改良式一次性牙垫在气管插管中的应用

孙国巨，王锦秀，刘幸福，周平明，宫雪琦，衣瑛

(青岛大学附属威海市立第二医院麻醉科1、普外科2、审计科3，山东威海264200)

改良式一次性牙垫在气管插管中的应用

孙国巨1，王锦秀2，刘幸福1，周平明1，宫雪琦3，衣瑛1

(青岛大学附属威海市立第二医院麻醉科1、普外科2、审计科3，山东威海264200)

目的观察改良式一次性牙垫在气管插管中的应用效果。方法选取2016年2～10月我院收治的86例气管插管者，按随机数表法将其随机分为观察组和对照组，每组43例。观察组采用改良式一次性牙垫，对照组采用传统牙垫。比较两组患者牙垫应用的效果和安全性。结果观察组患者气管插管无位移率为88.37%，高于对照组的46.51%，轻度、中度和重度位移率也低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的口腔无异味率为88.37%，高于对照组的51.16%，轻度、中度和重度异味率也低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的口腔溃疡率和糜烂率分别为4.65%、0，低于对照组的25.58%、4.65%，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的牙垫舒适度为60.47%，高于对照组的46.51%，极度不适感为2.33%，低于对照组的48.84%，口咽部疼痛评分为(2.48±0.30)分，低于对照组的(4.70±0.35)分，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的口腔护理时间、镇静剂用量和气管插管固定次数分别为(9.05±1.00)min/次、(38.50±10.20)mg/d和(3.00±1.00)次/d，均少于对照组的（15.01± 0.68）min/次、(61.00±9.40)mg/d和(5.00±1.00)次/d，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的口腔周围皮肤损伤率、呼吸机相关性肺炎发生率和意外脱管率分别为2.33%、0和0，均低于对照组的9.30%、4.65%、6.98%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论改良式一次性牙垫是一种实用新型技术，在气管插管中疗效肯定且安全可靠，其有助于提升牙垫应用舒适度、降低意外脱管等并发症发生率、减少临床工作量，值得推广。

气管插管；改良式一次性牙垫；效果；安全性

近年来随着空间扩大以及建筑行业不断发展等因素影响，交通事故、创伤等各种原因所致的急危重患者日益增多，由于患者生命体征不稳定、失血量大、病情进展迅速等原因造成死亡率居高不下[1]。就急危重患者的救治而言，开放气道、维持患者正常呼吸生理功能以及稳定其血流动力学首当其冲，是挽救患者生命安全的首要保障，而气管插管则是达到上述目的的关键环节和重要措施[2]。尤其是经口气管插管具有插管容易、操作简便、管腔大等优势，有助于吸痰、复苏、抢救呼吸肌麻痹以及各种手术麻醉等救护工作的开展，所以被临床广泛应用[3]，特别是在急危重患者抢救及急诊手术处理中的价值不言而喻[4]。但气管插管易引起口腔黏膜损伤等并发症以及意外拔管、气管脱出等事件，不同程度的增加了患者不适感以及导致患者呼吸困难，甚至诱发窒息性死亡发生[5]，尤其是气管导管固定不当所致的脱管率占非计划拔管的9.70%～43.70%，增加了临床医护工作难度，乃至引起医疗纠纷[6]。牙垫是一种实施气管插管的重要工具，有助于保护气管导管，但也存在固定不牢固、口腔空间占据大等缺点，因此进行传统牙垫的改良能提高气管插管率、使用舒适度以及保证患者生命体征稳定等[7]。本文旨在通过改良一次性牙垫，分析其在气管插管中的应用效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年2～10月在我院急诊科、麻醉科和重症医学科行气管插管者共计86例，其中，男性62例，女性24例；年龄19～65岁，平均(45.80± 2.25)岁；体质量44～92 kg；插管深度21～23.50 cm；插管时间1～6 h。气管插管原因：急诊手术全身麻醉60例(包括单侧全肺切除术、脑出血开颅术)、急危重抢救26例(大面积脑梗死、重症肌无力、多器官功能衰竭)。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组43例。两组患者的年龄、性别、体质量、基础疾病、插管时间、插管原因等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究符合医学伦理要求，经过医院伦理委员会批准，患者签署研究知情同意书且自愿参加。

表1 两组患者的基线资料比较

表1 两组患者的基线资料比较

组别例数男/女(例)平均年龄(岁)平均体质量(kg)气管插管深度(cm)插管时间(h)急危重(例)重症肌无力多器官功能衰竭43 43观察组对照组χ2/t值P值30/13 32/11 1.920 0.069 45.20±2.00 46.40±2.50 1.209 0.075 62.00±3.30 63.50±2.30 1.209 0.075 22.30±1.02 22.10±1.04 1.370 0.074 4.50±1.00 4.48±1.20 1.005 0.098手术类型(例)单侧全肺切除术18 16 2.047 0.058脑出血开颅术13 13 1.000 0.1000大面积脑梗死4 5 5 5 3 4 1.106 0.099 1.000 0.1000 1.843 0.070

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准(1)神志清楚，表达正常；(2)口腔黏膜完整；(3)插管及应用牙垫依从性良好；(4)签署研究知情同意书，自愿参加；(5)病历资料完善。

1.2.2 排除标准(1)精神疾病、认知障碍以及语言沟通障碍；(2)入院24 h死亡；(3)既往存在口腔疾患或合并口腔黏膜破损；(4)面部创伤、缺损及皮肤过敏；(5)口腔护理、吸痰等人为原因致口腔黏膜等损伤；(6)反复插管。

1.3 方法两组患者均采用经口气管插管法，插管成功后，对照组采用传统的普通牙垫，即将牙垫置于患者上下门齿间，利用胶带将牙垫和气管导管一并捆绑，并将其固定于患者两侧面颊之上。观察组采用改良式一次性牙垫，包括本体、吸痰管、管口、卡口和翼缘，其中本体是由两半组成的，两半之间设有气管插管管口，本体两半相接的端头设有卡口，吸痰管设在两半本体的其中的一半中，本体两端设有翼缘。使用时，将两半本体卡到气管插管上，缓慢滑入患者上下门齿间，将两个本体轻轻闭合，利用胶带固定两端翼缘，见图1。

图1 改良式一次性牙垫

1.4 观察指标记录和观察两组经口气管插管患者基线资料(姓名、性别、年龄、入出院诊断、神志、既往史、现病史、辅助检查结果、口腔疾病、口咽部细菌培养等)、疗效指标(气管插管位移、口腔干预效果、舒适度、口咽部疼痛、口腔护理时间、每日镇静剂用量、每日气管插管固定次数、意外脱管例数、呼吸机相关性肺炎)和安全性。

1.5 疗效评价标准[8]

1.5.1 气管插管位移标准(1)无位移：导管尖端距离门齿无变化；(2)轻度位移：导管尖端距离门齿上下位移在0.5 cm以内；(3)中度位移：导管尖端距离门齿位置在0.5～0.8 cm，但未造成脱管或下滑至一侧主支气管；(4)重度位移：脱管或导管下滑堵塞一侧支气管。

1.5.2 口腔干预效果标准(1)口腔异味：采用数字分级法，0～10分表示无至最重，0分代表口腔无异味，1～3分代表轻度异味，4～6分代表中度异味，7～10分代表重度异味；(2)口腔溃疡：口腔黏膜上皮完整性破坏或持续性缺损，表层细胞坏死脱落形成凹陷；(3)口腔糜烂：黏膜上皮浅层破坏，不累及基底细胞层。

1.5.3 舒适度标准采用视觉模拟评分(VAS)评价两种牙垫对患者口腔局部舒适度的影响，以0～ 10 cm为标尺，含有10个等级，0代表舒适，10为极度不适，≤5为舒适，6～7为可以耐受，8～10为极度不适。

1.5.4 口咽部疼痛评价标准采用疼痛行为量表或非语言疼痛评估表以及结合疼痛数字分级法，以0～10分表示，分数越高，疼痛程度越高。

1.5.5 呼吸机相关性肺炎标准[9](1)胸部X线显示新出现或进展性加重的浸润性阴影。(2)体温>38°C或<36°C，外周血白细胞>10×109/L或4×109/L，气管支气管内出现脓性分泌物，符合两项或三项即可诊断呼吸机相关性肺炎。

2 结果

2.1 两组患者气管插管位移程度比较观察组气管插管无位移度高于对照组，轻度、中度和重度位移度低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者口腔干预效果比较观察组口腔无异味率高于对照组，轻度、中度和重度异味率低于对照组，口腔溃疡率和糜烂率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者气管插管位移程度比较[例(%)]

表3 两组患者口腔干预效果比较[例(%)]

2.3 两组患者牙垫舒适度及口咽部疼痛评分比较观察组牙垫舒适度高于对照组，极度不适感低于对照组，口咽部疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者牙垫舒适度及口咽部疼痛评分比较

2.4 两组患者口腔护理时间、镇静剂用量、气管插管固定次数比较观察组口腔护理时间、镇静剂用量和气管插管固定次数均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 两组患者牙垫应用安全性比较观察组口腔周围皮肤损伤率、呼吸机相关性肺炎发生率和意外脱管率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 两组患者口腔护理时间、镇静剂用量、气管插管固定次数比较

表5 两组患者口腔护理时间、镇静剂用量、气管插管固定次数比较

注：本次镇静剂采用丙泊酚。

组别例数观察组对照组t值P值43 43 9.05±1.00 15.01±0.68 3.445 0.040 38.50±10.20 61.00±9.40 3.297 0.042 3.00±1.00 5.00±1.00 3.196 0.045口腔护理时间(min/次)镇静剂用量(mg/d)气管插管固定次数(次/d)

表6 两组患者牙垫应用安全性比较[例(%)]

3 讨论

气管插管作为一种将导管直接插入气管所建立的气道通道，能保持患者气道通畅、提升通气有效性，是手术麻醉和急危重抢救的有效方法之一，目前已被广泛应用于颅脑外伤、胸部外伤手术、重度脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等原因所致的低氧血症以及呼吸道狭窄所引起的正常通气功能丧失和自主呼吸骤停而急需采用机械通气等人群[10]。该方法不仅能建立人工气道进行心肺复苏，同时还可以清除气道内分泌物以降低呼吸道感染率等[11]。但在气管插管时，也常常存在有口鼻软组织损伤、牙齿损伤、心律失常、误吸等插管并发症和气管导管阻塞、导管位移、口腔黏膜损伤、呼吸机相关性肺炎等导管留置并发症以及喉痉挛、喉水肿、软骨脱位、拔管后气管塌陷窒息等拔管并发症，极大影响了气管插管的应用效果[12]。尤其是气管插管稳妥固定至关重要，如果气管插管向下位移误入单侧支气管，可致单侧肺通气障碍，向上位移则易引起导管脱落，一旦脱出不完全则可造成上呼吸道堵塞，而脱管后的反复插管又能不同程度的增加插管难度，引起患者喉部、气管黏膜的刺激、损伤，甚至窒息死亡[13]，所以加强气管插管固定、防止意外拔管至关重要。

目前，关于气管插管固定方法多种多样，包括牙垫加衬带固定、去除牙垫寸带直接固定、3M弹力胶布固定、口导管保护套固定、双牙垫固定、一次性注射器内芯固定等[14]。其中牙垫加衬带固定是目前临床中最为常用的方法，该方法效果虽好且经济实惠，但操作繁杂、增加了工作量。去除牙垫寸带直接固定易使患者咬瘪气管导管造成通气障碍，3M弹力胶布固定则需自行裁剪而增加了工作量且3M弹力胶布、口导管保护套价格不菲，均限制了其使用范围。双牙垫固定仅适用于老年无齿患者，其他类型患者有待进一步验证。一次性注射器内芯固定则易致口腔分泌物积聚、细菌繁殖移行，造成口腔感染机率增加，乃至诱发呼吸机相关性肺炎[15]。总之，上述固定方法效果虽好，但均存在一定弊端，所以积极筛查及设计一种更加安全、有效且经济实惠、易于推广的材料意义重大。

本次在传统牙垫基础上，结合其他材料优劣，自行设计改良了一次性牙垫，包括本体和吸痰管，本体由两半组成，两半之间设有气管插管管口，本体两半相接的端头设有卡口，吸痰管设在两半本体的其中一半中，本体两端设有翼缘，使用时只需将两半本体卡到气管插管上即可。研究结果表明应用改良式一次性牙垫后，气管插管无位移率高于传统牙垫，差异有统计学意义(P<0.05)，说明其固定效果良好，优于传统牙垫。且应用改良式一次性牙垫后，口腔无异味率高于传统牙垫，口腔溃疡率和糜烂率发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，相比传统牙垫舒适度更高，提示改良式一次性牙垫有利于降低口腔感染机率、提高患者应用依从性。同时，采用改良式一次性牙垫后，患者口腔护理时间、气管插管固定次数明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，说明改良式一次性牙垫有助于减少临床护理工作量、降低工作疲乏感，从而避免医疗差错发生。另外，采用改良式一次性牙垫后，患者口腔周围皮肤损伤率、呼吸机相关性肺炎发生率和意外脱管率均低于传统牙垫，差异有统计学意义(P<0.05)，印证了改良式一次性牙垫更加安全可靠，利于临床推广应用。

综上所述，改良式一次性牙垫是一种实用新型技术，在气管插管中疗效肯定且安全可靠，有助于提升牙垫应用舒适度、降低意外脱管等并发症发生率、减少临床工作量，值得推广。

[1]吴叶荣,张海林,李海红,等.经口与经鼻留置胃管在经口气管插管患者中的应用对比研究[J].循证护理,2015,1(3):123-125.

[2]莫永良.气管插管固定方法的应用进展[J].中西医结合护理,2016, 2(3):159-162.

[3]Arons AM,Krabbe PF,van der Wilt GJ,et al.Visual analogue scales: scale recalibration by patients with dementia and their proxies[J]. Qual Life Res,2013,22(5):979-986.

[4]孙国巨,王锦秀,周平明,等.新型一次性牙垫对麻醉及急危重患者抢救的价值[J].西南国防医药,2016,26(2):123-126.

[5]Simpson GD,Ross MJ,McKeown DW,et al.Tracheal intubation in the critically ill:a multi-centre national study of practice and complications[J].Br JAnaesth,2012,108(5):792-799.

[6]Malbora B,Malbora N,Avci Z,et al.A case of transient cortical blindness associated with hypercapnia as a result of extremely enlarged adenoid tissue[J].Ear Nose Throat J,2015,94(1):14-16.

[7]刘永飞,赵贵锋.一种新型气管插管固定装置的设计及应用[J].中国医疗设备,2016,31(2):123-124,127.

[8]胡雨田.咽科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:36-37.

[9]Hakim A.Assessing nurses'performance in endotracheal tube suctioning in Neonatal Intensive Care Units[J].J Crit Care,2015,8(2): 89-94.

[10]王惠洁,王颖,吴楠.新型联体牙垫在气管插管中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(3):312-313.

[11]赵益,彭巧君,周文华.不同护理方法预防经口气管插管患者口腔感染的效果观察[J].护理研究,2014,28(7):2322-2326.

[12]张佩英,许方蕾.改良式经口气管插管防护固定器的临床研制及应用[J].护士进修杂志,2015,30(2):182-183.

[13]陶鹏飞,王蕾,黄慧敏.一种防咬式气管插管的设计与应用[J].全科护理,2016,14(1):107-108.

[14]Zingler S,Pritsch M,Wrede DJ,et al.A randomized clinical trial comparing the impact of different oral hygiene protocols and sealant applications on plaque,gingival,and caries index scores[J].Eur J Orthod,2014,36(2):150-163.

[15]Foglia EE,Ades A,Napolitano N,et al.Factors associated with adverse events during tracheal intubation in the NICU[J].Neonatology, 2015,108(1):23-29.

Application of modified disposable dental pad in endotracheal intubation.

SUN Guo-ju1,WANG Jin-xiu2,LIU Xing-fu1,ZHOU Ping-ming1,GONG Xue-qi3,YI Ying1.Department of Anesthesiology1,Department of General Surgery2, Department of Audit3,Weihai Municipal Second Hospital Affiliated to Qingdao University,Weihai 264200,Shandong, CHINA

ObjectiveTo observe the effect of modified disposable dental pad in endotracheal intubation.MethodsAccording to the random number table method,86 cases of tracheal intubation in Weihai Municipal Second Hospital Affiliated to Qingdao University from February 2016 to October 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group,with 43 cases in each group.In the observation group,the modified disposable dental pad was used,and the traditional dental pad was used in the control group.The effectiveness and safety of the two groups of patients were compared.ResultsIn the observation group,the rate of tracheal intubation without displacement was 88.37%,which was higher 46.51%in the control group.The mild,moderate and severe displacement rates in the observation group was lower than those in the control group,showing all the differences were statistically significant(P<0.05).Oral odor did not occur among 88.37%of the patients in the observation group and 51.16%in the control groups,and mild,moderate and severe odors rates in the observation group were lower than those in the control group,showing all the differences were statistically significant(P<0.05).Oral ulceration rate and erosion rate in the observation group was 4.65%and 0,which were lower than 25.58%and 4.65%in the control group,showing the differences were statistically significant(P<0.05).The comfort degree of the dental pad in the observation group was 60.47%,which was higher than 46.51%in the control group;the extreme discomfort in the observation group was 2.33%,lower than 48.84%in the control group;the oropharyngeal pain score(2.48±0.30)was lower than that of the control group(4.70± 0.35),showing all the differences were statistically significant(P<0.05).Oral care time,the amount of sedation and the number of intubation in the observation group were(9.05±1.00)min/time,(38.50±10.20)mg/d and(3.00±1.00)times/d,respectively,which were less than(15.01±0.68)min/time,(61.00±9.40)mg/d and(5.00±1.00)times/d in the control group, showing all the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of peritoneal skin injury,the incidence of ventilator-associated pneumonia and the rate of accidental detachment was 2.33%,0 and 0,respectively,which was lower than 9.30%,4.65%and 6.98%of the control group(P<0.05).ConclusionThe improved disposable dental pad is effective and safe in tracheal intubation,which can improve the comfort degree of dental pad,reduce the incidence of complications such as accidental detachment,and reduce the clinical workload.It is a practical new technique,which is worth promoting.

Tracheal intubation;Modified disposable dental pad;Effect;Safety

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.016

R783.2

A

1003—6350（2017）10—1596—04

2016-12-06)

山东省威海市科技发展计划项目（编号：2013GNS045-5）

孙国巨。E-mail：shuxuanhn@163.com