全麻联合腹横肌平面阻滞对剖宫产产妇泌乳素及术后镇痛的影响

洪甲庚

【摘要】 目的：观察探讨超声引导下给予腹横肌平面阻滞对行剖宫产分娩的产妇泌乳素水平和术后镇痛效果的影响。方法：选取98例行剖宫产分娩的产妇，其中单纯给予术后静脉自控镇痛者共有46例，将其记为对照组；给予超声引导下TAPB联合术后静脉自控镇痛者共有52例，将其记为联合组。统计并对比两组术后不同时刻血清泌乳素水平、镇痛泵药物用量和按压次数，记录并对比两组术后不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、头晕、头痛等。结果：联合组术后12、24、48 h血清泌乳素水平均远高于对照组（P<0.05）；联合组镇痛泵药物用量和按压次数均显著少于对照组（P<0.05）；联合组不良反应发生率远低于对照组（P<0.05）。结论：超声引导下TAPB有助于提高剖宫产产妇泌乳素水平，在安全的条件下改善镇痛效应及降低不良反应。

【关键词】 腹横肌平面阻滞； 剖宫产； 泌乳素； 术后镇痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）14-0027-02

剖宫产手术产妇常选用椎管内麻醉，若有椎管内麻醉禁忌则选全麻；全麻术后产妇痛觉恢复较快，且疼痛感剧烈，若术后给予单纯静脉自控镇痛往往需要较大剂量的镇痛药物，并且会出现较多的不良反应[1]。研究发现，术后静脉自控镇痛可能会导致剖宫产产妇泌乳素水平异常，对其产后恢复和新生儿哺乳也产生明显的不良影响[2]。此外，联合应用TAPB能够有效减轻静脉自控镇痛对泌乳素的不良影响，并且还能避免大剂量静脉自控镇痛药物的应用产生的不良反应，在减轻疼痛程度方面作用效果也较为理想。为进一步探究超声引导下TAPB在行剖宫产手术分娩的产妇中术后镇痛中的效果及安全性，本研究特对医院妇产科98例行剖宫产分娩产妇的临床资料和记录开展回顾性分析，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院产科2015年5月-2016年10月收治的行剖宫产手术分娩的98例产妇，并根据术后镇痛方式分为两组，其中单纯给予术后静脉自控镇痛者共有46例，将其记为对照组；给予超声引导下TAPB联合术后静脉自控镇痛者共有52例，将其记为联合组。对照组年龄20～38岁，平均（29.7±5.3）岁，孕周36～41周，平均（39.2±0.9）周，ASA麻醉分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级20例，单胎42例，双胎或多胎4例，生育史：初产妇

29例，经产妇17例。联合组年龄20～38岁，平均（29.3±4.8）岁，孕周36～41周，平均（39.5±1.1）周，ASA麻醉分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级23例，单胎47例，双胎或多胎5例，生育史：初产妇33例，经产妇19例。联合组与对照组常规临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：符合剖宫产手术分娩指征[3]，自身有强烈的剖宫产手术分娩意愿，年龄20～38岁，对手术和麻醉风险、注意事项详细了解后签订同意書并积极配合检查和干预。

排除标准：存在严重的妊娠合并症，如重度肝内胆汁淤积症者，存在传染性疾病或严重全身性感染、发热，尚未得到理想控制着，存在严重脏器功能疾患者，存在沟通障碍或精神疾病类型者，拒绝签署剖宫产手术同意书或依从性较差者[4]。

1.2 方法

所有产妇术前均禁饮禁食8 h以上，入室后选择上肢前臂浅静脉开放静脉通路，给予心电监护仪以便对产妇心电图ECG、血氧饱和度SpO2、脉搏HR和血压NIBP进行常规动态监测。麻醉方式均为喉罩或者气管内插管全身麻醉。外科医生常规消毒铺巾后才实施麻醉诱导，均采用血浆靶控输注（广西威利方舟TCIⅢ双通道靶控输注泵）方式：丙泊酚血浆靶浓度（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20110276）2.5～3.0 μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度（宜昌人福药业，国药准字H20030197）4～6 ng/ml，

苯磺酸顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份，国药准字H20090202）0.2 mg/kg，待患者入睡后开始进行切皮，常规行剖宫产分娩手术；快速顺式诱导4 min后置入喉罩或气管导管。5～10 min后顺利将胎儿取出，胎儿娩出后给予缩宫素10 U静脉缓慢滴注，同时静脉给予咪唑安定（江苏恩华药业股份，国药准字H19990027）2 mg、芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076）0.1 mg，手术结束后，所有产妇都连接镇痛泵并给予PCIA。PCIA配方为芬太尼1.0 mg加生理盐水稀释至100 ml，药物浓度10 μg/ml，参数设置背景输注速度2 ml/h，单次按压剂量0.5 ml，锁定时间15 min。待产妇清醒且生命体征相关指标稳定后将其送至病房休养，若新生儿出现异常，应当将其送至新生儿科给予对症治疗和照护，若新生儿状况良好，则安排母婴同床，鼓励产妇与新生儿的早期接触和交流。

对照组单纯给予患者静脉自控镇痛（PCIA）。

联合组在对照组基础上给予超声引导下TAPB镇痛，在切口缝合后、产妇意识尚未恢复之前行超声引导下行双侧TAPB，具体操作方法为：患者取仰卧位，将超声探头置于腹壁髂嵴与肋缘之间，方向与腋前线相互垂直，所用入路方式为腋中线入路，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌准确识别后采用平面内进针，需要确保将进针点针尖的位置在腹内斜肌和腹横肌间隙，回抽无血无气后推2～4 ml生理盐水出现腹内斜肌和腹横肌筋膜分离开则表示进针效果满意，确定进针效果满意后注入30 ml浓度为0.33%的罗哌卡因（AstraZeneca公司，进口药品注册证号H20140763）。同样方法进行对侧TAPB操作。

1.3 观察指标

两组术后不同时刻血清泌乳素水平，分别于术后即刻及术后12、24、48 h对两组产妇血清泌乳素水平采用电化学发光法进行检测。对比两组镇痛泵药物用量和按压次数。统计并对比两组术后不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、头晕、头痛等。

1.4 统计学处理

所得数据采用统计学软件SPSS 19.0处理。不同时刻血清泌乳素水平采用重复测量方差分析，镇痛泵药物用量和按压次数采用t检验，不良反应发生情况采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时刻血清泌乳素水平比较

两组术后即刻检测血清泌乳素水平相当，差异无统计学意义（P>0.05），联合组术后12、24、48 h血清泌乳素水平均远高于对照组（P<0.05），同组别术后12、24、48 h血清泌乳素水平均高于术后即刻，时间越长血清泌乳素水平越高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 镇痛泵药物用量和按压次数

联合组镇痛泵药物用量和按压次数分别为（50.2±5.9）ml和（12±3）次，对照组分别为（98.7±7.0）ml和（25±5）次。组间数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不良反应发生情况

联合组有2例发生恶心呕吐，不良反应发生率为3.85%（2/52）；对照组有7例恶心呕吐、4例头晕头痛，不良反应发生率为23.91%（11/46），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高和巨大儿比例的增高，越来越多的产妇选择剖宫产手术分娩方式，且对于存在妊娠合并症可能会影响分娩结局者行剖宫产手术能够降低分娩风险，改善母儿结局[5]。但是术后疼痛和对泌乳素水平异常的影响是困扰剖宫产产妇和产科医务工作者的难题。剖宫产术后行单纯的静脉自控镇痛尽管在减轻疼痛感方面有一定的作用效果，但是镇痛效用并不理想，产妇往往需要反复按压镇痛泵，且在下床活动时需要较大剂量的镇痛药物方能起到一定镇痛效果。但是此种情况无疑会导致产妇产生紧张、焦虑、烦躁的情绪和严重不良反应，甚至出现产后抑郁，影响产后恢复。近年来研究发现，剖宫产分娩手术后产妇血清泌乳素水平增加对泌乳和母乳喂养具有促进作用，但是大剂量应用镇痛药物可能会影响泌乳素的分泌和释放，因此需要挖掘一种更为安全高效，且对泌乳素分泌影响较小的镇痛方式以满足产妇的需求[6]。

腹部皮肤、肌肉及壁腹膜的感觉神经主要有T7～L1神经前支支配。这些神经前支离开各自的椎间孔后，在肋弓处越过肋缘，然后穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面（腹横肌浅面），感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在此平面向前，进入腹直肌鞘，支配肌肉和皮肤，远至正中线。TAPB阻滞通过将局麻药注入到腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层以达到阻滞前腹壁神经的目的，能提供良好的腹壁切口镇痛[7]。

TAPB主要利用罗哌卡因在超声引导下注入达到理想的镇痛效果，与静脉自控镇痛联合应用能够同时减少镇痛泵用药剂量和按压次数，对产妇的不良影响也较小。罗哌卡因是一种常用的酰胺类局部麻醉药物，其对感觉神经阻滞较好，几乎无运动神经阻滞作用，且对神经系统和心血管系统的毒性小，并且与血浆蛋白结合率高，脂溶性较低，并且在超声引导下穿刺成功率较高，不良反应少，是应用于腹横肌平面阻滞的良好选择[8]。因此采用超声引导下TAPB注入罗哌卡因能够在显著减轻剖宫产产妇术后疼痛程度的同时检查镇痛泵按压次数和药物剂量，还能够提高安全性。此外，罗哌卡因的镇痛效应能够减轻甚至消除患者的紧张情绪，促进泌乳素的合成和分泌，改善产后泌乳状态。本研究中联合组术后不同时刻血清泌乳素水平、镇痛泵药物用量和按压次数、不良反应情况均明显优于对照组，说明联合镇痛方案效果和安全性均较为理想。

综上所述，应对全身麻醉剖宫产分娩产妇术后给予超声引导下TAPB联合静脉自控镇痛干预，以减轻疼痛的同时促进泌乳，还可减少镇痛药物用量及不良反应。但是单次剂量注射罗哌卡因于神经上作用时间有限，且术后疼痛持续时间较长，目前难有单一局麻药能长时间持续阻滞痛觉神经传导作用，因此，还应努力寻求一种更为长效且安全的药物运用于腹横肌平面阻滞，为产妇在围术期提供舒适化医疗。

参考文献

[1]李跃红，赵宏侠，姚益冰，等.剖宫产术后镇痛对产妇血清泌乳素及产后泌乳影響[J].齐齐哈尔医学院学报2013，34（9）：1332-1333.

[2]郑珈琳，罗世忠，郭昌立，等.超声引导腹横肌平面阻滞在剖宫产全麻术后镇痛中的运用[J].四川医学，2014，35（3）：379-381.

[3]唐萍.连续硬膜外自控镇痛对剖宫产术后产妇恢复及血清泌乳素的影响[J].中国医师进修杂志，2011，34（33）：31-33.

[4]朱华东，郑玲珠，刘子贵.剖宫产术后不同镇痛方法对产妇泌乳的影响[J].中国现代医生，2010，48（36）：187-188.

[5]汪辉德，李竹冰，尤俊谦，等.全麻与腰麻剖宫产术后患者静脉自控镇痛疗效比较[J].实用医院临床杂志，2013，10（4）：142-144.

[6]郑丽军，杨振华.剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳功能的影响[J].中国初级卫生保健，2010，24（2）：102.

[7]何玉敏，蚁静君，郭实贤.剖宫产产妇实施护理干预对康复效果的影响与分析[J].河北医学，2008，14（6）：673-674.

[8]修玉芳，黄东林，宫美晶，等.剖宫产术后不同镇痛方法对产妇血清泌乳素的影响[J].中国妇幼保健，2012，27（36）：6018-6019.

（收稿日期：2017-01-12）