白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术对糖尿病患者黄斑部视网膜影响的OCT观察

刘健 徐洁慧 楼继先 汪怿 曹永葆

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术对糖尿病患者黄斑部视网膜影响的OCT观察

刘健 徐洁慧 楼继先 汪怿 曹永葆

目的 观察糖尿患者白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术前后黄斑部形态的变化，探讨影响术后最佳矫正视力（BCVA）的相关因素。 方法 选择行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术患者58例（60眼），其中糖尿病组患者29例（31眼），非糖尿病组患者29例（29眼）。利用光学相干断层成像术（OCT）测量患者术前与术后不同时间点黄斑各亚区的视网膜厚度值，观察两组黄斑部视网膜厚度变化并探讨其影响因素；将患者术后1个月时logMAR BCVA与患者年龄、性别、糖尿病病程、黄斑部视网膜厚度及变化、高血压病史、HbA1C、高脂血症史及吸烟史作相关性分析，探讨影响患者术后logMAR BCVA的相关因素。 结果 糖尿病组与非糖尿病组均在术后1个月时黄斑中心区厚度（CST）的改变量达到最大，之后逐渐缩小。两组术前及术后1个月时CST均与患者的糖尿病病程呈正相关（术前：r＝0.53，P＜0.01；术后1个月：r=0.69，P＜0.05）。术后1个月时logMAR BCVA与糖尿病病程（r=0.47，P＜0.01）、HbA1C（r=0.38，P＜0.01）、术前CST（r=0.61，P＜0.01）及吸烟史（r=0.28，P＜0.05）相关。通过多元线性回归，确定术前CST为术后logMAR BCVA的独立危险因素（P＜0.05）。 结论 糖尿病患者白内障超声乳化术后1个月时CST改变量达到最大；术前CST与糖尿病病程相关，并影响术后BCVA。

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术 糖尿病 黄斑水肿 光学相干断层成像术

随着人们生活方式的改变、生活质量的提高以及平均寿命的延长，糖尿病发病率逐年攀升。有流行病学数据表明，中国成人糖尿病患病率为11.6%[1]。而在城市老年人群中，21%发现空腹血糖异常升高，糖尿病患病率甚至高达13.17%[2]。当这部分人群发生白内障后，绝大部分患者选择行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术进行治疗。糖尿病患者行白内障超声乳化手术时，因瞳孔散大不充分、晶状体较黏等使得手术难度较正常患者偏高。此外，术后的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）也与患者的眼底状况密切相关[3]。光学相干断层成像术（optical coherence tomography,OCT）是目前对于黄斑玻璃体界面疾病一种较好的直观、定性和定量的检查工具。本研究通过OCT观察糖尿病患者行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术前后黄斑部形态的变化，探讨影响术后BCVA的相关因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年6月至2016年6月在本院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的患者共58例（60眼），男35例（36眼），女23例（24眼）；年龄54～96（77.23±7.10）岁。伴有高血压18例，糖尿病29例，冠心病6例，高脂血症15例，有吸烟史15例。将患者分为糖尿病组与非糖尿病组各29例，糖尿病组男18例（18只眼），女11例（11只眼）；年龄63～88（76±6.6）岁；糖尿病病程2～20（12.8±6.7）年；术前logMAR视力0.74±0.24，术前存在黄斑囊样水肿者5例，术前存在黄斑前膜者1例，黄斑区存在硬性渗出或玻璃膜疣3例。糖尿病组患者术前血糖均控制在≤8.0mmol/L。非糖尿病组男17例（18只眼），女12例（13只眼）；年龄54～96（78±8.7）岁；术前logMAR视力0.73±0.25，术前存在黄斑前膜者2例。两组患者性别、年龄及术前logMAR视力比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术前黄斑部上方内圈厚度、颞侧内圈厚度、黄斑部平均厚度（cube average thickness，CAT）、黄斑部容积（cube volume，CV）及黄斑中心区厚度（central subfield thickness，CST）比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。排除标准：（1）屈光间质模糊，影响OCT检查者；（2）合并有老年性黄斑变性、玻璃体积血、青光眼、眼外伤、色素膜炎、高度屈光不正、视网膜新生血管、纤维增殖、视网膜脱离以及视神经疾病等；（3）术眼曾行视网膜激光光凝或内眼手术史者。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

表1 两组患者术前不同亚区视网膜的厚度比较（μm）

1.2 手术方法 所有患者的白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术均由具有娴熟手术经验的医师完成。术前半小时滴用复方托品酰胺眼液3次，行球后神经阻滞麻醉，作透明角膜切口，以粘弹剂维持前房，连续环形撕囊，水分离晶状体核与皮质，采用超声乳化法乳化晶状体核，吸出残留皮质，植入后房型人工晶状体，水密切口。所有患者术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴术眼，逐步减量停药。

1.3 OCT检查 所有患者的OCT检查均由操作娴熟的技师完成。采用光学相干断层扫描仪（CirrusTMHDOCT 4 000，德国Carl Zeiss公司），检查前患者充分散瞳，扫描模式选择Macular cube（以黄斑中心凹为中心，作6mm×6mm范围内的512×128线扫描），检查者通过监视屏观察，选取完整、稳定、扫描位置正、信号强度I＞6的图像储存。图像分析时核实ETDRS表格对准黄斑中心凹位置，利用自带分析程序，记录CAT、CV、CST及EDTRS表格3mm内环四个区域视网膜的平均厚度。

1.4 观察指标 记录患者年龄、性别、糖尿病病程、高血压病史、糖化血红蛋白（HbA1C）、高脂血症史及吸烟史，将患者性别（0=男，1=女）、高脂血症史（0=否，1=是）、吸烟史（0=否，1=是）及HbA1C水平（≤6.5%为0，＞6.5%为1）转换为二分类变量。所有患者术前均行全面眼科检查，包括矫正视力、裂隙灯眼前节检查及散瞳间接眼底镜检查、非接触眼压及OCT检查。随访记录术后1d、1周、1个月、3个月及6个月眼部OCT检查结果及术后1个月logMAR BCVA。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以 表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。术后CST及BCVA的影响因素分析采用Pearson相关和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 所有患者手术过程均顺利，术中无后囊破裂，全部一期植入后房型人工晶状体；术后复查未见明显角膜水肿、色素弥散及渗出，无明显前房出血，人工晶状体位正。

2.2 两组患者术后不同时点CST改变量比较 对两组术后1d、1周、1个月、3个月及6个月时CST改变量进行观察，可以发现两组均于术后1个月时CST的改变量达到最大，之后CST改变量趋于缩小，至术后6个月时，两组CST趋于稳定（图1）。两组患者术后不同时点CST 改变量的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同时点CST改变量比较（μm）

图1 两组患者术后不同时点CST改变量

2.3 手术前后CST及CST改变量的相关因素分析 在随访患者中，术前及术后1个月时CST均与患者的糖尿病病程呈正相关(术前：r＝0.53，P＜0.01；术后1个月：r=0.69，P＜0.05）。患者术后1个月时CST改变量与患者年龄、性别、糖尿病病程、HbA1C、吸烟史、高血压病史及高脂血症病史均无相关性（均P＞0.05），见表3。

表3 术后1个月CST改变量与各危险因素的相关性分析

2.4 术后1个月时logMAR BCVA及相关因素分析术后1个月时，两组logMAR BCVA均得到提高，糖尿病组术后logMAR BCVA视力为0.38±0.25，非糖尿病组术后logMAR BCVA为0.23±0.11，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后糖尿病组有15眼logMAR BCVA≤0.3，非糖尿病组有23眼logMAR BCVA≤0.3，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对术后log－MAR BCVA及相关因素进行Pearson相关分析，结果显示糖尿病病程（r=0.47，P＜0.01）、HbA1C（r=0.38，P＜0.01）、术前CST（r=0.61，P＜0.01）及吸烟史（r=0.28，P＜0.05）与患者术后logMAR BCVA相关，见表4。以术后logMAR BCVA为因变量，术前CST、糖尿病病程、HbA1C及吸烟史为自变量进行多元线性回归分析发现，术前CST是术后logMAR BCVA的独立危险因素（P＜0.01），见表5。

表4 影响logMAR BCVA的相关因素分析

表5 影响术后logMAR BCVA的相关因素的多元线性回归分析

3 讨论

白内障和糖尿病性视网膜病变是引起糖尿病患者视力下降的两种最常见原因。随着糖尿病患者病程的延长，糖尿病性视网膜病变逐渐增多，加之糖尿病本身可促使白内障的发生和发展，因而在这类人群中，白内障和糖尿病视网膜病变常常并存。白内障超声乳化联合人工晶状体植入术具有切口小、术后反应较轻、恢复快、术后视力恢复良好等特点，但术后短期仍在一定程度上影响血眼屏障。血-视网膜屏障可以防止血液循环中炎症细胞、炎症因子对神经视网膜的损伤，保证视网膜的正常功能，同时还对神经元活性起重要作用。该屏障一旦破坏可导致黄斑部解剖结构破坏，视网膜内环境稳定失衡，影响各种神经细胞的功能及其之间的正常联系，从而导致黄斑区视网膜厚度增加和视功能的下降。Sourdille等[4]研究发现超声乳化白内障吸除术可破坏血-视网膜屏障，术后术眼即使无房水闪光现象和前房渗漏发生，也可见黄斑中心凹视网膜厚度增加及黄斑水肿。糖尿病尤其伴有微循环障碍的患者，更易受到白内障手术的影响，导致黄斑中央凹增厚，严重者可引起黄斑水肿。有研究表明，黄斑水肿是超声乳化白内障吸除术后影响视力恢复的常见原因[5]。

本研究显示术前糖尿病组患者CST大于非糖尿病组，分析可能与糖尿病组术前即存在少数黄斑水肿者有关。笔者将两组患者在不同时间点的手术前后CST的改变量进行比较，发现糖尿病组CST改变量高于非糖尿病组，这说明白内障超声乳化吸除术对糖尿病患者的血-视网膜屏障影响相对较大，这可能与糖尿病患者自身已经存在的血-视网膜屏障损害有关。两组CST改变均于术后1个月达到高峰，而后两组CST改变逐渐降低，术后6个月时，两组CST趋于稳定。Kwon等[6]的研究也认为白内障术后糖尿病性黄斑水肿程度至术后1个月时达高峰期，然后逐渐缓解，与本研究结果基本相符。当研究术后logMAR BCVA的相关因素时，笔者通过多元线性回归分析，最终确定了术前CST为影响术后logMAR BCVA的独立危险因素。杨晓璐等[7]认为糖尿病病程是糖尿病性黄斑水肿患病率的独立因素，随着糖尿病病程和病变程度的增加，黄斑水肿患病率增加。CST的增加意味着水平细胞、无长突细胞、神经节细胞和Müller细胞的损伤逐步加剧，故导致视功能相应地下降。

白内障术后黄斑部视网膜的增厚可能与以下几个因素有关：（1）炎症。白内障超乳术可导致术后程度不等的前房炎症反应，导致虹膜血管渗透的增加和前列腺素的产生。前列腺素可以促使毛细血管扩张，血管的通透性增加，并使其视网膜色素上皮细胞水代谢功能减退，从而导致黄斑病变加剧和视网膜水肿[8-9]。而在糖尿病患者中，血糖增高可导致视网膜、虹膜、血管完整性破坏和微循环紊乱，这一作用更加明显。（2）白内障超声乳化术后房水中高水平的血管内皮生长因子(VEGF)会使血管通透性增加，导致血-视网膜屏障破坏，引起房水中蛋白浓度明显增高，从而加速非增殖性糖尿病视网膜病变的进展和糖尿病性黄斑水肿的发展[8]。石蕊等[10]发现糖尿病患者房水中VEGF含量较非糖尿病患者更高，这使得糖尿病患者术后的VEGF含量相对更高，血管的渗漏性更强，更易导致黄斑部厚度的增加。（3）术中、术后短期的眼压波动。（4）术中显微镜光损伤。糖尿病患者对手术损伤较非糖尿病患者更加敏感，术中和术后更容易出血，术后炎性反应重且持续时间较长，易并发感染，伤口愈合缓慢，影响患者术后的恢复和效果[11]。

本研究结果提示，未伴有增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术后，1个月时CST的增加量达到高峰，之后逐渐下降,至术后6个月基本达到术前水平。术前及术后1个月CST均与糖尿病病程相关。术后1个月时logMAR BCVA与术前CST密切相关。非增殖性糖尿病性视网膜病变合并白内障患者超乳术后视力提高良好，为观察眼底病变及激光治疗创造了条件。术后应密切观察患者眼部情况，如有黄斑水肿、重度非增殖性糖尿病视网膜病变或增殖性糖尿病视网膜病变表现，及时予以相应治疗。

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Macular changes after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients observed by optical coherence tomography

LIU Jian,XU Jiehui,LOU Jixian,et al.Department of Ophthalmology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Phacoemulsification and IOL implantation Diabetes mellitus Phacoemulsification maculer edema Optical coherence tomography

phacoemulsification and IOL implantation for cataract,including 29 diabetics (31 eyes)and 29 non-diabetics(29 eyes).Macular SD-OCT scans were performed on all patients before and 1 month after operation.The changes of macular and related influence factors,including age,sex,smoking history,hypertension,hyperlipidemia,HbA1Cand diabetes were analyzed. Results The most obvious changes of macular thickness in two groups were observed at 1 month after the surgery.The central subfield thickness(CST)was positively correlated with diabetic duration(before surgery:r＝0.53,P＜0.01,1 month after surgery: r=0.69,P=0.04).The logMAR best corrected visual acuity(BCVA)1 month after surgery was positively correlated with diabetic duration(r=0.47,P＜0.01),HbA1C(r=0.38,P＜0.01),CST before surgery(r=0.61,P＜0.01)and smoking history(r=0.28,P＜0.05). Multiple regression analysis showed that CST before surgery was independent risk factor of BCVA(P＜0.05). Conclusion CST of diabetes patients after phacoemulsification will reach a peak at 1 month after surgery.CST before surgery is correlated with the diabetic duration,which is the independent risk factors of BCVA after operation.

2016-11-22）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1946

310013 杭州，浙江医院眼科

刘健，E-mail：liujian7422937@sina.com

【 Abstract】 Objective To observe the macular morphology changes before and after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients by spectral-domain optical coherence tomography(SD-OCT). Methods Fifty eight patients(60 eyes)