糖尿病患者应用糖皮质激素后24 h血糖波动监测的意义

史丽，谷君，许峥嵘，任卫东，张志英，董运成，袁小飞，杨金良，陈雷刚，张丽茜

(河北北方学院附属第一医院内分泌科1、血液科2、风湿免疫科3、皮肤科4，河北张家口075000)

糖尿病患者应用糖皮质激素后24 h血糖波动监测的意义

史丽1，谷君1，许峥嵘1，任卫东1，张志英1，董运成1，袁小飞2，杨金良3，陈雷刚4，张丽茜1

(河北北方学院附属第一医院内分泌科1、血液科2、风湿免疫科3、皮肤科4，河北张家口075000)

目的观察2型糖尿病患者实施不同类型糖皮质激素治疗后的24 h血糖波动特点，为2型糖尿病患者出现的高血糖进行早期监测和进一步治疗提供依据。方法选取2014年3月至2016年3月来我院皮肤科、内分泌科、风湿免疫科、血液病科就诊的糖尿病患者共60例，所有入选患者均接受糖皮质激素治疗，按治疗方式的不同分为三组，每组各20例。其中DM1组静滴甲强龙40 mg，DM2组静滴地塞米松10 mg，DM3组一次口服强的松30 mg；所有患者均连续治疗6 d。对三组患者分别行3 d动态血糖监测，比较其日间血糖平均绝对差(MODD)、日内平均血糖波动幅度(MAGE)、全天血糖标准差(SDBG)、平均餐后血糖波动幅度(MPPGE)等动态血糖参数的变化。同时在患者行3 d动态血糖监测的第2天清晨采集患者空腹静脉血，监测其血清中糖化血红蛋白(HbA1c)。同时，比较三组患者的血糖漂移情况，包括低血糖时间比率、高血糖时间比率、血糖波动系数。结果DM2组患者的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM3组和DM1组，而DM3组的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM1组，差异均有显著统计学意义(P<0.01)，但三组患者的MODD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；DM1组患者的高血糖时间比率为(17.35±4.27)%，血糖波动系数为(2.52±1.22)；DM2组患者的高血糖时间比率为(26.30±6.30)%，血糖波动系数为(3.98±1.57)；DM3组患者的高血糖时间比率(20.29±4.03)%、血糖波动系数(3.31±1.17)；由此可知DM2组患者的高血糖时间比率、血糖波动系数显著高于DM1组及DM3组，差异均有统计学意义(P<0.05)。DM1组、DM2组、DM3组三组患者的低血糖时间比率分别为(2.60±1.42)%、(6.61±2.07)%、(3.87±1.92)%，故低血糖时间比率由低到高依次为DM1组、DM3组、DM2组，其中DM2组患者的低血糖时间比率最高，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论应用糖皮质激素治疗糖尿病患者除全程常规监测HbA1c外，还应动态监测血糖，以便制定个体化治疗方案。

糖尿病；糖皮质激素；血糖；监测；波动

近年来，2型糖尿病(T2DM)的患患者数逐年增加。流行病学调查显示，T2DM的患患者数占所有糖尿患者群的90%～95%，且约有90%的T2DM患者发生在35～40岁之间[1]。如果血糖未得到较好的控制，会对患者的肾功能产生影响，严重者还可引发肾功能衰竭，引起乳酸性酸中毒、导致糖尿病合并感染等并发症的发生。糖皮质激素属于甾体类激素，因其具有抗炎、抗过敏、抗毒素及免疫抑制等多种作用而广泛的用于治疗各个系统疾病。此药虽有着良好的治疗效果，但也易引起多种不良反应，其中之一就是应用过量时可导致机体发生糖代谢紊乱，严重者还可发展成类固醇性糖尿病[2-3]，因此对应用糖皮质激素治疗的患者进行血糖监测越来越受到重视和关注。本研究通过对2型糖尿病患者实施不同类型糖皮质激素治疗，分析其24 h血糖波动特点，为2型糖尿病患者出现的高血糖进行早期监测和进一步治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料所入选的60例均为2014年3月至2016年3月期间就诊于我院皮肤科、内分泌科、风湿免疫科、血液病科的糖尿病患者，所有患者均接受糖皮质激素治疗。按治疗方式的不同分为三组，每组各20例。三组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者的临床资料比较

1.2 治疗方法入选患者在入院后根据其自身情况给予相应的对症治疗，即降压、抗感染、调脂、纠正电解质紊乱、扩张血管、营养神经等，待血糖维持在一个稳定水平(空腹血糖：4.4～7 mmol/L，餐后血糖：4～10 mmol/L)，且无其他突发情况发生时可开始治疗。所有糖尿病患者均采用雷兰动态血糖监测系统(DGMS，圣美迪诺公司)进行连续血糖监测，第2天上午8：00开始给药，DM1组患者给予40 mg甲强龙，静脉滴注；DM2组患者给予10 mg地塞米松，静脉滴注；DM3组给予强的松，口服，30 mg/次，1次/d；所有患者均连续治疗6 d。所有患者均连续监测3 d的动态血糖，监测结束后拔下探头下载血糖波动图谱，而后重新佩戴上动态血糖监测系统继续监测3 d的动态血糖，根据患者的血糖波动图谱调整胰岛素的给药方案，患者在动态血糖监测期间，每天的进餐时间应固定，一般进餐时间为7 h、12 h、17 h，且每餐的热量供给应相对固定。

1.3 观察指标①对所有入选患者进行连续3 d的动态血糖监测，根据其血糖波动图谱比较三组患者的血糖波动情况，包括糖化血红蛋白(HbA1c)、日间血糖平均绝对差(MODD)、日内平均血糖波动幅度(MAGE)、全天血糖标准差(SDBG)、平均餐后血糖波动幅度(MPPGE)。于行3 d动态血糖监测的第2天清晨采集患者空腹静脉血，监测其血清中糖化血红蛋白(HbA1c)；②比较三组患者的血糖漂移情况，包括低血糖时间比率、高血糖时间比率、血糖波动系数。

2 结果

2.1 三组患者的血糖波动情况比较DM2组患者的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM3组、DM1组，而DM3组的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM1组，差异均有统计学意义(P均<0.01)，但三组患者的MODD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者的血糖波动情况比较

表2 三组患者的血糖波动情况比较

注：与DM1组比较，aP<0.01；与DM3组比较，bP<0.05；与DM1组比较，cP<0.05。

组别DM1组DM2组DM3组F值P值例数20 20 20 HbA1c(%) 6.39±1.02 8.60±2.31ab7.29±1.69c8.026 <0.01 MODD(mmol/L) 1.43±0.20 1.61±0.42 1.52±0.27 1.68 >0.05 MAGE(mmol/L) 3.32±0.70 9.22±0.64ab6.05±0.68c384.081 <0.05 SDBG(mmol/L) 1.12±0.44 2.43±0.31ab1.72±0.35c62.596 <0.01 MPPGE(mmol/L) 2.20±0.47 3.90±0.53ab2.86±0.64c48.356 <0.01

2.2 三组患者的血糖漂移情况比较DM2组患者的高血糖时间比率、血糖波动系数显著高于DM1组及DM3组；低血糖时间比率由低到高依次为DM1组、DM3组、DM2组，其中DM2组患者的低血糖时间比率最高，各组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者的血糖漂移情况比较

表3 三组患者的血糖漂移情况比较

注：与DM1组比较，aP<0.01；与DM3组比较，bP<0.05；与DM1组比较，cP<0.05。

组别例数血糖波动系数DM1组DM2组DM3组F值P值20 20 20低血糖时间比率(%)/(<3.9 mol/L) 2.60±1.42 6.61±2.07ab3.87±1.92c25.232 <0.01高血糖时间比率(%)/(>7.8 mol/L) 17.35±4.27 26.30±6.30ab20.29±4.03c16.837 <0.01 2.52±1.22 3.98±1.57ab3.31±1.17c6.021 0.004

3 讨论

糖尿病是因胰岛素缺乏和(或)胰岛素生物作用障碍所引起的以慢性高血糖为主要特征的一组代谢性症候群[4]。除可导致糖代谢紊乱外，还可导致脂肪、蛋白质代谢异常，病程日久则可引起多系统损害，导致眼、血管、心脏、肾以及神经等组织的慢性进行性病变，引起系统功能缺陷及衰竭，若病情加重则可引起急性代谢紊乱，如高渗性昏迷、酮症酸中毒等[5-6]。糖皮质激素对糖代谢有着非常重要的影响，其导致血糖升高的主要机制是不仅能够抑制胰岛素与其受体结合，还可通过破坏外周组织受体后葡萄糖转运系统而抑制外周组织摄取和利用葡萄糖，从而增强糖异生作用，其对胰升糖素、生长激素、肾上腺素等激素的升糖效应发挥“允许”和“协同”作用[7]。服用糖皮质激素者的血糖可升高10%～20%[8-9]，其中服用大剂量糖皮质激素的患者中约有2%的人会出现类固醇性糖尿病，因此糖尿病患者在服用糖皮质激素时往往顾虑重。

糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，其通过拮抗胰岛素的降糖效果从而干扰糖代谢，糖尿病患者服用糖皮质激素后可加重胰岛素的抵抗效应，导致高血糖状态。糖尿病患者发生血糖代谢紊乱主要表现在餐后血糖升高、FBG升高以及血糖波动[10]。其中血糖波动是在血糖均值的基础上产生的上行、下行双向的急性波动[11-12]，包括餐后高血糖以及多种因素造成的低血糖。临床上用来反映血糖波动的有效指标有MAGE、SDBG，其中SDBG可反映所有血糖值的离散程度[13]，但对细微的和主要的血糖波动无法做出区分；MAGE表示日内平均血糖波动幅度，多用来反映24 h内血糖波动幅度大于1倍SDBG的有效波动幅度平均值，计算方向是第一个有效波动方向。这种“滤波”作用已将影响血糖波动的其他干扰因素去除，且不依赖整体血糖水平变化[14-15]，因此MAGE是目前客观反映血糖波动特征的首选指标。

本研究结果显示，DM1组患者的整体血糖波动幅度小，波幅低，SDBG小；DM2组患者的血糖波动幅度最大，MAGE显著增高，同时DM2组患者的高血糖时间比率、血糖波动系数最高，说明地塞米松对糖尿病患者的血糖影响最大；这可能与地塞米松增加葡萄糖来源，抑制葡萄糖的利用度，从而引起血糖升高有关。T2DM患者的血糖调节能力减弱，血糖日内波动幅度增大，SDBG水平升高。HbA1c值与糖尿病患者的血糖波动系数呈正相关，HbA1c值越高，血糖波动幅度则越大，这主要体现在日内平均血糖波动幅度与平均餐后血糖波动幅度，差异有统计学意义(P<0.05)。

总之，应用糖皮质激素治疗的糖尿病患者除全程常规监测HbA1c外，还应动态监测血糖，以便制定个体化治疗方案。

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Monitoring significance of 24 h blood glucose fluctuations in diabetic patients after the application of glucocorticoid.

SHI Li1,GU Jun1,XU Zheng-rong1,REN Wei-dong1,ZHANG Zhi-ying1,DONG Yun-cheng1,YUAN Xiao-fei2,YANG Jin-liang3,CHEN Lei-gang4,ZHANG Li-qian1.Department of Endocrinology1,Department of Hematology2,Department of Immunology3,Department of Dermatology4,First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the characteristics of 24 h blood glucose fluctuation in patients with type 2 diabetes mellitus after undergoing different types of glucocorticoid therapy,so as to provide basis for early detection and further treatment of high blood glucose in patients with type 2 diabetes.MethodsA total of 60 diabetic patients treated with glucocorticoid in Department of Dermatology,Endocrinology,Rheumatology and Hematology in First Affiliated Hospital of Hebei North University from March 2014 to March 2016 were divided into three groups,20 cases in each group,according to the different treatment methods.The patients in the DM1 group was given methylprednisolone 40 mg, dexamethasone 10 mg in DM2 group,and prednisone 30 mg in DM3 group.All the patients were continuously treated for 6 days.The 3 d continuous glucose monitoring were performed respectively in the three groups to detect the glucose parameters，such as absolute means of daily difference(MODD),mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),standard deviation of blood glucose(SDBG)of one day,and mean postprandial glucose excursion(MPPGE).Glycosylated hemoglobin(HbA1c)was detected on the second day of the 3 d continuous glucose monitoring.And blood sugar drift including hypoglycemia time ratio,high blood sugar ratio and blood sugar fluctuation coefficient in the patients among three groups were compared.ResultsThe HbA1c,MAGE,SDBG,and MPPGE levels of the patients in DM2 group were higher than those in DM3 group and DM1 group,and HbA1c,MAGE,SDBG,MPPGE levels of patients in the DM3 group were higher than those in DM1 group,demonstrating statistically significant differences(P<0.01).No significant difference in the MODD levels among the three groups was found(P>0.05).The time ratio of high blood sugar ofpatients in the DM1 group was(17.35±4.27)%,and blood glucose fluctuation coefficient was(2.52±1.22),which were (26.30±6.30)%and(3.98±1.57)in DM2 group,(20.29±4.03)%and(3.31±1.17)in DM3 group.Therefore,time ratio of high blood sugar and fluctuation coefficient of blood sugar of patients in DM2 group were significantly higher than those in DM1 group and DM3 group(P<0.05).Time ratio of low blood glucose in DM1 group,DM2 group and DM3 group were(2.60±1.42)%,(6.61±2.07)%and(3.87±1.92)%,which was the highest in DM2 group,with statistically significant differences among the three groups(P<0.05).ConclusionDynamic monitoring of blood glucose as well as the routine monitoring of HbA1c should be conducted in diabetic patients with glucocorticoid treatment in order to develop individualized treatment.

Diabetes;Glucocorticoids;Blood glucose;Monitoring;Fluctuations

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.007

R587.1

A

1003—6350（2017）10—1569—04

2016-12-06)

河北省卫计委课题（编号：20150465）

史丽。E-mail：653647347@qq.com