引流置管，其方法为3M胶布固定，或使用套件内的固定翼缝针固定在皮肤上，报道统计确实对预防并发症有帮助，但也有报道效果并不明显，特别对烦躁患者[13,14]。考虑腰大池置管穿刺部位临近会阴部，周围溢出的大小便排泄物极易蔓延并渗透潮湿的敷料侵入颅内造成感染，因此选择皮下隧道向头端，并皮下包埋5 cm以上的方法可很好的固定了引流管，避免了长期卧床排泄物对穿刺点影响。高书媛和吴元蓉[15]曾报道过类似的皮下隧道式腰大池置管方法在带管时间上较常规腰大池置管法明显延长，笔者在回顾统计中也发现，最长带管时间可达21 d未出现颅内感染、穿刺点脑脊液漏及引流管移位等并发症。皮下隧道式置管方法与常规腰大池置管法比较，操作相对精细，在操作过程中，有2个要点需要特别注意：（1）引流管保护：在建立皮下隧道过程中，穿刺针接近腰椎穿刺点时，需特别注意用镊子保护，防止锐利的穿刺针尖戳破引流管。一旦引流管被戳破，脑脊液漏风险增加，此时需适当拔出适当长度引流管，并剪去破损管道；（2）皮下隧道建立后，在拔除针鞘前需在皮下隧道出口处稍靠尾端缝扎留线，缝扎深度应包含针鞘，并注意打结张力，一方面避免窦道形成，另一方面避免缝扎张力过高导致引流管受压，引流不畅。

综上所述，运用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法，在降低穿刺点脑脊液漏、颅内感染及引流管位移等并发症发生率方面，优点突出，减少了非计划拔管及医生的换药次数，同时避免了置管后使用抗生素预防感染，值得在临床上推广应用。

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Clinical application and advantages of modified subcutaneous tunnel external drainage of lumbar cistern

Zeng Zhenkun1,Wu Haiqing1,Wang Huiping2,Ke Yiquan3,Wen Ping3,Yang Zhilin3.

1Department of Neurosurgery,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,China;2SICU,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China;3Department of Neurosurgery,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510280,China

Zeng Zhenkun,Email:182886137@qq.com

Objective To explore the advantages and clinical application of modified subcutaneous tunnel placement method in external drainage of lumbar cistern.MethodsNinety-two patients with no intracranial infection and indications of indwelling drainage tube outside the lumbar cistern,admitted to Department of Neurosurgery of Shijie Hospital of Dongguan City and Zhujiang Hospital of Southern Medical University from March 2015 to December 2016,were randomly divided into 2 groups.The cases of modified subcutaneous tunnel external drainage were used as observation group,and the control group was treated with external drainage of lumbar cistern,Observe and compare the two groups in intracranial infection,cerebrospinal fluid leakage,catheter displacement,unplanned extubation,not in accordance with the provisions of the time and other aspects of change.ResultsThe observation group of 46 cases using the modified subcutaneous tunnel catheter catheterization method in the cases of cerebrospinal fluid leakage in the point of puncture,catheter displacement and not according to the provisions of the incidence of dressing and other aspects of the time were significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).In the intracranial infection and unplanned extubation in the observation group the incidence rate was 2.2%(1/ 46),the control group the incidence rate was 8.7%(4/46),although no statistically significant difference(P＞0.05),but in terms of data,there are still advantages in reducing the incidence of.ConclusionCompared with the conventional method of lumbar cistern catheterization,the modified subcutaneous tunnel external drainage method was superior to the conventional method in the managementof5 complications,so the improved method is feasible in clinicalwork.

Subcutaneous tunnel; External drainage of lumbar cistern; Catheterization method

2017-03-06）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.004

523290 东莞市石碣医院神经外科1；100029 北京，中日友好医院外科重症医学科2；510280 广州，南方医科大学珠江医院神经外科3

曾振坤，Email：182886137@qq.com

曾振坤,伍海青,王慧萍,等.改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在临床中的应用及优点[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：142-145.