妊娠糖尿病临床筛查诊断与治疗药物的研究进展

刘泽兰

摘要：妊娠糖尿病对孕妇自身及围产儿都有不良影响，虽然患者糖代谢异常可在产后逐渐恢复，但是将来2型糖尿病风险也较高，因此有必要对妊娠糖尿病进行系统的筛查诊断以改善母体及围产儿预后。目前，临床针对妊娠糖尿病多采用控制饮食的保守方法，当饮食治疗无效时可考虑药物治疗，以胰岛素为主的治疗药物能够有效控制患者血糖水平，而且患者治疗依从性好，随着妊娠糖尿病治疗药物研究的不断深入，口服降糖药等其他药物疗法也逐渐进入人们视野并应用于临床實践。

关键词：妊娠糖尿病；筛查；诊断；药物治疗；研究进展

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）与糖尿病合并妊娠所不同的是，患者妊娠前并无糖代谢异常或潜在糖耐量减退，糖尿病出现时间晚于妊娠开始，糖尿病孕妇中约有80%为妊娠糖尿病[1]。妊娠糖尿病对孕妇及围产儿的影响与母体血糖控制水平有极大关系，往往控制不良者发生不良母婴结局的危险性也更高。近年来，我国妊娠糖尿病发病率呈逐年上升趋势，整体发病率在2%左右，而且诱发或加重妊娠糖尿病的危险因素也更多，对母婴构成严重威胁。大量研究表明[2-3]，制定科学合理的筛查诊断方案，同时积极进行药物治疗，对改善孕产妇及围产儿结局具有重要意义。本文就此开展深入研究和分析，现将结果报告如下：

1 妊娠糖尿病筛查诊断

1.1妊娠糖尿病筛查诊断发展概述 最早提出妊娠糖尿病筛查对象为高危人群的是Osullivan[4]，虽然该理论颠覆了以往进行大范围普查的传统观念，但是经过一段时间的实践人们发现这种选择性筛查的敏感性仅为65%。美国糖尿病协会于1997年发布的妊娠糖尿病诊断和分类报告[5]指出：从经济效益的角度出发，一些低危人群的发病率相对而言较低，无需进行筛查，如怀孕年龄≤25岁、无糖尿病家族史、孕前体重指数<25 kg/m2等，该原则得到国际糖尿病研讨会讨论通过。之后Danilento[6]对全面筛查和选择性筛查两种方法进行对比发现，年龄、体重指数等可作为妊娠糖尿病筛查诊断的独立指标，符合该独立指标的妊娠糖尿病患者与健康人群之间存在显著统计学差异，鉴于此，国际糖尿病会议建议对符合Danilento总结的妊娠糖尿病独立指标的孕妇可不进行筛查，但同时指出选择性筛查应当超过总人群的90%，具体进行全面筛查还是选择筛查应当结合实际条件确定。

1.2妊娠糖尿病筛查诊断专家共识 目前口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及50 g葡萄糖负荷试验（GCT）已得到多数国家专家学者的一致认可，并被应用于临床实践，我国在妊娠糖尿病确诊方面多借鉴国外诊断标准[7]。GCT多年来广泛应用于临床，该方法操作非常简单，孕妇在24～28 w时随机口服50 g葡萄糖并监测1 h静脉血糖即可筛查出妊娠糖尿病患者，其检出率在80%左右，如果将阳性检测标准从7.8 mmol/L改为7.2 mmol/L，其检出率也将提高到90%以上[8-9]。OGTT同样是一种葡萄糖负荷试验，检测方法与GCT类似，同时是在患者口服75 g无水葡萄糖后观察其葡萄糖耐受能力，这也是目前公认的糖尿病及妊娠糖尿病诊断金标准，当患者有血糖升高异常且未达到临床诊断标准时，可采用该方法加以明确[10]。

1.3妊娠糖尿病筛查内容

1.3.1筛查时间与对象 妊娠糖尿病初次筛查时间为产前初次检查时，此时需评估孕妇有无合并高危因素，对合并高危因素的孕妇初诊时需进行OGTT或GCT，如果检测结果为阴性需在24～28 w时复检[11-12]。

1.3.2高危因素 妊娠糖尿病的高危因素包括：①年龄>35岁；②为高危种族；③孕前体重指数≥28 kg/m2；④有糖尿病家族史；⑤连续2次空腹血糖检测为阳性；⑥子痫前期、胎儿过大等情况；⑦合并严重感染；⑧孕期饮食不合理或营养过剩等。

1.4中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范（2011版）解读 国家卫生部于2011年7月颁布《妊娠期糖尿病诊断规范》（以下简称《规范》），该《规范》进一步完善了我国妊娠糖尿病诊断体系，使妊娠糖尿病筛查范围得到进一步扩大，但是由于我国地域广阔人口众多，一些落后地区没有条件对所有24～28 w孕妇进行OGTT或GCT检测[13]，鉴于此，可考虑在24 w后进行空腹血糖（FPG）检测，如果FPG检测结果≥5.1 mmol/L可直接确诊为妊娠糖尿病，如果FBG<4.4 mmol/L可暂时不进行OGTT或GCT试验。对FPG检测阳性者应当进行合理饮食指导，并通过FPG随时监测血糖控制效果。随着国际诊断标准的不断调整和更新，我国有必要与时俱进加强妊娠糖尿病筛查的规范化管理，同时结合我国国情制定出更加科学合理的妊娠糖尿病筛查诊断标准及实施细则[14-15]。

2 妊娠糖尿病药物治疗研究进展

2.1胰岛素治疗时机与研究进展 胰岛素是妊娠糖尿病首选治疗药物。如果患者孕前即存在糖尿病，单纯进行饮食管理很难有效控制血糖水平，大部分患者都需要使用胰岛素以控制病情。胰岛素治疗时机是目前专家学者及医务工作者所面临的棘手问题，《妊娠合并糖尿病临床实践指南》认为在妊娠糖尿病确诊后应当立即进行饮食及运动疗法，如果控制无效血糖未达标可开始进行胰岛素治疗。Wong等对101例妊娠糖尿病患者进行分析发现尽早控制血糖，保证妊娠中晚期血糖<5.3 mmol/L可有效避免大于胎龄儿的产生。相关文献报道显示人胰岛素及速效胰岛素类似物均可用于妊娠糖尿病患者的临床治疗，而且速效胰岛素类似物的血糖控制效果尤其是餐后血糖控制水平要明显优于人胰岛素。李楠等采取分层随机对照的试验评估了门冬胰岛素与人胰岛素的临床疗效及安全性，结果表明门冬胰岛素可更加快速的控制妊娠糖尿病患者血糖水平，低血糖事件发生率也更低，而且对比妊娠结局发现门冬胰岛素的孕产妇死亡、感染、羊水过多、巨大儿、新生儿窒息发生率也更低。近期，国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准通过了地特胰岛素，地特胰岛素是目前唯一可用于治疗妊娠糖尿病的长效胰岛素类似物，这也为妊娠糖尿病患者提供了一项新的药物选择。一项最新研究表明，310例妊娠糖尿病患者分别使用地特胰岛素与中性鱼精蛋白胰岛素后，患者FPG明显降低，且分娩结局也更急符合预期。

2.2口服降糖药 目前还没有一种口服降糖药物获得CFDA批准用于治疗妊娠糖尿病，但是受胰岛素药物价格昂贵使用方法复杂等诸多因素的限制，胰岛素临床应用及推广受到一定影响。农村地区或经济欠发达地区更倾向于安全、简单、费用低廉的口服药物。新西兰奥克兰国家妇产医院于2013年发表的一篇临床研究报道显示，二甲双胍对母婴近远期均无明显损害，Rowan等对单胎妊娠的妊娠糖尿病患者分别采用二甲双胍、胰岛素治疗，随访7～9年发现二甲双胍是安全可靠的，对孕产妇及围产儿都是安全的，对于使用胰岛素不便的孕妇而言二甲双胍无疑提供了一种新的选择。

3 小结

妊娠糖尿病的临床筛查诊断标准是与时俱进不断发展的，由于我国人口众多地域广阔，更应当准确把握时代发展，合理管理统筹兼顾，有效控制妊娠结局从而避免和减少不良围产结局的发生。围产期保健进行妊娠糖尿病筛查不可忽略，对于确诊患者需要采取综合干预措施以控制血糖水平，当单纯饮食及运动疗法效果不理想时需积极进行药物治疗，在药物选择上要坚持安全、有效、方便的原则，为患者提供更多选择。

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编辑/王海静