MRI对中药治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效评价

刘焕珍，关 涛，赵青修，郭浩山

（山东省聊城市中医医院①磁共振室，②脊柱骨科，③骨关节科，山东 聊城 252000）

短篇论著

MRI对中药治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效评价

刘焕珍1，关 涛2，赵青修1，郭浩山3

（山东省聊城市中医医院①磁共振室，②脊柱骨科，③骨关节科，山东 聊城 252000）

目的：探讨MRI对中药治疗早期股骨头缺血性坏死（ANFH）疗效的评价。方法：观察中药治疗前后60例（72髋）ANFH的MRI表现，比较不同病因患者的治疗效果。结果：60例（72个髋关节）早期ANFH经中药治疗后，MRI示58个髋关节积液消失，20个骨髓水肿消失，39个“双线征”消失；另有5个髋关节在MRI复查时未见明显变化。外伤所致早期ANFH的治疗结局优于非创伤性患者（P<0.05）。结论：MRI能客观、有效地评价中药治疗ANFH的效果，中药治疗因外伤所致早期ANFH效果优于非外伤因素。

股骨头坏死；磁共振成像；中药；治疗结果

股骨头缺血坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是一种常见的难治性慢性病，具有较高的致残率。因此，早发现、早诊断、早采取有效的治疗措施，可防止股骨头塌陷、坏死等。ANFH的影像学表现是临床选择不同治疗方法、判断预后、评价疗效的重要依据。对比我院自制中成药地杞壮骨胶囊治疗早期ANFH前后MRI检查结果，分析不同病因ANFH的治疗结局，并探讨MRI对中药治疗早期ANFH的评价作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月至2016年5月就诊的60例（72个髋关节）ANFH患者，其中男41例，女19例；年龄16～64岁，平均（41.10±11.45）岁。男性患者，双侧发病8例，单侧发病33例，共49个髋关节，女性患者双侧发病4例，单侧发病15例，共23个髋关节。服用激素者20例，长期大量饮酒7例，特发性8例，有明显外伤史37例。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①依据ANFH诊断标准［1］，为Ⅰ～Ⅱ期患者；②均服用我院自制剂地杞壮骨胶囊；③患者知情同意且按要求服药至少6个月。

1.2.2 排除标准 ①结核性、化脓性关节炎，髋关节发育不良；②强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、代谢性疾病（痛风、肾性骨营养不良），凝血病、放疗、高压损伤、怀孕、HIV感染性疾病；③治疗期间使用行他治疗者；④中间停药者。

1.3 仪器与方法 MRI检查采用Siemens 0.35 T半开放式永磁MRI扫描仪，体线圈患者取仰卧位，获取梯度回波矢冠轴状位定位像后进行定位，扫描范围包括股骨头。分别行T1WI、T2WI冠状位图像，T2WI压脂冠状位和轴位像。扫描参数：所有序列层厚5 mm，层距1 mm。T1WI TR 379 ms，TE 18 ms；T2WI TR 3 700 ms，TE 118 ms；T2WI冠状位压脂像：TR 3 410 ms，TE 19 ms；T2WI轴状位压脂像：TR 4 950 ms，TE 126 ms。

1.4 图像诊断标准 依据国际骨循环协会推荐分期，将ANFH分为5期：0期，病理检查为阳性，影像检查为阴性；Ⅰ期，MRI检查阳性，可见“双线征”，X线、CT检查阴性；Ⅱ期，X线、CT表现为股骨头形态正常，股骨头内有囊变、密度减低或硬化；Ⅲ期，股骨头塌陷，关节间隙正常；Ⅳ期，股骨头塌陷，关节间隙狭窄，关节面周围骨质增生继而形成髋关节骨性关节炎。本研究对象是早期ANFH患者，依据诊断标准即Ⅰ～Ⅱ期ANFH患者。

1.5 中药方剂 地杞壮骨胶囊包含：熟地黄、山药、党参、枸杞子、续断、杜仲、地龙、透骨草、川牛膝、木香、补骨脂、自然铜（煅）、骨碎补、苍术、知母、山楂（炒）、六神曲（炒）、麦芽（炒）、甘草19味中药。内容物为灰棕色颗粒，气微香。其作用为补益肝肾、强壮筋骨，主要适用于股骨头坏死。证见：髋部疼痛，跛行，或伴腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细或弦数。

1.6 疗效标准 疗效标准根据国内外文献［2-3］，以疼痛缓解、功能恢复和改善，MRI图像变化为依据：治愈，疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，MRI示“双线征”消失，髋关节腔积液消失，髋关节骨质骨髓水肿消失；显效，疼痛完全消失，活动后疼痛不明显，临检查功能基本正常，MRI示“双线征”，关节腔积液消失，患髋周围骨质骨髓水肿消失；好转，疼痛明显减轻，或仅在活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，MRI仅见关节腔积液减少，患髋周围骨质骨髓水肿范围明显缩小；无效，各项检查均无变化，或病情较前加重。

1.7 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，创伤性及非创伤性因素患者疗效比较采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例（72个髋关节）早期ANFH中，治疗前，53个髋关节股骨头内出现“双线征”；61个出现骨髓水肿，多在股骨头前上部，呈长T1长T2信号，压脂像呈高信号；67个关节出现关节腔积液。

中药治疗6个月后，MRI示股骨头骨髓水肿消失20个（图1）；“双线征”消失39个（图2），关节腔积液消失8个（图3）；临床表现为疼痛减轻，或仅在活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，达到好转。仅5个髋关节服用中药后，各项检查均无变化，临床治疗无效。其中创伤性与非创伤性患者治愈比例分别为64.86%（24/37）、42.86%（15/35），显效比例分别为24.32%（9/37）、31.43%（11/35），好转比例分别为8.11%（3/37）、14.29%（5/35）（表 1），本研究总有效率（治愈、显效及好转）93.06%（67/72），治愈率54.17%（39/ 72）。2组 Ridit值分别为 0.56±0.24、0.43±0.27（P=0.04）。创伤性早期ANFH的疗效优于非创伤性患者。

表1 创伤性及非创伤性早期ANFH的治疗效果 个

3 讨论

ANFH是各种原因引起的股骨头供血受损或中断，导致骨细胞缺血坏死、进而股骨头骨质结构改变和髋关节功能障碍的一种疾病。大致分为特发性、酒精性、激素性、股骨颈骨折性 4类［4］。保守治疗是ANFH塌陷前期治疗的主要方法［5］。通常认为早期ANFH的骨髓水肿可能是静脉回流障碍，股骨头骨内压增高或局部充血等所致［6］，其特征性、特异性征象是“双线征”，病理上坏死区周围肉芽组织增生，同时伴反应性成骨［7］，其积液量的多少常与病变程度相关。早中期ANFH患者，治疗方法较多，如潜芯钻孔减压术、血管内介入治疗、中西医结合灌注、内服外敷及各种方法的联合应用。中医中药治疗ANFH的临床效果显著，近年来出现了许多有效的中药制剂，有些可促进多种细胞因子的分泌，细胞生长因子在骨修复过程中起到序贯及调控作用，持续服用有望达到细胞因子的持续缓释作用，细胞生长因子在骨修复中的作用也是目前研究的关键［8-10］。中医认为骨坏死归属“骨痹、骨蚀、骨瘘”范畴［11］，《黄帝内经·素问·瘘论》：“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨瘘。”将骨瘘的病因归结于阴津枯竭、阳气过盛，从而伤于肾，肾不生精，则不能营养骨髓，进而发生骨痿无力［12］。《黄帝内经·素问·六节藏象论》：“肾者主蛰、封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴”。先天不足或后天失养，久病不愈伤及肝肾，均使肝肾不足，肾主骨生髓，肝主筋藏血，肾精不足，无以充髓，肝阴亏损，不足以养筋，骨枯而筋挛，发为本病。我院研制的地杞壮骨胶囊补益肝肾、活血壮骨，能缩短病程、缓解疼痛，改善髋关节功能，改善股骨头微循环，改变血液流变学，镇痛、抗感染、消肿，提高体能；降低骨内压，影响股骨头组织结构和骨密度，在ANFH治疗中有显著效果，是一种较有效的保守治疗方法。本研究应用地杞壮骨胶囊治疗早期ANFH，总有效率（治愈、显效及好转）93.06%（67/72），治愈率54.17%（39/72），尤其对创伤性早期ANFH患者的疗效优于非创伤性患者，差异有统计学意义（P=0.04）。

MRI作为一种生物磁自旋成像技术，能在骨髓细胞和骨髓脂肪细胞坏死即骨坏死阶段便对ANFH作出早期诊断，将发现时间大大提前。此外，MRI对早期出现的骨髓组织异常，包括水肿和髓腔内修复性纤维肉芽组织形成等显示较敏感，可早期诊断ANFH，并可准确分期、判断预后［13-14］。髋关节MRI检查可常规行T1WI、T2WI、压脂T2WI扫描，一般选择冠状位、横轴位必要时加上矢状位。MRI对ANFH的分期不确定，国内外文献［15-18］报道较多，但无统一标准。MRI能够提示病变的病理生理信息，并对其提供一种完善的基础分级系统［19］。MRI是诊断早期ANFH的最敏感、最特异且安全性高的手段，敏感度可达100%［20］，可帮助临床医师发现不易察觉的早期病变，能满足临床诊断需求，值得推广使用。

图1 女，54岁，左髋关节疼痛1个月，T2WI轴位压脂像 图1a 治疗前左股骨头骨髓水肿 图1b 治疗后复查，骨髓水肿完全消失 图2 男，30岁，双髋关节疼痛3个月，T2WI冠状位图像 图2a 治疗前右侧股骨头“双线征” 图2b 治疗后复查双线征消失，关节腔积液消失 图3男，62岁，双髋关节疼痛，左髋跛行6个月，T2WI冠状压脂像 图3a 治疗前左股骨头坏死，髋关节腔积液 图3b 治疗后复查髋关节腔积液明显减少

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2016-09-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.019

国家中医临床研究基地业务建设第二批科研专项（JD ZX2015282）。

关涛，E-mail：liuhuanzhenlc@sina.com。