胃窦溃疡并双幽门畸形1例

李文忠 周清文 张宏博

西安市长安医院消化内科1(710016) 第四军医大学西京消化病医院消化内科2

·病例分析与个案报道·

胃窦溃疡并双幽门畸形1例

李文忠1周清文1张宏博2*

西安市长安医院消化内科1(710016) 第四军医大学西京消化病医院消化内科2

胃溃疡； 双幽门； 诊断

病例：患者女，71岁，主诉“反复上腹部隐痛1年余，再发伴头晕、乏力1个月”于2016年10月24日收治入院。1年前患者因上腹部隐痛不适于外院行胃镜检查提示胃溃疡(未见报告)，给予口服奥美拉唑治疗后症状缓解，未复查胃镜，此后每感上腹部不适，自行服用奥美拉唑治疗。1个月前患者再次感上腹部隐痛不适，伴头晕、乏力，无反酸、烧心、恶心、呕吐，自行服用药物治疗但症状缓解不明显，遂入院。近1个月来患者饮食欠佳，排便偶有发黑，体重无明显减轻。既往患有类风湿性关节炎15年，间断口服布洛芬，每次1粒，近1年改为甲泼尼龙8 mg/d口服。入院查体：体温36.5 ℃，血压110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率86次/min。患者精神差，贫血貌。体表未触及肿大淋巴结，心肺未见异常，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。血常规示血红蛋白(Hb) 67 g/L，肝肾功能基本正常，癌胚抗原(CEA)2.56 ng/mL，粪便潜血试验阳性。腹部B超检查未见明显异常。初步诊断：消化性溃疡，胃癌不除外，失血性贫血。

给予质子泵抑制剂(PPI)抑酸、输血支持治疗，复查血常规Hb 85 g/L，患者精神明显好转。进一步行胃镜检查提示：胃窦小弯侧可见大小约1.3 cm×2.5 cm的深溃疡，底覆厚白苔，边界清，两侧唇样隆起，水肿，近幽门区见类三角形黏膜凹陷，中央可见一直径约0.6 cm的瘘口，周围黏膜水肿(图1)；十二指肠球部前壁见一瘘口，似与胃窦相通，球腔黏膜水肿(图2)，于溃疡边缘取活检3块，质软。内镜诊断：胃窦溃疡(A1期)，进展期胃癌不除外(结合病理检查)，胃-十二指肠瘘形成。腹部平片示无膈下游离气体，13C-呼气试验示幽门螺杆菌(Hp)阳性，活检示黏膜慢性炎。给予抑酸抗Hp治疗。为防止漏诊胃癌，治疗2周后复查胃镜见溃疡苔变薄，黏膜水肿减轻，可见再生上皮，胃窦瘘道与十二指肠球部相通，形成双幽门畸形(图3)，通过球部瘘口可见胃窦溃疡和镜身(图4)。经治疗后患者溃疡趋于愈合，腹痛缓解，饮食改善，排除胃癌，遂出院。嘱遵医嘱规范服药治疗，定期门诊复查胃镜。

讨论：双幽门畸形是一种罕见的消化道畸形，表现为胃窦处呈现双开口，两个开口均通向十二指肠球部，其发病率约为0.04%[1]。胃镜检查是诊断双幽门畸形的主要方法。但如发生黏膜肿胀、瘢痕形成或胃内容物覆盖，不易发现第2个幽门开口，而X线钡餐检查可观察通过第2个幽门的动态征象，因此钡剂造影亦是诊断双幽门畸形的一种较好的检查方法[2]。

双幽门畸形通常分为先天性和后天性两种。先天性畸形患者一般无临床症状，双幽门组织结构正常；后天性畸形患者通常伴有消化性溃疡病史，且双幽门多位于胃窦小弯侧[3]。由于胃或十二指肠良性溃疡的慢性炎症侵袭，引起胃壁与十二指肠壁黏连，继而穿孔破入，形成胃-十二指肠瘘，或幽门区溃疡反复修复-损伤-修复，导致局部结缔组织增生形成黏连带，将幽门分割而成[4]。胃癌或十二指肠癌浸润导致双幽门畸形发生的报道非常少见[5]。

作为一条病理性通道，胃内容物不断通过瘘口，一般很难愈合，但其对机体生理功能的影响不大，多无明显症状，绝大部分患者因长期溃疡症状掩盖了瘘的表现。经治疗溃疡愈合而瘘道未能闭合者，则形成后天获得性双幽门畸形。双幽门畸形如无梗阻或出血等症状，一般无需处理，出现幽门梗阻或出血经内科治疗无效时应采取手术治疗。患者合并顽固性溃疡尤其是出现高级别上皮内瘤变时，应尽早接受手术治疗。

本例患者因类风湿性关节炎长期口服非甾体消炎药和激素治疗，且合并Hp感染，均为消化性溃疡的好发因素。1年前患者行胃镜检查诊断为胃溃疡， 但未接受规范治疗， 导致溃疡进一步发展。当溃疡侵蚀周围或基底部血管，可引起不同程度的贫血。溃疡继续向深处侵蚀，可穿透胃壁和十二指肠壁，形成胃-十二指肠瘘， 表现为上腹部隐痛不适、头晕、乏力等症状。本例患者入院后行胃镜检查见胃窦溃疡、胃癌不除外、胃-十二指肠瘘形成，腹部立位平片未见膈下游离气体，排除溃疡腹腔穿孔。虽病理活检示黏膜慢性炎，但并不能排除溃疡癌变的可能。给予患者治疗2周后症状改善，复查胃镜示溃疡趋于愈合，双幽门形成，排除溃疡恶变。如溃疡的诱发因素不解除，随着病情发展会出现相关并发症，因此，因病情需要需长期口服非甾体消炎药或激素的患者，应口服PPI预防溃疡的发生，定期接受胃镜检查随访，预防溃疡及其相关并发症的发生。

图2 十二指肠球部瘘口

图3 双幽门畸形

图4 通过球部瘘口可见胃窦溃疡和镜身

1 Kane LA,Stanich PP,Oza VM.Double pylorus sign[J].Indian J Gastroenterol,2015,34 (1):92.

2 宋振河,高孝忠.胃双幽门畸形并球部溃疡1例[J].临床消化病杂志,2009,21 (6):379-380.

3 Fattahi MR,Homayoon K,Hamidpour L.Double pylorus in a cirrhotic patient:a case report and review of literature[J].Middle East J Dig Dis,2012,4 (2):130-132.

4 雷静静，杨浩羿，周力.后天性双幽门三例临床分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29 (11):642-643.

5 赵艳春.双幽门畸形合并十二指肠球部鳞癌一例[J].中华消化内镜杂志,2008,25 (11):600.

(2017-02-19 收稿；2017-03-06 修回)

Gastric Antral Ulcer with Double Pylorus Malformation:A Case Report

LIWenzhong1,ZHOUQingwen1,ZHANGHongbo2.

1DepartmentofGastroenterology,ChanganHospital,Xian(710016);2DepartmentofGastroenterology,XijingHospitalofDigestiveDiseases,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian

ZHANG Hongbo,Email:zhanghb59@163.com

Stomach Ulcer; Double Pylorus; Diagnosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.05.015

*本文通信作者，Email:zhanghb59@163.com