输卵管积水和阻塞患者的试管婴儿结局及与血清抗苗勒氏管激素的关系

应映芬 黄朝霞 陈益鲁 王琳 吕杰强 赵军招

输卵管积水和阻塞患者的试管婴儿结局及与血清抗苗勒氏管激素的关系

应映芬 黄朝霞 陈益鲁 王琳 吕杰强 赵军招

目的 探讨输卵管积水与阻塞患者的试管婴儿结局及与血清抗苗勒氏管激素（AMH）的相关性。 方法 选取因输卵管性不孕行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕患者160例，分为积水组（输卵管阻塞合并积水54例）和阻塞组（单纯输卵管阻塞106例）。采用ELISA法测定血清AMH水平。观察并比较两组患者的AMH水平、给予促性腺激素（Gn）天数及剂量、获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、D3优胚率、囊胚形成率等指标，并分析AMH水平与Gn天数、Gn剂量、获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、D3优胚率、囊胚形成率以及临床妊娠率之间的关系。 结果 积水组Gn剂量明显高于阻塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）；积水组D3优胚率和临床妊娠率明显低于阻塞组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。积水组和阻塞组血清AMH表达水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。积水组和阻塞组AMH水平与年龄、Gn剂量均呈负相关（r=-0.083，P=0.028 vs r=-0.382，P=0.005；r=-0.444，P=0.020 vs r=-0.573，P=0.001），与获卵数呈正相关（r=0.385，P=0.047 vs r=0.295，P=0.032）；积水组和阻塞组AMH水平与D3优胚率、囊胚形成率以及临床妊娠率均无相关性（均P＞0.05）。 结论 输卵管积水患者在IVF-ET过程中需要消耗更多的Gn且临床妊娠率降低，因此在IVF-ET治疗前应积极处理输卵管积水，但输卵管积水不会明显影响卵巢功能以及血清AMH水平，AMH水平可以预测此类患者IVF-ET超促排卵中的Gn用量及获卵情况，但不能预测胚胎质量及试管婴儿结局。

输卵管性不孕 输卵管阻塞 输卵管积水 抗苗勒氏管激素 体外受精-胚胎移植

【 Abstract】 Objective To investigate the association between serum anti-Mullerian hormone(AMH)levels and in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)outcomes in infertile women with salpingemphraxis and hydrosalpinx. Methods One hundred and sixty salpingemphraxis infertile females undergoing IVF-ET were enrolled in the study,including 106 women with simple salpingemphraxis(salpingemphraxis group)and 54 women with salpingemphraxis and hydrosalpinx(hydrosalpinx group). Serum AMH levels were measured by ELISA method and compared between two groups,and between those with different IVF-ET outcomes. Results Gn dosage was significantly higher in hydrosalpinx group than that in salpingemphraxis group(P＜0.05).The D3 quality embryo rate and pregnancy rate in hydrosalpinx group wassignificantly lower than thosein salpingemphraxis group(P＜0.05).There was no significant difference in serum AMH levels between two groups(P＞0.05). Serum AMH level was negatively correlated with age and Gn dose in two groups(r=-0.083,P=0.028 and r=-0.382,P=0.005, r=-0.444,P=0.020 and r=-0.573,P=0.001),and positively correlated with the number of retrieved oocytes in two groups(r=0. 385,P=0.047 and r=0.295,P=0.032).There was no association of serum AMH levels with the D3 quality embryo rate,blastocyst rate and clinical pregnancy rate in two groups(all P＞0.05). Conclusion Hydrosalpinx patients need more Gn but with reduced clinical pregnancy rate in IVF-ET.Hydrosalpinx has no significant affect on ovarian function and serum AMH level.AMH level may predict Gn dosage and the number of retrieved oocytes in patients with hydrosalpinx during controlled ovarian stimulation,and can't refer to the quality of embryos and IVF-ET's clinical outcomes.

【 Key words】 Tubal infertility Salpingemphraxis Hydrosalpinx Anti-Mullerian hormone In vitro fertilization-embryo transfer

输卵管性不孕约占女性不孕的30%[1]。盆腔炎性疾病是导致输卵管性不孕的常见病因，如输卵管炎性粘连积水、扭曲等。性生活活跃、多次宫腔操作史等造成盆腔炎性疾病高发，从而导致输卵管性不孕患者日益增多[2]。输卵管积水占输卵管性不孕的25%～35%[3]。输卵管积水降低胚胎种植率的具体机制尚不完全明确[4]，Strandell等[5]认为可能与输卵管积水逆行到达宫腔，积水中的炎性因子产生胚胎毒性，并降低子宫内膜对胚胎的容受性有关。血清抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）是评价卵巢功能的新指标。AMH由卵巢的窦前卵泡与小窦卵泡的颗粒细胞分泌，而输卵管的解剖结构决定了其与卵巢的关系密不可分。如输卵管积水，积水产生的炎性因子是否会影响卵巢颗粒细胞对AMH的分泌效能？换言之，输卵管积水是否会影响AMH的水平呢？AMH能否预测输卵管积水患者的试管婴儿结局呢？目前国内外未见明确报道。本文着重探讨输卵管积水不孕患者行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer,IVF-ET）的试管婴儿结局及与AMH的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年4月至2016年3月在温州医科大学附属第二医院生殖中心检查为输卵管阻塞合并积水、行黄体期长方案促排卵并新鲜周期移植的女性不孕患者54例作为积水组；选择同期因单纯输卵管阻塞性不孕且无输卵管积水、行黄体期长方案促排卵并新鲜周期移植的女性患者106例作为阻塞组。两组患者年龄、BMI、不孕年限和基础卵泡刺激素（FSH）水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）积水组：经阴道超声检查、双侧输卵管造影检查提示单侧和（或）双侧输卵管积水拒绝输卵管手术的患者；（2）阻塞组：通过输卵管造影或腹腔镜检查提示有输卵管梗阻的单纯输卵管性不孕患者。排除标准：合并结核病，有家族性遗传病等，女性年龄≥38岁，获卵数≤5枚，基础FSH≥10mIU/ml，合并其他不孕因素（如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进或减退、子宫内膜炎等），男性精液异常。

1.2 AMH检测方法 IVF-ET垂体降调节前的月经第3天清晨抽取患者外周血3ml，离心5min后吸取上层血清装于0.5ml的EP管于-80℃冰箱保存备用。AMH测定采用ELISA法，仪器为美国伯乐公司的Bio-radi－Mark，试剂盒由美国Anshlabs公司提供，操作按试剂盒说明书要求进行。检测之前，将装有AMH的EP管取出，水浴箱解冻血清标本，在试验中，标准品、待测血清样本在包被有抗人AMH抗体的微孔板中孵育，孵育及洗板后，将生物素标记的抗AMH抗体加入所有微孔中，再次孵育及洗板，再加入链霉素-辣根过氧化物酶结合物，第3次孵育及洗板后，每孔加入TMB底物后再孵育，最后加入终止液，在波长450nm处测吸光度OD值。测得的吸光度与标本血清中的AMH含量成正比，标准品用于描绘标准曲线，待测样本的浓度可从此曲线中读出并作记录。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 超促排卵方法 所有患者均于前1月经周期第18～24天肌肉注射促性腺激素释放激素激动剂行黄体期长方案降调节，下次月经周期第2～5天时监测血清雌二醇、孕酮及促黄体生成素水平，行阴道超声下卵泡监测，当达到降调节标准后，给予促性腺激素（Gn）启动剂量，并根据卵泡生长情况及血清生殖激素水平调整Gn用量。当卵泡监测到2个优势卵泡的最大直径≥18mm时停用Gn，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）5 000～10 000IU。上述过程中记录使用Gn天数及剂量。注射hCG 34～36h后行经阴道超声引导下卵泡穿刺术，常规体外受精并培养，记录获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、D3优胚率、囊胚形成率和临床妊娠率。于取卵日后的第3～5天行D3早胚或D4、D5囊胚移植术，并给予常规黄体支持。胚胎移植后14d血hCG阳性确定为妊娠，胚胎移植后4～5周经阴道超声检查了解胚胎发育情况，确定是否临床妊娠。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以 表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。两组血清AMH水平与试管婴儿结局（包括D3优胚率、囊胚形成率和临床妊娠率等）的相关性分析采用Spearman相关。

2 结果

2.1 两组患者临床与实验室结果 积水组5例（9.3%）在移植日有明显积水反流宫腔而取消鲜胚移植；阻塞组16例（15.1%）因内膜薄或取卵过多等因素取消鲜胚移植。积水组Gn剂量明显高于阻塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）；积水组D3优胚率和临床妊娠率明显低于阻塞组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组Gn天数、获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、囊胚形成率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者超促排卵情况的比较

2.2 两组患者血清AMH水平及与试管婴儿结局相关性 积水组和阻塞组血清AMH水平分别为（5.18±5.6）和（5.89±4.4）ng/ml，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者血清AMH水平与年龄、Gn剂量呈负相关（均P＜0.05），与获卵数呈正相关（P＜0.05），而与Gn天数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、D3优胚率、囊胚形成率及临床妊娠率均无相关性（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者血清AMH水平与试管婴儿结局相关性分析

3 讨论

输卵管积水是慢性盆腔炎性后遗症的一种[6-7]，它可以导致输卵管扩张、管壁增厚、伞端粘连甚至闭锁。积水中的炎性因子渗出可改变正常的盆腔解剖结构和功能，积水可以反流入宫腔，对植入的胚胎形成炎性刺激，并通过积水中的炎性介质，如IL-4、淋巴细胞、NK细胞，刺激损伤子宫内膜，降低内膜容受性，干扰着床，增加流产率[8]。

本研究结果表明，积水组Gn天数、获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、囊胚形成率与阻塞组比较，差异均无统计学意义，而积水组Gn剂量明显增加，D3优胚率及临床妊娠率明显降低，这与美国生殖医学协会指出的合并输卵管积水的IVF-ET患者的临床妊娠率明显下降一致[9]。D3优胚率、囊胚形成率、临床妊娠率等是衡量试管婴儿结局的重要指标。阻塞组D3优胚率明显高于积水组，笔者推测输卵管积水的炎性因子早在超促排卵的卵泡生长发育过程中就已经开始对卵子质量产生影响。本研究中5例患者在移植日超声检查提示宫腔分离，最终取消移植，考虑与输卵管积水反流宫腔有关。目前输卵管积水影响IVF-ET的临床妊娠率的确切机制仍尚不明确，Spandorfer等[10]认为积水具有胚胎毒性，而Sharara等[11]认为是积水反流宫腔产生的机械冲刷作用导致胚胎植入困难。目前还没有明确的输卵管积水患者IVF-ET术前的处理标准，也没有一项针对输卵管积水的临床诊疗指南可供参考，但是已有文献报道行IVF-ET前对输卵管积水进行积极的干预能够改善IVF-ET的试管婴儿结局。Johnson等[12]研究认为行IVF-ET前切除严重积水的输卵管可以明显改善临床结局，而单纯行输卵管结扎术并没有确切疗效。

AMH是目前为止发现的唯一不受月经周期影响的被用于评价卵巢功能的血清学指标[13]。AMH由卵巢小窦卵泡分泌产生，输卵管积水产生的炎性因子是否影响到卵巢颗粒细胞对AMH分泌效能，目前国内外未见相关文献报道。更少有报道AMH能否预测输卵管积水患者的试管婴儿结局。从本研究两组间AMH水平比较差异无统计学意义来看，似乎输卵管积水这样一种卵巢外部炎性因子的刺激作用尚不足以影响到小窦卵泡上的颗粒细胞对AMH的分泌效能。拘于本研究时间和样本量有限，仍需要多中心前瞻性随机对照研究，如结合卵泡液中的AMH水平与输卵管积水中的炎性因子的相关作用关系，来进一步揭示颗粒细胞分泌的AMH与炎症因子的作用机制，从而更好地从分子水平预测、服务输卵管积水不孕患者IVF-ET的治疗过程。

本研究结果提示输卵管积水不会明显影响卵巢功能以及血清AMH水平的表达。但输卵管积水的炎性因子的刺激作用增加了IVF-ET周期的Gn剂量，增加了患者的经济负担，同时降低了子宫内膜容受性、优质胚胎率及临床妊娠率。因此，在IVF-ET治疗前，对输卵管积水应进行积极处理和干预，提高临床妊娠率。对卵巢储备功能已经开始下降的患者，建议先行试管婴儿取卵，冷冻胚胎保存，再行输卵管积水手术或药物治疗，最后行冷冻胚胎移植术。AMH水平可以预测输卵管积水患者IVF-ET超促排卵中的Gn用量及获卵情况，但不能预测胚胎质量及试管婴儿结局。AMH是否可以作为炎性指标预测IVF-ET的相关试管婴儿结局尚待进一步前瞻性随机对照研究AMH与炎性因子的相关作用机制，从而更好服务于输卵管积水的女性不孕患者。

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Association between serum anti-Mullerian hormone levels and IVF-ET outcomes in infertile women with salpingemphraxis

YING Yingfen,HUANG Zhaoxia,CHEN Yilu,et al.Reproductive Medicine Center,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

2016-09-28）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1532

温州市科技局科技计划项目（Y20150213）

325027 温州医科大学附属第二医院生殖中心（应映芬、黄朝霞、陈益鲁、吕杰强、赵军招）；浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科（王琳）

赵军招，E-mail：z.joyce08@163.com