乳腺X线摄影及MRI在乳腺不典型增生病变中的应用价值

周志琴，王 波，杨 伟

（贵州医科大学医学影像学系，贵州 贵阳 563000）

乳腺X线摄影及MRI在乳腺不典型增生病变中的应用价值

周志琴，王 波，杨 伟

（贵州医科大学医学影像学系，贵州 贵阳 563000）

目的：探讨乳腺X线摄影及MRI在乳腺不典型增生（AH）病变中的应用价值。方法：回顾性分析31例经手术或穿刺活检病理证实均为不同程度的乳腺AH。术前均行X线摄影、MRI平扫及DCE-MRI；对照病理结果比较2种影像检查方法图像特点及诊断价值。结果：31例共32个病灶，轻度AH 8个，中度17个，重度7个。乳腺X线摄影及MRI检出准确性均为50%。结论：乳腺AH在X线摄影及MRI上均有一定影像特点。

乳腺不典型增生；乳房X线摄影术；磁共振成像

乳腺不典型增生（atypical hyperplasis，AH）是病理学的名词，并非独立的疾病。乳腺增生症是女性最常见的乳房疾病，其发病率居乳腺疾病之首，与乳腺癌并无明显相关性。乳腺AH是乳腺增生症的主要类型之一［1］，但上皮的AH与乳腺癌的发生有明显相关性，发生浸润癌的风险是一般乳腺增生症人群的4～5倍［2］。但AH并非全部转化为癌，只是较多可能性发展成癌，有时也可长期停滞不变［3］。因此，加强对乳腺AH的基础性研究和诊断治疗水平，可有效降低乳腺癌的发生率，提高患者的生存率和生存年限。

为探讨乳腺AH病变的早期诊断方法，提高诊断率，笔者通过分析乳腺AH病灶的病理组织学及其在乳腺X线摄影与DCE MRI中相对应的图像特点，以提高对AH的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年9月至2016年3月我院收治的31例（共32个病灶）乳腺AH患者，均为女性，年龄27～68岁，平均44.5岁；30例为单发病灶，1例为双乳多发病灶；左乳22例，右乳10例。就诊原因：发现钙化13例，触及肿块7例，乳头溢液3例，双乳疼痛5例；体检发现结构紊乱4例。所有病灶均经手术或穿刺活检，术前均行X线摄影MRI平扫、DCE-MRI；病理证实均为不同程度AH。

1.2 仪器与方法 X线采用GE Senographe DS全视野数字系统乳腺机，常规摄取头尾位（CC）、内外侧斜位（MLO），并加照局部点压片及侧位（ML）。经计算机处理后的数字化图像在工作站的高分辨显示器（2.5 K×2.5 K）上阅片。MRI采用Siemens 1.5 T A- vanto MRI扫描仪，4通道乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双乳自然下垂，平扫采用快速自旋回波T1WI、T2WI脂肪抑制横轴位及矢状位；层厚1.7 mm，层距0.34 mm，矩阵448×336。DWI采用单次激发自旋平面回波序列，b值取800 s/mm2；动态增强扫描（dynam-ic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）采用高压注射器经手背静脉以团注方式注入对比剂Gd-DTPA，剂量0.15 mmol/kg体质量，流率3 mL/s，随后注射等量生理盐水，连续采集5个时相，第1时相扫描时间90 s，第2—5时相扫描时间为60 s。

1.3 图像分析 所有数据测量及图像处理在GE ADW 4.4工作站完成。MRI平扫观察病变区信号强度及形态；在DWI上排除肿块出血、坏死、液化、囊变区域，选择ROI测量ADC值，以1.150×10-3mm2/s作为良恶性病变界值；DCE-MRI分析病变的形态、边缘、内部强化特征及TIC类型（Ⅰ型：流入型；Ⅱ型：平台型；Ⅲ型：流出型）。在MIP图像上观察ROI血供情况。

1.4 诊断标准 参照美国放射学会推荐的影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data sys-tem，BI-RADS）标准［4］，4类及以上视为阳性，4类为准确诊断。

1.5 统计学分析 采用Microsoft Excel 2003进行数据录入及统计分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

乳腺上皮增生的分级参考《中华外科病理学》［2］，31例（共32个病灶）中，轻度AH 8个，中度17个（其中7个伴乳头状瘤），重度7个。

2.1 X线表现：簇状钙化11个（34.4%），类圆形肿块或结节8个（25.0%），中间性钙化4个（12.5%），不对称性致密4个（12.5%），放射状改变2个（6.2%），炎性表现1个（3.1%），阴性表现3个（9.4%）。

2.2 MRI表现：平扫阴性表现9个（28.1%），不规则形肿块或结节18个（56.2%），条状异常信号 2个（6.2%），结构紊乱、放射状改变及炎性改变各1个（各3.1%）。DWI为高信号21个（65.6%），等信号11个（34.4%）；9个ADC值>1.150×10-3mm2/s（28.1%），13个ADC值<1.150×10-3mm2/s（40.6%），余10个（31.2%）因病灶分散而不能准确测量。DCE-MRI示未见强化1个（3.1%），灶性强化1个（3.1%），肿块性强化21个（65.6%），非肿块样强化9个（28.1%）。TIC呈流出型10个（31.2%），平台型8个（25.0%），上升型12个（37.5%），血运增加8个（25.0%）。

2.3 X线诊断BI-RADS 4、5类19个，阳性率59.4%，其中BI-RADS 4类16个，准确率为50.0%，10个（31.2%）表现为簇状钙化（图1）；8个诊断为BI-RADS 3类，其中4个为中间性钙化，2个为不对称性致密，1个为边界清晰的肿块，1个为炎性改变；3个诊断BI-RADS 1类为阴性表现；2个BI-RADS为0类，其中1个为不对称性致密影，1个为乳头后方小结节影。

2.4 MRI诊断BI-RADS 4、5类24个，阳性率75.0%，其中BI-RADS 4类16个，准确率为50.0%，18个（56.2%）表现为肿块或结节；6个诊断为BI-RADS 3类，其中1个为炎性改变（图2）；1个诊断为BI-RADS 2类，有手术病史；1个诊断为BI-RADS 1类，在MRI平扫和增强扫描中均为阴性表现。

3 讨论

乳腺增生性病变属于导管上皮增生性病变的一种［5］，分为普通型导管增生、平坦型上皮 AH、导管AH、导管原位癌。从乳腺增生、AH发展到导管原位癌（癌前病变）一般需14～16年，再发展到癌则要6～10年［6］。乳腺AH的X线主要表现为局部结构紊乱的片状致密影、肿块或结节影、钙化、局部血管增多扭曲［7-8］。乳腺X线检查简单易行，空间分辨力高，整体观好，能较全面地反映整个乳房的大体解剖结构。本组簇状钙化或中间性钙化14个（43.8%），可见微钙化是乳腺有恶变倾向的特征之一，与文献［9］报道相符，其中2例MRI示阴性，X线对微钙化的显示有优势，其敏感性及准确率均较其他检查方法高。表现为肿块或结节共8个（25.0%），表现为局部紊乱或不对称性致密共4个（12.5%），可见乳腺X线检查应对这2种表现引起重视。发现病变的同时建议患者进一步行乳腺MRI检查，若MRI也是阳性表现，需活检。乳腺炎性病变一般主张药物治疗。本研究发现，乳腺炎治疗后随访复查很有必要，特别是处于乳腺癌发生高危年龄的妇女。

国内外乳腺MRI研究［10］主要针对乳腺增生，关于乳腺AH的MRI动态增强扫描报道较少。本组乳腺AH的MRI平扫表现主要为不规则形肿块或结节18个（56.2%），次要表现有结构扭曲或不对称性致密，但也可是阴性表现，本组阴性表现9个（28.1%）。

DWI是目前唯一能观察活体水分子微观运动的成像方法，可通过各组织中水分子运动及其变化，从分子水平上反映人体组织空间组成信息及其病理生理状态下的改变，因此能检测出与组织内水分子运动受限有关的早期病变，有助于良恶性病变的鉴别［11］。通常恶性病变在DWI上呈高信号，ADC值减低，良性病变ADC值较高。本组DWI高信号21个（65.6%），等信号11个（34.4%），ADC值>1.150×10-3mm2/s 9个（28.1%），ADC值<1.150×10-3mm2/s 13个（40.6%），因此目前认为仅依靠DWI对乳腺导管内AH病变的诊断较困难［12-14］。DWI成像时间短，其空间分辨力和图像质量比增强扫描低，因此仅能作为参考序列，也可能由于样本例数不够，存在抽样误差有关。

本研究中乳腺AH的MRI动态增强扫描主要表现为肿块性强化21个（65.6%），非肿块样强化9个（28.1%），灶性强化（导管样强化）1个（3.1%）；由此可见，MRI增强扫描的阳性率明显提高，因此乳腺检查时，动态增强扫描很有必要［15-17］。MRI动态增强扫描1个（3.1%）未见强化，在乳腺X线摄影上表现为中间性钙化，临床进行手术活检证实为中度AH。以往研究［18］显示，乳腺良性病变多表现为上升型或平台型曲线，乳腺恶性病变多表现为平台型或流出型曲线。TIC对乳腺AH诊断意义不大，仅作为参考参数。

本研究中乳腺X线摄影及MRI对乳腺AH检出的准确性均为50%，但MRI检查的阳性率（75.0%）明显高于乳腺X线摄影（50.0%）（χ2=4.27，P<0.05）。由此可见，MRI动态增强扫描对乳腺AH病变的诊断更有价值［19-20］。

综上所述，乳腺AH在X线、MRI上的共同表现为不规则形肿块，边界可清或不清，次要表现为不对称性致密或结构扭曲。乳腺X线可更好地显示钙化，簇状钙化或中间性钙化是乳腺AH的X线直接征象，是仅显示为钙化的乳腺AH病变不可替代的检查方法；对结构扭曲或不对称致密的显示也较为直观，但定性困难。MRI检查的多方位成像及动态增强扫描可提供更多信息，大大提高了乳腺AH诊断的敏感性及准确性。因此，乳腺X线摄影与MRI动态增强扫描联合应用可提高乳腺AH术前诊断的准确性。

图1 女，44岁，病理结果为中重度不典型增生 图1a乳腺X线摄影左乳局部点压见左乳多发簇状钙化 图1b MRI增强扫描呈明显肿块样强化 图1c ADC图像示病灶信号减低 图2 女，29岁，因右乳局限性增生就诊，病理结果为轻度不典型增生 图2a 右乳CC位X线摄影示右乳密度增高，结构紊乱，皮下脂肪层浑浊，皮肤广泛增厚，类似于炎性改变 图 2b，2c T1WI及T2WI见右乳呈长T1长T2改变，结构紊乱，皮下脂肪层浑浊，皮肤广泛增厚，类似于炎性改变 图2d MRI增强扫描矢状位见右乳腺体广泛强化，皮下脂肪层信号增高，皮肤广泛增厚

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2016-06-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.027

王波，E-mail：gymedical@163.com。