动脉先行路径胰十二指肠切除术联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤的疗效

刘 彻, 沈 力, 金 钢

(第二军医大学附属长海医院 胰腺肝胆外科, 上海, 200433)



动脉先行路径胰十二指肠切除术联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤的疗效

刘 彻, 沈 力, 金 钢

(第二军医大学附属长海医院 胰腺肝胆外科, 上海, 200433)

目的 探讨动脉先行路径胰十二指肠切除术联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤的效果。方法 回顾性分析37例胰头癌患者的临床资料，其中17例行动脉先行路径胰十二指肠切除术, 20例行标准路径术式。比较2组患者一般临床资料、手术情况、住院时间、术后并发症、切缘阳性率、术后生存时间等指标。结果 2组患者在住院时间、术后并发症等方面无显著差异。动脉先行组的手术时间、术中出血量等方面较标准手术组低(P<0.05), 同时R1切除率低(P=0.032), 术后生存时间(P=0.025)和无进展生存时间更长(P=0.025)。结论 动脉先行路径胰十二指肠切除处理联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤安全有效。

动脉先行路径; 胰腺癌; 胰十二指肠切除术

胰腺癌恶性程度极高，在恶性肿瘤相关性死亡中居第4位, 5年生存率仅5%[1]。血管侵犯曾被认为是手术禁忌，随着外科手术技术的发展，门静脉(PV)/肠系膜上静脉(SMV)受侵已不是胰头癌的手术禁忌，目前多个专家共识和指南均支持联合PV/SMV切除[2-3]。Pessaux等[4]在2006年首先提出动脉先行路径(AFA)胰十二指肠切除术的概念，提出在术中首先处理胰腺后方的肠系膜上动脉。本研究分析动脉先行路径胰十二指肠切除术联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤的临床效果及手术安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析长海医院胰腺外科2014年3月—2015年12月因胰腺癌行胰十二指肠切除术的患者共37例，其中17例行动脉先行路径胰十二指肠切除术，设为AFA PD组; 20例行标准胰十二指肠切除术，设为SPD组。本研究的所有患者均为联合PV/SMV切除重建的胰头癌。2组患者性别、年龄、基础疾病、术前的血常规、肝功能、凝血功能及肿瘤标记物等一般临床资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 AFA PD组：动脉先行路径目前可分为以下6个路径：后方路径、右后路径(钩突内侧路径)、左后方路径、上方路径、前方路径、结肠系膜下方路径。本研究主要应用经典的后方路径。具体手术操作：首先行扩大的Kocher切口，游离十二指肠、右侧结肠、结肠右曲以及右侧横结肠的系膜，完全游离胰腺头部，在下腔静脉左侧缘与左肾静脉的上缘的夹角中分离出SMA根部并悬吊。廓清此处的淋巴组织。从其下后方分离出SMA，若在游离过程中发现起源于SMA的异位肝右动脉，则对其进行保护与分离; 分离结扎胰十二指肠下动脉，使SMA 从根部至进入肠系膜的节段完全游离。之后进行常规的分离和切除步骤，清扫肝门部，完全骨骼化肝动脉。

1.2.2 SPD组：行Kocher切口后，暴露十二指肠的第三和第四部分。将胰头向上抬起。进入小网膜囊; 显露肠系膜上静脉正面。分离胃网膜右静脉和结肠中静脉。在胰腺颈部的后方分离门静脉和肠系膜上静脉的前面。分离肝总动脉，显露胃十二指肠动脉病结扎。切除胆囊后分离并结扎胆总管。将门静脉从胰腺后方完全游离后切断胰颈。

1.2.3 血管重建方法：对PV/SMV受侵犯不超过周径1/3者行楔形切除，对于PV/SMV受侵超过1/3周径，均常规切除受侵血管，端端吻合。首先静脉阻断钳阻断后切断PV/SMV, 移去标本，以 “5-0” PDS-Ⅱ缝线连续缝合，预留“扩张环”。若静脉受侵犯长度过长，无法直接行血管端端吻合，则采用人工血管。

1.3 评价指标

按照UICC分期标准对患者进行临床分期。比较2组患者术中及术后情况，包括手术时间、术中出血量、PV/SMV切除长度、人工血管使用率、肝门阻断时间、住院时间，术后切缘情况以及术后并发症。术后由手术医师对标本各切缘进行标记，共标记PV/SMV切缘、标本前缘、SMA表面切缘、胃切缘、十二指肠切缘、胆管断端切缘、胰腺断端切缘等7个切缘。并在各切缘取材进行评价切缘情况。同时记录肿瘤直径、分化程度、神经侵犯、淋巴结转移数量、淋巴结清扫数量等指标。

1.4 随访

采用门诊和电话定期进行随访，比较2组复发转移率，无进展生存(PFS)和总体生存(OS), 随访时间截至2016年12月。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行分析。计数资料采用构成比描述，进行χ2检验。计量资料使用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，对正态分布计量资料t检验，非正态分布的技术资料采用u检验。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存分析采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般临床资料情况

AFA PD组平均年龄62.56±11.18岁，男9例，女8例; SPD组平均年龄63.69±10.38岁，男11例，女9例。2组患者性别、年龄、术前基础疾病、术前的血常规、肝功能、凝血功能及肿瘤标记物等一般临床资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者术中及术后的相关指标比较

AFA PD组较SPD组的手术时间和术中出血量更少，肝门阻断时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)。人工血管使用的比例相对较低但并无显著差异(P=0.116)。2组在胰瘘、胆瘘、出血等其他术后并发症发生率以及肝功能、血常规、腹腔引流量、住院时间等方面均无显著差异(P>0.05)。2组患者术后30 d内均无死亡。见表2。

表2 2组患者术中及术后相关指标对比

与SPD组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者术后病理的情况

AFA PD组中R1切除率较SPD组低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组其他病理指标、肿瘤TNM分期、直径、分化程度、神经侵犯等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后病理情况

与SPD组比较, *P<0.05。

2.4 2组患者术后生存情况

2组随访时间均为15～27个月。其中AFA PD组中位生存时间25个月，中位无进展生存时间24个月，发生局部复发1例(5.9%), 发生肝脏或其他脏器远处转移3例(17.6%)。SPD组中位生存时间21个月，中位无进展生存时间19个月，发生局部复发3例(15.0%), 发生肝脏或其他脏器远处转移6例(30.0%)。AFA PD组的生存时间和无进展生存时间较SPD更长，差异有统计学意义(P<0.05)。AFA PD组在肿瘤局部复发和远处转移率较SPD组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

胰腺癌恶性程度高，预后差，根治性切除是提高患者远期生存率的主要手段。胰头癌由于其位置深，毗邻腹腔内重要血管神经，在患者确诊时，多已侵犯胰周血管[5]。随着外科技术的发展, PV/SMV侵犯已不是胰腺癌的手术禁忌，一些以往被认为无手术切除机会的病例，如合并血管的明显侵犯或区域淋巴结转移，在保证手术安全性的前提下可以考虑行手术切除。回顾性研究[6]表明，联合血管切除在保证R0切除的情况下并不会影响患者的预后。目前认为PV/SMV局限受累，但远近端正常，可切除重建者定义为“交界性可切除”[7]。但在需要联合PV/SMV切除的情况下，标准的胰十二指肠切除路径仍存在一些技术难题，容易发生血管撕裂损伤，或肝门长时间血流阻断致小肠淤血肿胀，影响后续消化道重建，严重影响手术安全性，增加手术并发症[8]。

动脉先行路径最早在2006年由Pessaux提出[4], 最初目的是克服一些传统技术在淋巴结清扫方面的困难。其要点在于以早期分离肠系膜上动脉及其周围组织。通过这一方式，一些传统手术方式中极为困难并带有相当风险性的操作如处理可能侵犯肠系膜上动脉、门静脉或者肠系膜上静脉的肿瘤，对肠系膜上动、静脉右侧淋巴结的清扫，处理异位肝动脉等，就可以更简单地进行。但由于其技术基础难度较高，部分学者对其手术安全性、其疗效及应用指征存在争议。本研究结果显示，与SPD组相比，AFA PD组在术后并发症、住院时间和肝功能等指标无显著差异，动脉先行组术后容易发生腹泻，可能与SMA周围神经丛清扫有关，但大部分患者症状可以被药物所缓解。目前一些非随机的回顾研究[9-10]也显示，动脉先行路径与常规路径比较，在术后并发症方面无显著差异。

通过动脉先行技术，对门静脉-肠系膜上静脉的切除可以在不接触肿瘤的情况下安全地进行。根据肿瘤位置，以及侵犯静脉的长度，可以先对PV/SMV的近段或者远端进行松解，使得整块切除更加容易。同时，一些报道也强调了肠系膜上动脉的分离对于门静脉-肠系膜上静脉切除的重要性。本研究中，动脉先行组的手术时间、肝门阻断时间较短，术中出血量较少，表明动脉先行技术使得联合静脉切除的操作更加快速安全。在动脉先行组中，会早期对肝门部进行骨骼化，同时向下全程游离肠系膜上静脉，这样可使在需要切除静脉的情况下，使上下两个方向的静脉都充分游离，提高切除静脉时的安全性。对于2组患者在术后生存时间的差异，作者认为得益于动脉先行路径对肠系膜上动脉周围的分离和清扫更加彻底，可以达到更高的R0切除率。

综上所述，动脉先行路径对于处理联合血管切除的复杂胰头部肿瘤是安全有效的，弥补了传统的胰十二指肠切除的不足，提高了手术安全性。但是动脉先行技术难度较高，需要较高的技术基础，应谨慎使用，严格掌握手术适应证[11-13]。

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Efficacy of artery first approach pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection in treatment of patients with complex pancreatic head cancer

LIU Che, SHEN Li, JIN Gang

(DepartmentofPancreaticHepatobiliarySurgery,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai, 200433)

Objective To investigate the clinical effect of artery first approach pancreaticoduodenectomy(AFA PD)combined with vascular resection on treatment of patients with complex pancreatic head cancer. Methods Clinical materials of 37 patients with pancreatic head cancer were analyzed retrospectively, in which 17 patients was treated with AFA PD and 20 patients was treated with standard PD. The general clinical data, operation time, hospital stay, postoperative complications, positive margins, and postoperative survival time were observed. Results There were no significant differences in the length of hospitalization and complications between two groups. Intra-operative blood loss and operation time was significantly lower in AFA PD group than SPD group(P<0.05). In the AFA PD group, rate of R1 resection, postoperative survival time and progression free survival time were better than SPD group (P=0.025). Conclusion Artery first approach pancreaticoduodenectomy combined with vascular resection is safe and effective in treatment of patients with pancreatic head cancer.

artery first approach; pancreatic ductal adenocarcinoma; pancreaticoduodenectomy

2016-12-11

上海市科委领先医学引导项目(14411193800)

沈 力

R 735.9

A

1672-2353(2017)09-086-04

10.7619/jcmp.201709022