胃复春片或铋剂联合标准三联疗法根除幽门螺杆菌的临床研究

沈志高 陈 琦 龙小华 梁 晓 陆 红#

上海交通大学医学院附属仁济医院消化科 上海市消化疾病研究所1(200001) 上海市宝山区大场镇第三社区卫生服务中心2

胃复春片或铋剂联合标准三联疗法根除幽门螺杆菌的临床研究

沈志高1,2*陈 琦1龙小华1梁 晓1陆 红1#

上海交通大学医学院附属仁济医院消化科 上海市消化疾病研究所1(200001) 上海市宝山区大场镇第三社区卫生服务中心2

背景：中西医结合治疗可能成为提高幽门螺杆菌(Hp)根除率的新方法。目的：比较胃复春片和铋剂联合标准三联方案用于Hp一线根除治疗的疗效和安全性。方法：141例初治Hp感染患者随机分为3组，标准三联组接受奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素治疗，胃复春组和铋剂组分别在标准三联方案的基础上加用胃复春片和枸橼酸铋钾，疗程均为14 d。疗程结束后至少6周行13C-尿素呼气试验评估根除效果。分离培养Hp菌株进行药敏试验。结果：128例患者按方案完成治疗和疗效评估。胃复春组、铋剂组、标准三联组Hp根除率按ITT分析分别为83.7%、91.8%和79.1%，按PP分析分别为88.4%、97.8%和84.6%，胃复春组根除率低于铋剂组，高于标准三联组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。铋剂组PP根除率显著高于标准三联组(P<0.05)。Hp对克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的耐药率分别为33.3%、2.9%和70.5%。在克拉霉素耐药株中，铋剂组根除率显著高于胃复春组和标准三联组(100%对60.0%和66.7%,P均<0.05)。三组依从性均较好，不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。结论：胃复春片联合标准三联方案用于Hp一线根除治疗具有较好的疗效和安全性，但对克拉霉素耐药株根除率较低。在克拉霉素高耐药率且四环素难以获得的地区，铋剂联合标准三联方案是一项很好的选择。

幽门螺杆菌； 根除治疗； 胃复春片； 铋； 抗药性，细菌； 标准三联疗法

根除治疗是控制幽门螺杆菌(Hp)传染、预防或治疗Hp感染相关疾病最主要的方法，然而，近年来随着Hp对克拉霉素、甲硝唑等抗菌药物耐药的迅速增加，由质子泵抑制剂(PPI)、克拉霉素和阿莫西林/甲硝唑组成的标准三联方案根除率逐年下降，已低于或远低于80%，不再适合作为经验性治疗的一线方案[1-2]。目前用于提高Hp根除率的方法包括调整抗菌药物、增加剂量、延长疗程、加用局部作用药物等，研究证实在标准三联疗法的基础上加用铋剂能提高克拉霉素耐药菌株的根除率[3]，国内外Hp感染处理共识报告亦推荐铋剂用于Hp根除治疗[1-2]。但铋剂不宜长期服用且存在诸多禁忌证，在某些国家和地区甚至被禁止用于临床。

中国传统医学中有很多治疗胃病的良方，中西医结合治疗可能成为提高Hp根除率的新方法。我国Hp感染处理共识报告中也提到某些中成药有提高Hp根除率的作用，但有待进一步验证[2]。中成药胃复春片的主要成分为红参、香茶菜、枳壳(炒)，能改善胃黏膜微循环、抑制炎症和萎缩，并具有一定的Hp体外抑制作用[4]，临床实践中亦发现服用胃复春片可使尿素呼气试验(UBT)结果呈阴性。本研究为一随机平行对照临床试验，以14 d标准三联方案为对照，比较胃复春片或铋剂联合标准三联方案在初治Hp感染患者中的疗效和安全性。

对象与方法

一、试验设计

本试验为单中心、随机、开放、平行对照Ⅳ期临床试验，于2016年10月—12月在上海交通大学医学院附属仁济医院进行。试验方案符合药物临床试验质量管理规范(GCP)和赫尔辛基宣言的要求，在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-IIR-16008279)，并经医院伦理委员会审核批准。

二、研究对象

本试验受试者为接受胃镜检查并确诊Hp感染的患者。纳入标准：①因消化不良症状进行胃镜检查，确诊为消化不良或消化性溃疡(瘢痕期)；②快速尿素酶试验(RUT)、13C-UBT、细菌培养中任意两项阳性，确诊为Hp感染；③既往未接受过Hp根除治疗；④自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：①年龄<18岁；②曾接受过Hp根除治疗；③胃部手术史；④严重心、肺、肝、肾以及血液、神经、内分泌、精神系统疾病；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥对试验中所用药物过敏；⑦入组前8周内应用抗菌药物、铋剂或抑酸剂(PPI或H2受体拮抗剂)。

三、治疗方案

临床试验所用药物包括艾司奥美拉唑镁肠溶片(20 mg/片，阿斯利康制药有限公司)、阿莫西林胶囊(0.25 g/粒，瑞阳制药有限公司)、克拉霉素片(0.25 g/片，丽珠集团丽珠制药厂)、胃复春片(杭州胡庆余堂药业有限公司)、枸橼酸铋钾胶囊(0.3 g/粒，苏州东瑞制药有限公司)。

试验设胃复春组、铋剂组和标准三联组，采用随机化方法将入选受试者按1∶1∶1分入3组中。①标准三联组：奥美拉唑20 mg，2次/d+阿莫西林1 g，2次/d+克拉霉素500 mg，2次/d。②胃复春组：胃复春片4片，3次/d+标准三联疗法(同标准三联组)。③铋剂组：枸橼酸铋钾600 mg，2次/d+标准三联疗法(同标准三联组)。疗程均为14 d。试验期间(2016年11月)发现14 d标准三联疗法根除率明显低于80%，因此对试验方案进行了修改，之后入组的受试者按1∶1随机分入胃复春组和铋剂组。

四、Hp培养和药敏试验

受试者根除治疗前进行胃镜检查时于胃窦钳取1块黏膜组织，接种于含5%脱纤维羊血的选择性脑心浸液琼脂培养基(Thermo Fisher Scientific Inc.)，在37 ℃微需氧条件下(85% N2、10% CO2、5% O2)培养3～7 d，分离菌落传代培养2～3 d，采用革兰染色形态学观察以及尿素酶、触酶、氧化酶试验等生化反应鉴定Hp菌株。鉴定成功的菌株保存于-80 ℃含30%甘油的冻存液中。

采用琼脂二倍稀释法测定抗菌药物对Hp菌株的最低抑菌浓度(MIC)。以ATCC43504标准菌株作为质控菌株，将分离培养成功的Hp菌株混悬液(1×108CFU/mL)以细菌多点接种仪接种于含梯度浓度抗菌药物的培养基中，37 ℃微需氧条件培养3 d，观察培养结果，判断MIC值。耐药判定标准：克拉霉素MIC>2 μg/mL，阿莫西林MIC>0.5 μg/mL，甲硝唑MIC>8 μg/mL，四环素 MIC>0.5 μg/mL，左氧氟沙星MIC>2 μg/mL。

五、观察指标

主要观察指标为Hp根除率，次要观察指标为Hp耐药株和敏感株根除率、安全性和患者依从性。

受试者停药后1～3 d内接受第1次随访，收集治疗期间不良反应发生情况以评估安全性。安全性根据不良反应对日常生活的影响分3个等级：轻度，对日常生活无影响；中度，对日常生活有一定影响；重度：日常生活无法进行。服药量超过80%为依从性好。疗程结束后至少6周行13C-UBT，结果<4‰判定为成功根除Hp。停药期避免服用中药、抗菌药物和抑酸剂。

六、统计学分析

结 果

一、试验流程和基线资料

共141例初治Hp感染患者入选，其中胃复春组49例，铋剂组49例，标准三联组43例，128例患者按方案完成治疗和疗效评估。三组患者在性别、年龄、内镜诊断、抗菌药物耐药性、失访率、依从性方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、Hp根除率

按ITT分析，胃复春组Hp根除率为83.7%(41/49,95% CI:73.3%～94.0%)，铋剂组根除率为91.8%(45/49,95% CI:84.2%～99.5%)，标准 三联组根除率为79.1%(34/43,95% CI:66.9%～91.2%)，三组间差异无统计学意义(χ2=3.067,P=0.216)。胃复春组和铋剂组根除率虽高于 标准三联组，但差异均无统计学意义(χ2=0.322,P=0.570;χ2=3.077,P=0.079)。

表1 三组受试者基线资料比较

按PP分析，胃复春组根除率为88.4%(38/43,95% CI:78.8%～98.0%)，铋剂组根除率为 97.8%(45/46,95% CI:93.6%～100%)，标准三联组根除率为84.6%(33/39,95% CI:73.3%～95.9%)，三组间差异无统计学意义(χ2=4.722,P=0.094)。胃复春组和铋剂组根除率均高于标准三联组，但仅铋剂组与标准三联组间差异有统计学意义(χ2=0.248,P=0.618;χ2=4.874,P=0.027)。

三、Hp耐药性

105例(74.5%)受试者Hp分离培养成功。药敏试验结果显示，Hp对各抗菌药物的耐药率分别为：克拉霉素33.3%(35/105)，阿莫西林2.9%(3/105)，甲硝唑70.5%(74/105)，四环素1.0%(1/105)，左氧氟沙星32.4%(34/105)。

针对PP分析人群，克拉霉素耐药亚组分析显示，胃复春组克拉霉素耐药株根除率显著低于敏感株[60.0%(6/10)对95.0%(19/20),χ2=5.880,P=0.015]，铋剂组和标准三联组克拉霉素耐药株与敏感株间根除率差异无统计学意义[100%(13/13)对95.2%(20/21),χ2=0.638,P=0.425;66.7%(6/9)对83.3%(20/24),χ2=1.088,P=0.297]。在克拉霉素敏感株中，胃复春组、铋剂组、标准三联组间根除率差异无统计学意义(95.0%、95.2%和83.3%,χ2=2.512,P=0.285)；在克拉霉素耐药株中，铋剂组根除率显著高于胃复春组和标准三联组(100%对60.0%,χ2=6.295,P=0.012;100%对66.7%，χ2=5.018,P=0.025)，胃复春组与标准三联组间差异无统计学意义(60.0%对66.7%,χ2=0.090,P=0.764)。

四、不良反应和依从性

52例(36.9%)受试者根除治疗期间出现不良反应，其中胃复春组17例(34.7%)，铋剂组19例(38.8%)，标准三联组16例(37.2%)，三组间不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.178,P=0.915)。不良反应包括口苦、恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、头晕、皮疹，症状均较轻微，无严重不良反应发生，未予特殊处理，症状于服药期间或治疗结束后自行缓解或消失。三组依从性均较好，分别为胃复春组93.9%(46/49)，铋剂组100%(49/49)，标准三联组95.3%(41/43)，组间差异无统计学意义(χ2=2.906,P=0.234)。

讨 论

Hp对抗菌药物耐药是根除治疗失败最主要的原因，我国这一问题尤为突出。上海和北京地区Hp对克拉霉素的耐药率从2000年的8.6%和14.8%上升至2009年的20.7%和65.4%，甲硝唑耐药率则在40%～80%之间[5-6]。值得庆幸的是，Hp对阿莫西林耐药极为少见(0～2.7%)[5-8]。Hp对克拉霉素、甲硝唑的高耐药率导致标准三联疗法在我国的根除率已低于或远低于80%[2]。

铋剂是一种局部作用于胃黏膜的制剂，与抗菌药物联用能降低Hp对抗菌药物的耐药性，抑制Hp生长，从而提高标准三联疗法对Hp耐药菌株的根除率[9]。2015年上海地区一项铋剂联合三联方案(铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑，其中甲硝唑剂量为400 mg，4次/d)的研究[7]证实该方案在初治患者中可取得较好疗效，14 d疗程ITT根除率分别为88.8%和88.9%；含克拉霉素方案在克拉霉素耐药株中的根除率为76.9%，显著低于克拉霉素敏感株的98.6%(P=0.001)，含高剂量甲硝唑方案在甲硝唑耐药与敏感株中的根除率则无明显差异(93.3%对96.4%,P=0.802)。上海地区另一项研究[3]显示，铋剂联合PPI+阿莫西林+克拉霉素方案疗程14 d对克拉霉素耐药株的根除率为80.0%，较标准三联方案疗程7 d(37.5%)提高42.5%。上述研究结果表明铋剂联合含克拉霉素三联方案可部分克服克拉霉素耐药，联合高剂量甲硝唑方案可完全克服甲硝唑耐药，铋剂在克服抗菌药物耐药、提高Hp根除率方面具有重要作用。本研究结果亦显示铋剂联合含克拉霉素三联方案的ITT根除率为91.8%，达到Graham疗效报告卡的良好级别(B级：90%～94%)[10]。

然而，铋剂的临床应用有一定局限性，部分患者在治疗过程中可出现口腔异味、舌苔和粪便呈灰黑色、腹泻、便秘等不良反应，导致服药依从性降低，从而影响Hp根除率。20世纪70年代，欧洲曾发生因长期、大剂量使用铋剂而发生脑病并导致严重后果，因此铋剂在法国和日本被禁用。然而目前临床上使用的铋剂为不易溶解的无机盐，全身吸收很少(<1%)，且根除治疗方案中的铋剂剂量小、疗程短，血药浓度远低于中毒阈值50 μg/L，不具有神经毒性。一项meta分析显示含铋剂疗法除黑便外不引起严重不 良反应，患者耐受性良好[11]。本研究中亦有部分患者服用铋剂后出现黑便，停药后即自行消失。

近年研究证明中医中药在Hp根除治疗中具有一定地位和作用。基础研究证实数十种中药单体具有不同程度的体外抗Hp作用[12]。临床研究发现部分中药复方有一定的体内抗Hp作用，根除率为34%～90%不等[12]，在标准三联疗法的基础上加用某些中药复方可提高Hp根除率和(或)进一步改善相关临床症状，减少药物不良反应[13-14]。胃复春片由红参、香茶菜和枳壳(炒)三味中药组成，全方具有健脾益气、活血解毒之功效，临床上主要用于胃癌癌前病变、胃癌术后辅助治疗以及慢性非萎缩性胃炎属脾胃虚弱证患者。方中红参的主要成分人参多糖具有免疫调节和抗炎作用；枳壳具有抗炎、纠正病理状态下的胃肠运动功能以及一定的镇痛作用；香茶菜则能改善病变局部血液循环，促进黏膜修复再生。体外实验发现胃复春片具有一定的Hp抑制作用[4]，目前国内已开展了一些胃复春片用于Hp根除治疗的临床研究。湖北地区一项研究[15]表明标准三联方案(PPI+阿莫西林+克拉霉素)联合胃复春片的Hp根除率虽高于单纯标准三联方案(90%对83.3%)，但差异无统计学意义。浙江地区同类研究[16]则发现加用胃复春片能显著提高标准三联方案的Hp根除率(82.9%对 45.7%,P<0.01)。然而上述临床研究样本量小、结果不一，且只以低根除率的标准三联方案作为对照，不足以准确判断胃复春片在Hp根除治疗中的作用。

本研究以标准三联方案(PPI+阿莫西林+克拉霉素)和铋剂联合标准三联方案作为对照，评估胃复春片联合标准三联方案在初治Hp感染患者中的疗效和安全性，结果显示胃复春组ITT和PP根除率分别为83.7%和88.4%，分别高于标准三联组 的79.1% 和84.6%，但低于铋剂组的91.8%和97.8%。尽管差异均无统计学意义，但从趋势上看，胃复春片或铋剂联合标准三联方案的根除率均优于单纯标准三联方案。进一步分析3组方案对克拉霉素耐药株的疗效，同样发现铋剂联合标准三联方案疗效最佳(100%)，明显优于胃复春片联合标准三联方案(60.0%)和单纯标准三联方案(66.7%)。此外，3组方案的不良反应和依从性无明显差异。

综上所述，胃复春片联合标准三联方案用于Hp一线根除治疗具有较好的疗效和安全性，但与铋剂联合标准三联方案相比仍有一定差距，对克拉霉素耐药株的根除率较低。在铋剂难以获得的地区，该方案可能是提高Hp根除率的选择，但尚需大样本临床研究加以证实。对于中药抗Hp的疗效，亟待进行更深层次的基础和临床研究。目前在克拉霉素高耐药率地区如我国，铋剂+PPI+四环素+甲硝唑仍是共识推荐的一线治疗方案，但在四环素难以获得的地区或存在四环素禁忌证的患者，铋剂联合标准三联方案作为替代亦可取得较好疗效。

1 Malfertheiner P,Megraud F,O’Morain CA,et al;European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel.Management ofHelicobacterpyloriinfection - the Maastricht Ⅴ/Florence Consensus Report[J].Gut,2017,66 (1):6-30.

2 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组；刘文忠，谢勇，成虹，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学,2012,17 (10):618-625.

3 徐小青，孙钦娟，廖静贤，等.含铋剂和克拉霉素的四联根除方案在幽门螺杆菌一线治疗中的作用[J].胃肠病学,2012,17 (1):5-9.

4 陈岩，王杭勇，严杰.胃复春片对幽门螺杆菌抑制作用的实验研究[J].浙江临床医学,2008,10 (7):907-908.

5 Sun QJ,Liang X,Zheng Q,et al.Resistance ofHelicobacterpylorito antibiotics from 2000 to 2009 in Shanghai[J].World J Gastroenterol,2010,16 (40):5118-5121.

6 Gao W,Cheng H,Hu F,et al.The evolution ofHelicobacterpyloriantibiotics resistance over 10 years in Beijing,China[J].Helicobacter,2010,15 (5):460-466.

7 Zhang W,Chen Q,Liang X,et al.Bismuth,lansoprazole,amoxicillin and metronidazole or clarithromycin as first-lineHelicobacterpyloritherapy[J].Gut,2015,64 (11):1715-1720.

8 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组；成虹，胡伏莲，谢勇，等.中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响—全国多中心临床研究[J].胃肠病学,2007,12 (9):525-530.

9 Dore MP,Lu H,Graham DY.Role of bismuth in improvingHelicobacterpylorieradication with triple therapy[J].Gut,2016,65 (5):870-878.

10 Graham DY,Lu H,Yamaoka Y.A report card to gradeHelicobacterpyloritherapy[J].Helicobacter,2007,12 (4):275-278.

11 Ford AC,Malfertheiner P,Giguere M,et al.Adverse events with bismuth salts forHelicobacterpylorieradication:systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2008,14 (48):7361-7370.

12 张万岱，姚永莉.幽门螺杆菌感染的中西医结合治疗[M]//胡伏莲，周殿元.幽门螺杆菌感染的基础与临床.3版.北京:中国科学技术出版社,2009:656-662.

13 胡伏莲，成虹，张学智，等.多中心临床观察荆花胃康联合三联疗法治疗幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡和胃炎疗效及耐药分析[J].中华医学杂志,2012,92 (10):679-684.

14 “温胃舒或养胃舒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎和消化性溃疡”全国多中心临床研究科研协作组.温胃舒或养胃舒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎和消化性溃疡的全国多中心临床研究[J].中华医学杂志,2010,90 (2):75-78.

15 汪琪.胃复春联合西药治疗幽门螺杆菌阳性慢性胃炎脾虚兼热型的临床研究[D]:武汉:湖北中医药大学,2013.

16 周庆丰，储凌伟.胃复春联合三联疗法治疗Hp相关性糜烂性胃炎的临床分析[J].中国中西医结合消化杂志,2015,23 (4):283-285.

(2016-12-27收稿；2017-02-05修回)

Weifuchun Tablet or Bismuth Combined with Standard Triple Therapy forHelicobacterpyloriEradication:A Clinical Trial

SHENZhigao1,2,CHENQi1,LONGXiaohua1,LIANGXiao1,LUHong1.

1DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001);2theThirdCommunityHealthServiceCenterofDachangTown,BaoshanDistrict,Shanghai

LU Hong,Email:hlu@sjtu.edu.cn

Helicobacterpylori; Eradication Therapy; Weifuchun Tablet; Bismuth;Drug Resistance,Bacterial; Standard Triple Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.05.007

*Email:469781142@qq.com

#本文通信作者，Email:hlu@sjtu.edu.cn

Background:Integrative traditional Chinese and western medicine may be a new approach to improve the eradication rate ofHelicobacterpylori(Hp).Aims:To compare the efficacy and safety of Weifuchun tablet versus bismuth combined with standard triple regimen as the first-line therapy of Hp infection.Methods:A total of 141 patients with Hp infection and naïve to treatment were randomly assigned into 3 groups receiving a 14-day eradication therapy.In standard triple therapy group,esomeprazole,amoxicillin and clarithromycin were given twice a day;while in Weifuchun group and bismuth group,Weifuchun tablet and bismuth potassium citrate were added,respectively,to the standard triple therapy.Hp eradication was assessed by13C-urea breath test at least 6 weeks after the end of treatment.Hp isolates were tested for resistance to antibiotics.Results:One hundred and twenty-eight patients completed the study.Hp eradication rates in Weifuchun group,bismuth group and standard triple therapy group were 83.7%,91.8% and 79.1%,respectively by ITT analysis and 88.4%,97.8% and 84.6%,respectively by PP analysis.The eradication rate of Weifuchun group was lower than that of bismuth group and higher than that of standard triple therapy group,but the differences were not statistically significant (P>0.05).Only PP eradication rate of bismuth group was significantly higher than that of standard triple therapy group (P<0.05).The resistant rates of Hp to clarithromycin,amoxicillin and metronidazole were 33.3%,2.9% and 70.5%,respectively.For eradication of clarithromycin resistant strains,bismuth group was superior to Weifuchun group and standard triple therapy group (100%vs.60.0% and 66.7%,Pall <0.05).All three eradication regimens showed good compliance,and no significant difference in incidence of adverse events was found between the three regimens (P>0.05).Conclusions:Weifuchun tablet combined with standard triple regimen is safe and effective for use as first-line treatment for Hp infection,however,the eradication rate is relatively low in cases infected with clarithromycin resistant strains.Bismuth combined with standard triple regimen is a good alternative in areas with high clarithromycin resistance and regions where tetracycline is unavailable.