低分子肝素钙联合罂粟碱预防逆行性撕脱皮肤血管危象的疗效观察

张鸿生，刘日新，张开宝，廖梓杰，刘万新

(中山陈星海医院骨科，广东中山528415)

·临床经验·

低分子肝素钙联合罂粟碱预防逆行性撕脱皮肤血管危象的疗效观察

张鸿生，刘日新，张开宝，廖梓杰，刘万新

(中山陈星海医院骨科，广东中山528415)

目的探讨低分子肝素钙联合罂粟碱预防逆行性撕脱皮肤血管危象的临床效果。方法将我院骨科2014年3月至2016年3月收治的32例行逆行性撕脱皮肤原位缝合患者采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组16例。对照组患者术后仅应用罂粟碱治疗，观察组患者术后则应用低分子肝素钙联合罂粟碱治疗，疗程为7 d。治疗结束后，比较两组患者的血管危象及皮肤存活率情况。结果观察组患者的治疗有效率为93.75%，明显高于对照组的81.25%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的不良反应发生率为25.00%，与对照组的18.50%比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论低分子肝素钙联合罂粟碱应用于逆行性撕脱皮肤原位缝合术后，能够降低术后血管危象发生率及提高皮肤存活率。

撕脱皮肤；低分子肝素钙；罂粟碱；血管危象

逆行性皮肤撕脱伤是四肢创伤外科中常见而处理又较为棘手的复杂损伤，此类创伤不仅是外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤，易出现血栓及血管痉挛。不同损伤程度的患者需要采取不同的手术方案[1]，临床上原位缝合患者逆行撕脱皮肤常出现坏死情况。笔者对近年来我院收治的逆行皮肤撕脱伤患者采用低分子肝素钙联合罂粟碱进行治疗，取得较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年3月至2016年3月出现皮肤逆行撕脱伤在我院行原位清创缝合患者32例。入选标准：(1)经或不经局部热敷，5 mL注射器针头刺皮肤创缘有渗血；(2)无血液疾病；(3)撕脱皮肤面积均选择在1:2之内。排除标准：(1)合并重要脏器功能不全者；(2)有休克症状者；(3)血小板异常或凝血功能异常者；(4)精神异常患者；(5)对低分子肝素钙及罂粟碱禁用者。根据随机数字表法随机将32例患者分为两组，每组16例。对照组在常规行清创皮肤原位缝合手术后给予罂粟碱治疗，观察组在常规清创皮肤原位缝合手术后采用低分子肝素钙联合罂粟碱治疗。对照组患者中男性7例，女性9例，年龄平均(35.4±6.2)岁；观察组患者中男性10例，女性6例，年龄平均(37.1±5.9)岁。两组患者的年龄、性别等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者给予清创缝合，术后口服双氯芬酸钠肠溶片(25 mg tid)+奥美拉唑(20 mg bid)，以及术后持续用100 W白炽灯照射，保持灯与患处的距离约为25 cm，对照组患者术后立即给予罂粟碱肌注，用法：60 mg q6h，用3 d后改为60 mg q8h，2 d后改为60 mg q12h，再过2 d后停药。观察组在对照组基础上应用低分子肝素钙治疗，用法：术后即给予皮下注射低分子肝素钙0.4 mL qd，疗程均为7 d。

1.3 观察指标观察两组患者的临床疗效及不良反应，其中不良反应主要包括头痛、腹痛、腹胀、明显出血倾向等药物不良事件及注射部位不适反应。

1.4 疗效判定标准痊愈：患者皮肤愈合良好，如期拆线，血运正常，皮肤弹性可；有效：皮肤局部或边缘坏死，延期拆线，经换药并继续治疗后皮或局部转移皮，坏死组织被疤痕所替代，局部血运可；无效：皮肤全层坏死，二期行坏死组织切除游离植瓣覆盖创面。有效率=痊愈率+有效率。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，组间计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者的治疗总有效率为93.75%，明显高于对照组的81.25%，差异有统计学意义(χ2=4.010，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 两组患者的不良反应比较观察组患者发生头痛1例、腹痛腹胀1例、出血1例以及注射部位肿块硬结1例，不良反应发生率为25.00%；对照组发生腹痛腹胀1例，注射部位肿块硬结2例，不良反应发生率为18.75%，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.183，P>0.05)。

3 讨论

皮肤逆行撕脱伤患者虽然有时皮肤挫伤不重、皮缘出血活跃，但原位缝合后仍有可能产生部分或全部坏死。其机制如下：首先，皮肤撕脱后由于肌皮穿支血管破裂可引起动脉供血不足，真皮下血管网挫伤，可引起局部皮肤坏死[2]。对于静脉系统，静脉瓣是由远心端向近心端方向开放的，逆行撕脱的皮肤内静脉血由于正常回流通路被切断，可以在撕脱皮肤的创缘脉内淤积、微循环障碍，致使逆行撕脱皮肤内的组织压力增高、皮肤肿胀；上述因素进一步减少了逆行撕脱的皮肤血供，导致皮肤坏死。再次，本病同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤，又容易出现血栓及血管痉挛，这也是导致坏死的另一个重要原因。所以预防血栓形成及抗血管痉挛成为预防逆行性撕脱皮肤血管危象的两个重要措施。本研究观察组就是运用抗血栓形的低分子肝素钙和抗血管痉挛的罂粟碱联合运用来提高其成活率。

低分子肝素钙具有抗Ⅹa和抗Ⅱa(凝血酶)作用，具有起效快的临床特点，其抗Ⅹa高峰时间是皮下注射后2～4 h，皮下给药的生物利用度接近100%。研究表明低分子肝素钙可抑制体内外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，治疗过程中出血的风险较小，临床推荐剂量的低分子肝素钙不延长出血时间[3]。近年来，低分子肝素钙已广泛应用于心脑血管疾病、血液透析、腹部手术、骨科手术后预防血栓形成等领域[4]。罂粟碱属于阿片类生物碱，是一类非特异性血管扩张剂，可以改善局部微循环[5]。通过直接作用于平滑肌细胞引起血管扩张，对血管、支气管等平滑肌均有松弛作用，虽无麻醉作用，但具有一定的镇痛作用，这也能够提高皮肤成活率[6-7]。本研究对比了观察组与对照组的疗效，两者联合运用有效率达93.75%，高于对照组的81.25%。说明两者联合用药，可以针对逆行性撕脱皮肤出现血管栓塞及痉挛进行预防。从安全性比较看，观察组不良反应并未显著增加，说明具有较好的用药安全性。

在临床实践中我们总结出以下注意事项：(1)首先应掌握皮肤血运判断方法：可以从色温毛张切5点进行判断：观察皮肤颜色、触摸皮肤温度、观察毛细血管充血反应和张力、针刺皮肤或修剪皮肤创观察出血情况，对于完全没有血运的皮肤不可行清创缝合术。(2)彻底清创，减少感染发生。(3)注意引流：对于活动性出血应予结扎止血，同时引流要通畅；对于面积较大，或是局部皮下组织较多的创口，予留置负压引流管，以延长引流时间及提高引流效果，避免血肿压迫、影响血运。(4)减少张力：术中不必强求闭合伤口，如果出现皮纹消失，皮肤苍白血运差，应拆除缝线，术后出现肿胀明显，皮纹消失，出现淤紫或是张力性水泡，建议拆除部分缝线以减少张力，同时予甘露醇静脉滴注以减轻水肿，遗留创口二期再行植皮或者皮瓣修复。(5)术后包扎应宽松。(6)术后禁烟。(7)有效止痛，降低血管痉挛发生率。

综上所述，逆行性撕脱皮肤原位缝合术后应用低分子肝素钙联合罂粟碱能够降低术后血管危象发生率及提高皮肤存活率。

[1]潘维亮,王莹,邵腾.手部逆行皮肤撕脱后伤情判断及处理[J].济宁医学院学报,2007,30(4):332.

[2]戴艳.胫后动脉穿支皮瓣修复下肢皮肤缺损术后血管危象的观察与护理[J].中国医药导刊,2010,12(8):1421-1422.

[3]冯雷.低分子肝素钙联合非洛地平对预防断指再植术后血管危象的疗效研究[J].河北医学,2014,20(2):190.

[4]陈毓文.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗早期急性脑梗死68例疗效观察[J].海南医学,2011,22(14):17-19.

[5]彭卫平,汪明星,黄永红,等.罂粟碱联合潘生丁对动静脉内瘘早期血栓的防治效果观察[J].海南医学,2012,23(7):66-67.

[6]杨冰,周庆元,房卿.罂粟碱的临床应用进展研究[J].航空航天医学杂志.2012,23(4):489.

[7]朱国香.罂粟碱联合护理预防断指再植术后血管痉挛的疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(3):392-393.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.039

R62

B

1003—6350（2017）10—1669—02

2016-11-09)

广东省中山市医学科研基金项目(编号：20151A020028)

张鸿生。E-mail：zhshahe@126.com