SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者后内侧入路钢板内固定的疗效及预后分析

王宇强, 翟 磊, 赵永军, 李中海, 刘天盛

(武警后勤学院附属医院 骨科, 天津, 300162)



SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者后内侧入路钢板内固定的疗效及预后分析

王宇强, 翟 磊, 赵永军, 李中海, 刘天盛

(武警后勤学院附属医院 骨科, 天津, 300162)

胫骨平台骨折; SchatzkerⅣ型; 后内侧入路; 内固定

胫骨平台骨折(TPF)在骨科创伤中十分常见，如果固定不当会引发关节不稳或畸形、创伤性关节炎等[1]。TPF由于受到瞬间高强度的外力导致累及后内侧胫骨平台(TP), 骨折更为严重，形态更为复杂，临床中对复杂Schatzker Ⅳ型胫骨平台后内侧骨折采用经后内侧入路直接暴露骨折，手术视野显露好、创伤小，并能对骨折进行良好的复位及支撑固定[2-3]。本研究选取SchatzkerⅣ型TPF患者32例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月—2015年6月本科室收治SchatzkerⅣ型TPF患者32例，均行膝关节X线片及胫骨平台CT三维重建。纳入标准[4]: ① 术前证实为SchatzkerⅣ型TPF, 且都为闭合性骨折; ② 在本院行切开复位内固定术。排除标准: ① 开放性骨折; ② 陈旧骨折; ③ 合并其他血管损伤。以上患者在家属知情的情况下分为观察组16例(行后内侧入路钢板内固定疗法)和对照组16例(行前内侧传统解剖钢板置入固定锁定疗法)。

1.2 治疗方法

2组患者在明确病情后，给予相应的跟骨牵引，同时进行伤口消毒清理，并对患位实施止血消肿处理，待软组织允许后进行手术。观察组患者采用椎管内麻醉，取俯卧位，在胫骨平台后内侧柱切口，保证近端始于腘窝褶皱处，在平台后方行10 cm左右切口。沿半腱肌和腓肠肌内侧空隙切入，辅助Hoffman钩牵开半腱肌腱，同时牵开神经管束与内侧头，然后将骨膜与半膜肌切开，暴露胫骨平台内侧骨折。此时，根据骨块损伤情况及大小选择合适的T型或直行支持钢板置入骨块后方锁定固定。若为撕脱骨折，可使用克氏导针锁定，并进行空心螺钉固定。对照组患者行前内侧入路钢板内固定术治疗，采用椎管内麻醉，取仰卧位，在麻醉后，于胫骨前内侧处切10～15 cm的纵向口，接着分别切开皮下组织，分离到骨膜处，使骨折处显露，进行解剖复位后，放置合适的解剖钢板内固定并锁定。最后，所有患者在术后12 h内进行抗生素预防感染，并在24 h后进行适当的踝关节收缩运动。对附加石膏托外固定患者在3周后可以去除并进行适当锻炼。

1.3 疗效分析

记录2组患者术中手术时间、出血量、切口长度等，同时在术后3、6个月进行复查，依据X线片诊断其骨折愈合状况，记录随访期间的副反应，愈合时间及6个月后胫骨平台可以实施的后翻角(PA)与内翻角(TPA)情况。术后6个月依据美国特种外科医院(HSS)标准评定膝关节治愈疗效：优秀为≥85分，良好为70～84分，尚可为60～69分为可，差为≤59分。以优秀+良好计算优良率。

2 结 果

观察组手术时间、出血量、切口长度依次为(46.35±5.34) min、(176.41±5.72) mL、(9.35±3.34) cm, 均显著优于对照组的(65.74±6.65) min、(245.74±7.47) mL、(12.74±4.65) cm (P<0.05), 说明后内侧入路钢板内固定胫骨平台效果更加明显。观察组患者膝关节治愈为优秀10例，良好4例，尚可2例，差0例，优良率为87.50%; 对照组患者膝关节治愈为优秀4例，良好4例，尚可4例，差4例，优良率为50.00%。2组患者优良率比较有显著差异(P=0.0216)。术后6个月，观察组患者的胫骨平台TPA与PA分别为(86.35±3.34)和(9.71±2.72)度，对照组为(75.74±2.65)和(7.164±2.47)度, 2组差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月，观察组患者的HSS评分与膝关节活动度显著优于对照组(P<0.05)。见表1。观察组患者仅出现2例创伤性关节炎，不良反应发生率为12.50%; 对照组患者发生创伤性关节炎3例，关节面坍塌1例，内固定断裂1例，畸形愈合1例，不良反应发生率为37.50%。观察组不良反应发生率显著低于对照组(P=0.0325)。

表1 2组患者术后3、6个月的HSS评分与膝关节活动度情况对比

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

目前对胫骨平台发生骨折的临床上分型标准很多，基本采用X线片确认后分为Schatzker和AO两种分型，然后再依据骨折情况来指导治疗[4]。目前, Schatzker分型是比较广泛应用的骨折系统, Schatzker Ⅳ型表现为胫骨平台的内髁发生骨折。研究[5]发现，仅利用X线片观察到骨折分布范围及情况，不考虑其前后髁，不能对骨折处有效整复以及重建其稳定性。近年来，有报道[6]显示采用CT三维重建可以清晰分析TPF的情况，有很大的指导导向作用，使骨科医生对TPF的处理有了深入了解。Schatzker Ⅳ型TPF主要是发生在TP内侧矢状面，此型骨折的疗法含有较大争议，而传统的内侧钢板锁定疗法极易引发内固定断裂、关节面坍塌等并发症导致治疗成功率较低。但各大医疗对TPF深入了解发现, Schatzker Ⅳ型TPF会伴随着不同程度的TP后内侧骨折。如果这些患位不能较好复位或不牢固锁定，表现出差的稳定性，就容易发生内侧股骨髁倾向下方半脱位迹象，严重者直接导致膝关节功能丧失，故及时整复TP后方塌陷，同时多重稳定的支撑、固定，是保障其后侧恢复效果的核心[7]。

传统的前内侧入路对TP后方发生的骨折，一定程度上经侧方暴露后内侧骨折损伤处，但不能表现出明显的显露，这就造成较好纠正后方塌陷增加很大难度[8]。同时传统解剖钢板内固定前内侧疗法，螺钉通过前内锁定孔位受限，固定只能于内侧平台，导致内后侧患位不能稳定固定，出现内后侧TPF支撑力不充分，固定不稳定，容易剥离诱发副韧带损伤，影响切口快速愈合[9]。基于TP的内、外侧柱骨折多采用前内、前外侧入路，也有研究深入分析将后侧柱细分后内、外侧柱，并分别采用后内、外侧入路对TP后内、外侧骨折实施修复，可以使骨折位充分显露，有效复位骨折，也进一步整复塌陷。TPF患者通过后内侧入路钢板内固定疗法，可以安放方便，支撑稳定牢固，疗效较佳[10-11]。本研究显示，在术后采用后内侧入路钢板内固定疗法患者优秀例数为10例，优秀率为62.50%, 没有出现评分差的患者，总体优良率高达87.50%; 而传统疗法的优秀率仅为25.00%, 优良率为50.00%。

采用膝关节后内侧入路钢板固定TP后内侧骨折，也显示半腱肌与腓肠肌内侧头空间可移动性较大，能够充分使TP后内侧显露，操作视野大，创伤小[12-13]。本研究发现，采用后内侧入路钢板内固定TP患者手术时间、出血量、切口长度等指标优于传统疗法，说明后内侧入路钢板内固定胫骨平台效果更加明显。这是因为后内侧入路是在半腱肌与腓肠肌内侧头空隙实施操作，对腓肠肌内侧头附近的相关神经、血管组织损伤小，安全性高[14]。

采用后内侧入路钢板内固定疗法不必剥离大面积的内侧副韧带，没有过度牵拉，对血循环、软组织创伤较小，同时能够直视患位，操作视野良好，准确地整复骨折，强化骨折固定，术中相关神经、血管损伤低[15]。本研究发现，在术后6个月，采用后内侧入路钢板内固定疗法患者的胫骨平台TPA与PA分别为(86.35±3.34)和(9.71±2.72)度，明显优于传统疗法的的(75.74±2.65)度和(7.164±2.47)度。同时在术后3、6个月，患者的HSS评分与膝关节活动度明显优于传统疗法，说明后内侧入路钢板内固定胫骨平台疗效突出。这是由于此疗法降低手术操作难度，也对相关软组织降低损伤，极大利于患者术后快速恢复与进行一些早期功能恢复锻炼。

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2016-12-14

河北省高等学校科学技术研究项目(QN2016013)

R 683

A

1672-2353(2017)09-137-02

10.7619/jcmp.201709038