食管穿孔内镜处理研究进展

杨小云　丁进　钟芸诗

[摘要] 食管穿孔属于临床急症，可继发严重感染而危及生命。传统治疗方式主要通过外科开放性手术，但并发症发生率和病死率较高。随着内镜辅助器械和穿孔闭合技术的发展，内镜下闭合食管穿孔或缺损创伤小、恢复快，现已成为食管穿孔治疗的首选。而不同的闭合技术各有利弊，本文就食管穿孔的内镜诊治现状和研究进展作一综述。

[关键词] 食管穿孔；闭合技术；缝合；内镜处理

[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）13-0165-04

[Abstract] Esophageal perforation is a clinical emergency， which can be secondary to serious infection and threaten life. Traditional treatment is mainly through surgical open surgery， but the incidence of complications and mortality are higher. With the development of endoscopic aids and perforation closure techniques， endoscopic closure of esophageal perforation or defects has small trauma and fast recovery， and has now become the first choice for esophageal perforation therapy. Different closure techniques have their own advantages and disadvantages. In this paper， a review will be on the current situation and research progress of endoscopic diagnosis and treatment of esophageal perforation.

[Key words] Esophageal perforation； Closure technique； Suture； Endoscopic treatment

食管缺乏浆膜层保护，一旦穿孔即易引起纵隔炎、脓胸等。文献报道食管穿孔发生率虽低（3.1/百万/年），其病死率却高达27%[1，2]。因而在内镜检查和治疗过程中，食管穿孔仍是最可怕的不良事件。若发现穿孔，则需尽早处理。尽管外科手术以往是食管穿孔治疗的金标准，现如今内镜治疗的优势和地位已逐渐凸显，尤其是对于无纵隔积液、败血症等的患者。本文就食管穿孔的诊治现状和内镜治疗研究进展作一综述。

1 病因

食管穿孔可分为自发性与医源性两类。自发性穿孔常由食管异物（食团、尖锐物）、剧烈呕吐（如Boerhaave综合征）、肿瘤等引起，在食管穿孔患者中占15%[2]。自发性食管穿孔临床上容易误诊，可与自发性气胸、急性胰腺炎、心肌梗死等急症相混淆。文献中食管穿孔误诊为急性胰腺炎或心肌梗死的报道并不鲜见，吕忠船等[3]报道重症急性胰腺炎可合并食管自发性破裂。医源性穿孔起初主要发生于有一定挑战的内镜检查，特别是粗径、斜视的内镜如十二指肠镜、超声内镜，发生率约0.03%～2%[4，5]。随着内镜治疗如内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、各类狭窄扩张术不断增加，穿孔发生率已上升至5%[6]。内镜及辅助器械（球囊、扩张器等）的机械损伤、固有肌层切除、热损伤等均可引起穿孔[7]。而食管狭窄、重度炎症、肿瘤、解剖异常（Zenker憩室）则会增加穿孔的风险。

2 食管穿孔的识别与处理原则

食管穿孔的危害在于口咽部及消化道的微生物、消化液、分泌物渗入引起纵隔污染。穿孔时间越长，污染越严重。因而早期识别食管穿孔是极为重要的。在内镜治疗后需仔细观察有无穿孔征象，如：镜下看到毗邻的纵隔结构、EMR/ESD治疗后组织撕裂、“靶征”、充气状态难以维持、血流动力学异常等。胸部、颈部形成皮下气肿者可及捻发音。食管造影检查有助于发现小穿孔。若明确穿孔，下一步则需评估管壁缺损的大小、位置、边缘等，再决定选择何种内镜下闭合技术。

处理原则包含2个方面：一是尽早重建食管腔的完整性；二是处理管腔外污染物。另外，血流动力学监测、经鼻胃管引流、营养支持、系统性抗感染治療均是必要的。穿孔创面需立即封闭，防止纵隔污染。患者应在监护条件下观察，并使用覆盖口腔定植菌的广谱抗生素；行胸部CT检查以判断纵隔/腹腔内有无游离气体、液体。发生张力性气胸者需及时行胸腔闭式引流，同时需请心胸外科会诊。

3 食管穿孔的内镜处理

内镜下闭合穿孔起初是为了防止消化道的内容物渗出腔外而引起严重的纵隔感染或腹膜炎。两项随机对照的动物实验表明内镜下闭合消化道穿孔可以防止纵隔、腹腔感染[8，9]。另外，内镜闭合穿孔的治疗比外科手术修补更少发生术后粘连[8]。通过简便快捷的内镜处理也能避免传统开放性手术带来的创伤，使其最大限度地微创化。内镜下治疗穿孔时，首先，需将注气方式改为二氧化碳，以减轻术后纵隔气肿症，并建议在气管插管下进行操作；其次，选择合适的内镜闭合技术。目前文献报道的食管穿孔内镜处理技术或器械主要包括经内镜钳道金属夹、OTSC系统、食管支架、内镜下缝合装置、内镜辅助负压闭合、尼龙绳荷包缝合、纤维蛋白胶或组织胶等。

3.1经内镜钳道金属夹（through-the-scope clip，TTSC）

TTSC，也称标准夹，最初设计用于止血。随着其不断改进，现已成临床上闭合医源性穿孔或缺损最广泛的技术。其市售产品包括 Instinct Clip（Cook Medical）、Resolution Clip（Boston Scientific）、QuickPro Clip（Olympus）、可旋转重复开闭软组织钛夹（和谐夹，南京微创）等。TTSC张开幅度有一定限制（11～16 mm），操作时尽量抓取穿孔边缘足够组织以确保有效夹闭。首枚TTSC应夹在穿孔最远端，并尽可能将裂缝两侧黏膜对齐，防止黏膜部分重叠而影响视野。不同于外科手术的全层缝合，TTSC仅仅是把黏膜层与黏膜下层组织固定。但动物实验表明，这种封闭技术对于缺损的修复是足够有效的[10]。文献报道，对于1 cm以内穿孔，TTSC封闭的成功率达到98%～99%[11]。最近1项荟萃分析显示内镜下TTSC封闭穿孔成功率达90.2%，尤其是胃、结肠穿孔[12]。

3.2 OTSC系统（over-the-scope-clip）

OTSC系统是由德国Ovecso公司发明的一种新型缝合器械，起初是用于闭合经自然腔道内镜手术（NOTES）引起的消化道全层缺损。操作时将OTSC（规格：11、12、14 mm）安置在内镜前端透明帽上，再通过专用抓持钳及负压吸引将穿孔/缺损周围组织拉入帽内，利用配套旋转扳机系统经连线将类似熊爪的金属夹“释放”。OTSC脱离帽后迅速将缺损周围组织咬合在一起，起到止血和闭合穿孔作用。与TTSC相比，OTSC夹取组织更多、缝合组织层次更深，可封闭3 cm以内的穿孔/缺损，并可一步完成穿孔修补，节约操作时间[13]。在一项多中心研究中，188例食管缺损患者经OTSC治疗后平均随访146 d，食管瘘治疗成功率为42.9%，而食管穿孔治疗成功率达90%，OTSC对于食管穿孔的初始或补救治疗均是安全有效的[14]。德国的一项研究中，对50例上消化道出血、穿孔及瘘患者应用OTSC，穿孔及出血者均取得较好效果，其中穿孔治疗成功率达100%，而慢性瘘患者效果却不满意[15]。对于穿孔大、边缘有缺血坏死、内翻明显者，OTSC系统可能会放置困难，这些情况也可能需应用多个OTSC系统[16]。

3.3 食管支架

自体膨胀式金属支架（self-expandable metallic stents，SEMS）以往用于治疗恶性狭窄患者，目前其治疗食管穿孔的作用已获认可。SEMS包括全覆膜（FCSEMS）与部分覆膜（PCSEMS）两种。PCSEMS两端无膜覆盖，嵌入食管较深而不易取出，故多采用FCSEMS治疗食管穿孔。FCSEMS可将食管缺损部位完全覆盖，这样能让患者经口摄入营养并避免纵隔被污染。另外，支架也可促进上皮组织再生。Johnson E等[17]报道22例自发性与医源性食管穿孔患者经SEMS治疗的成功率为95%，但穿孔发生24 h后放置支架则会增加感染并发症。另一研究中，食管穿孔后延迟放置支架（放支架平均时间123 h），75%的患者发生了脓毒血症、多器官功能衰竭[18]。近期報道117例食管穿孔患者经SEMS治疗成功率为95%；通过比较发现，4周内取出支架在支架移位、支架破裂、吞咽困难、出血等事件的发生率均明显低于4周后取支架[19]。

综上，早期放置SEMS（穿孔24 h内）可减少并发症，理想取支架时间建议在3～4周，可通过牵引绳体外固定、金属夹固定支架、内镜下缝合固定等方式预防支架移位。取除支架后可通过食管造影判断缺损愈合情况，若仍有缺损，建议重新放置FCSEMS。

3.4 内镜下缝合装置

1986年Swain CP首次介绍了腔内缝合技术。随着技术发展，一种新的内镜下缝合装置已上市（Overstitch），但仅能在Olympus双通道治疗内镜下应用。Overstitch是一种弯针缝合装置，以带缝线的弯针穿刺组织，再以套筒在对侧捕获缝线和针尖，最后释放套筒和缝线完成缝合。其作用有如下两方面。

3.4.1 固定支架 通过该装置，可将支架边缘缝合于食管壁。近期一项SEMS放置后联合Overstitch缝合固定的多中心研究显示支架移位率仅6%[20]。

3.4.2 闭合穿孔 Overstitch装置可在内镜直视下完成消化道穿孔的连续间断缝合操作。与OTSC不同，该装置不受穿孔大小限制。Sharaiha RE等[20]报道13例食管穿孔（大小25～50 mm）患者通过Overstitch均一次性成功缝合穿孔。

3.5尼龙绳荷包缝合

2004年Matsuda T等[21]首先介绍使用尼龙绳圈的方法闭合内镜黏膜切除术后巨大创面。国内钟芸诗等[22]也报道了使用尼龙绳圈联合金属夹间断缝合术治疗14例ESD术后胃壁缺损患者，闭合成功率100%。进一步动物实验显示，尼龙绳圈荷包缝合直径20 mm胃壁穿孔面，术后2周穿孔愈合良好，并从组织学上证实了该方法的可靠性[23]。操作方法上既可在双通道治疗内镜下分别送入尼龙绳圈和金属夹闭合穿孔；也可将安装好的尼龙绳圈临时固定于胃镜头端外侧，活检通道用于送入钛夹，从而达到类似于双通道治疗内镜的效果[24]。缝合术后须放置胃管减压，防止创面张力过大及金属夹脱落。

3.6内镜辅助负压闭合（endoscopy vacuum-assisted closure，EVAC）

食管穿孔并发纵隔脓肿患者过去需通过CT引导下经皮穿刺引流或外科手术引流。EVAC是针对纵隔积液/积脓的一项新型内镜下引流技术，目前市售产品为EndospongeR系统（德国博朗公司）。内镜下先将该系统外套管置入食管脓腔，退出内镜并经外套管用推送器把海绵状物置入脓腔，内镜下确认位置后再接上负压泵（InfoV.A.C.R，美国）抽吸脓液。3～5 d需更换一次海绵。Moschler O等[25]报道EVAC联合肠内营养治疗食管穿孔继发纵隔脓肿患者，置换海绵平均5.2次，70%患者成功愈合，死亡率20%。Smallwood NR等[26]报道6例食管-胃穿孔合并脓肿患者经EVAC治疗后都成功愈合，平均更换海绵7.2次。

3.7其他

其他如纤维蛋白胶、氰基丙烯酸盐粘合剂（组织胶）。纤维蛋白胶可将凝血酶、纤维蛋白原凝结成块，也有促进组织愈合作用，可用于处理穿孔后食管瘘[27]。组织胶被广泛用于治疗胃曲张静脉，也能用作金属夹闭合食管穿孔的辅助治疗[28]。

4 小结与展望

随着内镜技术的进步，内镜治疗的适应证不断拓展，治疗后并发穿孔的事件也逐渐增加。而内镜闭合技术实现了内镜下高效、微创化闭合穿孔与管壁缺损。内镜医师应根据穿孔的具体特征以及临床表现等，选择合适的内镜处理方式。TTSC闭合10 mm内食管小穿孔的效果是足够的，尤其适于医源性的、边缘无缺血坏死的清洁穿孔。对于直径达20 mm的穿孔，OTSC、尼龙绳荷包缝合均有较高的闭合成功率。食管的大穿孔可选择放置全覆膜自体膨胀式金属支架（FCSEMS），同时可联合内镜下缝合器械或牵引绳固定等防止支架移位，并建议在3～4周内取出支架。内镜医师若熟悉Overstitch装置，可在内镜直视下完成食管穿孔的缝合操作。而对于并发纵隔脓肿患者，可选择内镜辅助负压闭合（EVAC）治疗。纤维蛋白胶/组织胶可用于治疗食管瘘或食管穿孔闭合不全时的辅助治疗。另外，需重视与外科医师的团结协作，制定对患者结局最好的治疗方案。

目前內镜下闭合穿孔的多种技术已在国际上获得公认，但证据支持主要来源于动物实验、临床回顾性研究，尚缺乏随机对照临床研究。因此，需要更广泛的多中心随机对照试验来评价内镜下闭合穿孔技术，以获得更多的循证医学证据。

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（收稿日期：2017-02-18）