基于COSO-ERM 的老年病医院病人安全风险管理模型研究

余丽娜,李小粉，龚玉枝，黄红艳，张 燕，陈力萌，钱新毅



基于COSO-ERM 的老年病医院病人安全风险管理模型研究

余丽娜,李小粉，龚玉枝，黄红艳，张 燕，陈力萌，钱新毅

[目的]构建基于《企业风险管理——整合框架》(COSO-ERM)的老年病医院病人安全风险管理模型,探索老年病医院全面安全风险管理体系。[方法]应用COSO-ERM三维立体框架的四大目标、八大要素、四大层面构建关于老年病医院病人安全风险管理模型条目池,采用集体讨论法和专家访谈法形成专家咨询问卷,采用德尔菲专家咨询法,对20名专家进行两轮专家咨询,以确定老年病医院安全风险管理模型。[结果]两轮专家咨询问卷回收率分别为90.91%、100.00%,专家权威系数(Cr)为0.81，两轮函询过后指标的变异系数为0.06～0.20,均小于0.25,表示专家的意见较为集中,拟定出安全风险管理模型共3个维度30个条目。[结论]基于COSO-ERM采用德尔菲专家咨询法构建的老年病医院病人安全风险管理模型,研究方法科学可靠,为老年病医院全面安全风险管理提供依据。

COSO-ERM;安全风险;管理模型;老年病医院;德尔菲专家咨询法

全国老龄委办公室《中国老年事业发展报告(2013)》公布数据显示,2013 年老年人口数量突破2亿大关。在 2025年之前,老年人口将每年增长100万人。老年人口内部变动将进一步加剧人口老龄化的严峻性,慢性病、高龄、失能(生活不能自理)和空巢老年人继续增加[1]。随之而来的老年住院病人人数占总住院病人人数的比例呈逐年上升趋势[2]。老年人的机体构成、功能、代谢的改变,器官功能低下,导致安全风险增加。跌倒/坠床、压疮、走失、误吸或窒息、导管滑脱、用药错误、液体渗漏、烫伤、营养不足、焦虑、抑郁等风险事件在老年住院病人中发生的风险极高。文献报道,1/3的65岁以上的老年人每年跌倒1次,并且跌倒的发生率随年龄增长而增加[3]。老年病人营养不足的发生率 19.1%。总营养风险发生率 46.6%[4]。一旦发生风险事件,不仅增加病人痛苦,还延长住院时间,增加病人经济负担,所以老年病人安全管理非常重要。《企业风险管理——整合框架》(COSO-ERM)是公认的风险管理框架,未见报道 COSO-ERM 在老年病医院全面安全风险管理方面的研究。本研究采用德尔菲法,应用COSO-ERM构建老年住院病人安全风险管理模型,探索老年病医院全面风险管理体系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 专家的选择是德尔菲法成败的关键[5],为保证专家意见的可靠性和权威性,选择专家时严格遵循动态性、权威性和代表性的原则。入选标准：①临床医疗副高以上职称;②临床护理副高以上职称或者中级职称在老年护理领域工作10年以上的护士长;③行政管理需在本管理岗位工作5年以上。④能持续参加本课题的两轮函询,对本研究具有很高的积极性。专家的数量视研究项目的规模来定,一般15名～30人为宜[6]。参与本研究函询专家20人,年龄(46.65±4.44)岁;工作年限(24.55±5.69)年;职称中级9人,副高级9人,正高级2人;学历专科3人,本科11人,硕士4人,博士2人;工作领域：临床护理4人,临床医疗8人,医疗、护理管理6人,行政管理2人;其中9人为硕士研究生导师。

1.2 方法

1.2.1 编制专家函询问卷 查阅文献资料,成立研究小组。以COSO-ERM 三维立体框架[7]为指导构建关于老年病医院病人安全风险管理模型的四大目标、八大要素、四大层面。形成老年病医院病人安全风险管理模型的备选条目池。采用集体讨论法和专家访谈法对备选条目进行初选,形成初选函询问卷的指标体系和评价标准。将初选的评价指标设计成调查表,选择8位专家进行预调查,根据专家的意见重新整理问卷,规范指标条目用词,删除不合理的内容,对意思相近的条目进行归纳和合并,形成老年病医院病人安全风险管理模型专家函询问卷的第1轮问卷。问卷分为4部分：①专家基本情况调查表；②填表说明；③老年病医院病人风险模型构建指标函询问卷；④专家熟悉程度和判断依据调查表。其中,老年病医院病人风险管理模型构建指标重要性判断按照Likert 5级评分法,即5分为很重要、4分为重要、3分为一般、2分为不重要、1分为很不重要,请专家判断指标的重要性,并对不恰当指标进行相应修改建议。第2轮函询问卷根据第1轮函询统计分析的结果及专家相关意见修改后形成。指标筛选标准为：重要性评分均分>3.50分，变异系数<0.25，满分比>0.20[8]。

1.2.2 统计学方法 本研究应用Excel 2007和SPSS 21.0统计软件对专家函询后所得的数据进行统计分析,计算均数、标准差、变异系数和满分比,运用专家的权威系数、积极系数和专家意见协调程度对专家的代表性和权威性进行分析,采用层次分析软件(yaahp)确定一级、二级、三级指标的权重系数。

2 结果

2.1 专家积极系数 专家积极系数用问卷回收率表示,其大小说明专家对该项研究的关心程度。本研究第1轮发放问卷22份,收回20份,第1轮的专家积极系数为90.91%。第2轮发放问卷20份,收回20份,第2轮的专家积极系数为100.00%,有5名专家给出了文字性的修改意见,说明专家对本研究的研究内容很有兴趣,参与度很高。

2.2 专家权威程度 专家的权威程度用权威程度系数表示。权威程度系数(Cr)为专家判断依据自评(Ca)和专家熟悉程度自评(Cs)两者的算术平均值[9],即：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中,Ca=0.88,Cs=0.74,Cr=0.81。本研究中Cr=0.81,大于0.7,说明20名函询专家具有较高的权威性,函询结果较为可靠。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度用变异系数和肯德尔协调系数(Kendall’s W)表示。见表1。

表1 专家意见协调系数(W)

2.4 老年病医院病人安全风险管理模型指标的确立 经过两轮函询,最终确定老年病医院病人安全风险管理模型,共3个维度、30个条目。各级指标的满分比、重要性赋值、变异系数见表2。指标的变异系数为0.06～0.20,均小于0.25,表示专家的意见较为集中。

表2 老年住院病人安全风险管理模型指标

2.5 指标权重的确立 第1轮专家函询的过程中有专家提出应对各项指标进行定量分析,研究小组采纳该专家的意见,决定采用层次分析法确定各指标的权重,权重结果见表3。

表3 两轮专家函询后各级指标的权重系数

3 讨论

3.1 研究方法的科学性、可靠性分析 本研究理论框架清晰、明确,有着科学的理论基础;主要的研究方法德尔菲专家函询法是一种成熟的、公认的指标筛选方法[10]。本研究在专家选择的方面既考虑到医院管理专业意见,有兼顾临床实际情况,选取临床医疗、护理管理及医院行政管理领域的专家,保证了函询专家覆盖领域广、具有代表性。

本研究两轮专家函询,第1轮的专家积极系数为90.91%,第2轮的专家积极系数为100.00%,且专家提出来文字性修改意见,说明专家积极性高。专家的权威程度表示专家函询的可信程度。研究表明,专家的权威系数>0.7,即可认为咨询结果可靠[11]。Cr越大,说明专家意见的权威程度越大。本研究遴选的专家来自三级甲等医院且从事管理、老年医疗、护理领域的专家,Cr=0.81,大于0.7,说明20名函询专家具有较高的权威性,函询结果较为可靠。

专家协调程度反映了专家对于各项指标判断的一致性,显示了专家对于指标意见的集中程度,是评判函询结果的一项重要指标。变异系数越小,专家的意见越趋于一致。两轮函询过后,指标的变异系数为0.06～0.20,均小于0.25,表示专家的意见较为集中。

德尔菲法是对评价指标体系的定性分析,但具有一定的主观性。本研究在德尔菲法对各级指标赋值的基础上,使用层次分析法(analytic hierarchy process,AHP)对各级指标进行分析,对主观意见加以量化,减少了经验赋值的随意性,使权重配置的结果更具有科学性。层次分析法是20世纪70年代由美国匹兹堡大学著名运筹学家Saaty教授提出的一种定量和定性相结合的系统分析法[12]。层次分析方法能对人的主观感觉进行客观描述,对非定量事件做定量分析,其中最关键的是以一定的标度把人的主观感觉数量化[13]。层次分析法大体分为3个步骤,即建立层次结构模型、构造判断矩阵级矩阵一致性检验。在层次分析法中构造判断矩阵是非常重要的一步,因为判断矩阵是计算权重的根据,是唯一的信息来源,对最终结果有决定性影响[14]。为此本研究设计了含义清楚、简单明了的表格,在第2轮函询中要求专家对指标的重要性分别进行两两比较,回收调查表后再转化成判断矩阵。严格对每个判断矩阵进行一致性检验,在CR<0.10时进行权重的计算,避免了逻辑错误的产生。

3.2 老年住院病人安全风险管理模型指标的内容分析 自美国 COSO 委员会《内部控制框架》 1992 年发布以来,已被世界上许多企业所采用,成为世界通行的内部控制权威文献。2004 年 9 月,在该报告的基础上,结合《萨班斯——奥克斯法案》报告方面的要求,进行扩展研究后发布。是全面风险管理的权威文献。特别是在对安全性较高的金融、保险领域,并出现了向学校、医疗机构等事业单位管理渗透的趋势[15]。COSO-ERM 2004 从四大目标、八大要素和四层企业内部的不同层次的单元构成了三维视角的企业全面风险管理的模型。 四大目标包括战略、经营、报告与合规目标。八大要素包括内部环境、目标设定、事项识别、风险评估、风险应对、控制活动、信息沟通和监控。四大层面包括主体层面、分布、业务单位、子公司。李昊[16]已把 COSO 内部控制框架理论用于医院病房差错风险控制。黄芳等[17-18]把 COSO理论在医院内部环境控制方面做了研究。

本研究通过德尔菲法,应用COSO-ERM理论框架确立了老年病医院病人安全风险管理模型的一级指标3个,二级指标16个,三级指标30个。在一级指标中,八大要素的权重最高为0.571 4;其次是四大层面为0.285 7和四大目标0.142 9。说明目标是帮助各管理层更好地管理安全风险,而八大要素是如何实现目标,目标实现需要四大层面落实八大要素,所以八大要素是安全风险管理的核心。八大要素包括内部环境、目标设定、事项识别、风险评估、风险应对、控制活动、信息沟通和监控。其中控制活动和风险应对权重最高为0.247 4。控制活动包括制定“安全风险防范制度、措施、流程”落实的相关制度和安全风险防范制度、措施、流程等的落实。风险应对是制定安全风险防范制度、措施、流程等。制度的制定与落实是安全风险管理的基础,应得到管理者的重视。其次是监控权重为0.149 4,监控包括全程督导、检查、反馈、持续改进和定期评估风险防范质量、效果。“四大层面”包括主体层面、分布、业务单位、子单位。其中子单位的权重最高为0.363 0。子单位指的是各个病区,各个病区是实践的主体,应摆在首要位置。其次是分布权重为0.302 0。分布指的是医院安全质量管理委员会,管理委员会是安全质量管理的保障。“四大目标”包括战略、经验、报告和合规。其中报告的权重最高为0.495 0。报告是指安全风险管理信息系统(制度、流程、培训、上报途径、分享)。信息平台为安全风险管理提供反馈、改进、监控的有效途径。

3.3 构建老年住院病人安全风险管理模型的意义 “医疗护理风险无处不在”已成为医疗界的共识[19]。老年病医院病人住院期间的风险管理一直是医院质量控制的主题。跌倒/坠床、压疮等风险事件管理涉及全院各个层面,但实际一直未引起全院各个层面、各部门的重视,且目前没有一个完整的适应于老年住院病人的风险控制模型。本研究运用 COSO-ERM 三维立体框架,全面风险管理理论的四大目标、八大要素、四大层面构建老年病医院病人安全风险管理模型,探索医院全面风险管理体系。医院将围绕总体安全目标,通过在各个环节和过程中执行风险管理的基本流程,培育良好的安全风险管理文化,建立健全全面安全风险管理体系,包括风险管理策略、风险管理措施、风险管理的组织职能体系、风险管理信息系统和内部控制系统,从而为实现安全风险管理的总体目标提供合理保证的过程和方法。护理风险管理可提高护理满意度[20]。通过安全风险管理模型我们能识别风险、评估分析,对风险进行有效管理,最终控制风险,保证老年病人的安全。

4 小结

老龄化进程的加剧,老年住院病人人数呈逐年上升趋势。老年住院病人跌倒/坠床、压疮、导管滑脱等风险事件发生的风险极高。运用 COSO-ERM 三维立体框架,全面风险管理理论的四大目标、四大层面、八大要素,构建老年住院病人安全风险管理模型,探索医院全面风险管理体系。本研究通过专家反复的咨询和论证,并且采用层次分析法计算了权重,使得出的结果更具科学性,但这一管理模型是否适合我国老年病医院病人安全风险管理,有待进一步的信效度检测和实践验证。

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(本文编辑孙玉梅)

Study on safety risk management model of geriatric hospital based on COSO-ERM

Yu Li’na,Li Xiaofen,Gong Yuzhi,etal

(Liyuan Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

Objective:To construct the safe risk management model of the elderly patients in the geriatric hospital based on “the enterprise risk management integrated framework” (COSO-ERM),and to explore the comprehensive safety risk management system of the geriatric hospital.Methods:Four objectives,eight elements and four levels of the COSO-ERM three-dimensional framework were used to construct the item pool of the patient safety risk management model of the geriatric hospital.The expert consultation questionnaire was formed by collective discussion and expert interview.Using the Delphi method,through two rounds of 20 experts’ advice to determine the model of geriatric hospital’s safety risk management.Results:The recovery rate of the two rounds of expert consultation questionnaires were: 90.91% and 100.00%,respectively.Expert authority coefficient(CR)was 0.81.The smaller coefficient of variation,the better coordination of experts.After two rounds of expert consultation,the coefficient of variation in the index was from 0.06 to 0.20,which was less than 0.25,indicating that the expert’s opinion was more concentrated.The security risk management model was composed of 30 items in three dimensions.Conclusions:Based on COSO-ERM,Delphi’s expert consultation method was used to construct the model of patient’s safety risk management in the geriatric hospital.The research methods were scientific and reliable,which provided the basis for comprehensive safety risk management of the geriatric hospital.

COSO-ERM;Safety;risk;management model;geriatric hospital;Delphi method

湖北省自然科学基金项目,编号：2015CKC906。

余丽娜,护士,硕士研究生在读,单位：430077,华中科技大学同济医学院附属梨园医院;李小粉、龚玉枝、黄红艳、张燕、陈力萌、钱新毅(通讯作者)单位：430077，华中科技大学同济医学院附属梨园医院。

信息 余丽娜,李小粉，龚玉枝，等.基于COSO-ERM 的老年病医院病人安全风险管理模型研究[J].护理研究，2017，31(16)：1972-1977.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.014

1009-6493(2017)16-1972-06

2016-10-31;

2017-05-08)