两种方法在院前重症支气管哮喘急救中的效果分析

孙宝阳，王小芳，王小丰（北京怀柔医院120急救中心，北京 101400）

两种方法在院前重症支气管哮喘急救中的效果分析

孙宝阳，王小芳，王小丰
（北京怀柔医院120急救中心，北京 101400）

目的 比较分析两种用药方法在院前重症支气管哮喘急救中的效果，提高院前急救的有效率。方法 回顾45例重症支气管哮喘患者，给予随机分为地塞米松+氨茶碱组（组1）和甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）+多索茶碱组（组2），通过观察心率、呼吸频率、末梢血氧饱和度（SPO2）和患者症状改善情况，以及不良反应发生率，比较两种治疗方法的优越性。结果 甲强龙+多索茶碱组在治疗效果和不良反应率上优于地塞米松+氨茶碱组。讨论 在重症支气管哮喘的院前急救的过程中，通过采取针对性的急救措施方法，能够使患者尽快脱离生命危险，改善患者症状，提高患者的生活质量和急救效果。

重症支气管哮喘；甲强龙；地塞米松；茶碱；院前急救

支气管哮喘（bronchial asthma,简称哮喘）,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、气管上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。是院前急救中常见的急危重症，重症哮喘的院前急救是否及时有效对于改善患者症状，降低死亡率有着积极的意义。院前急救过程中受到急救时间、药物品种限制，旨在着力改善患者症状，为后续院内治疗创造条件。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年6月在北京怀柔医院收治的45例患者中，男18例，女27例，年龄18～55岁，平均年龄（39.1±9.3）岁。日常口服和吸入激素13例，口服茶碱类药物22例，吸入或口服β2受体激动剂12例。45例患者随机分为地塞米松+氨茶碱组（组1）21例，甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）+多索茶碱组（组2）24例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 重症哮喘病例选择标准 病史明确的哮喘病例：（1）休息时有憋气；（2）端坐呼吸；（3）单字讲话；（4）伴有焦虑、烦躁；（5）大汗淋漓；（6）呼吸＞30次/min；（7）双肺响亮、弥漫哮鸣音；（8）脉率＞120次/min；（9）口服茶碱或吸入激素、β2受体激动剂无效；（10）有1条符合标准即为符合病例，可以多条符合。

1.2.2 治疗方法 组1，地塞米松10 mg入壶+氨茶碱250 mg 入0.9%氯化钠250 mL静点；组2，甲强龙80 mg入壶+多索茶碱200 mg入0.9%氯化钠250 mL静点。在静脉用药前均给予沙丁胺醇气雾剂200μg（两掀）吸入，患者已经自己吸入过的不再重复吸入。

1.3 统计学方法 应用SPSS19统计学软件对结果进行处理。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组2对于改善患者症状、提到末梢血氧饱和度，降低过快的心率和呼吸频率方面效果优于组1（P＜0.05）。且不良反应率明显低于地塞米松+氨茶碱组（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 发病诱因构成Table 1 Morbidity and mortality

3 讨论

3.1 发病情况 全球至少有3亿哮喘患者，中国哮喘患者约3 000万。亚洲的成人哮喘患病率为0.7%～11.9%(平均≤5%)，近年来哮喘平均患病率也呈上升趋势[1]。我国14岁以上人群的哮喘患病率为1.24%[2],北京市为（1.19%）。本组病例中以春季花粉过敏、食物过敏、和气候变化为主要发病诱因（60.0%），除食物因素外其他两种主要因素均为难以控制的诱因。

表2 两种治疗方法的效果比较(±s,n)Table 2 Comparison of Two Therapeutic Methods(±s,n)

表2 两种治疗方法的效果比较(±s,n)Table 2 Comparison of Two Therapeutic Methods(±s,n)

注：与组1，aP＜0.05

项目 治疗前心率（次/min）呼吸（次/min）SPO2（%）呼吸困难减轻不良反应162.5±11.3 42.4±7.6 76.6±7.2 组1（n=21）例数145.3±9.6 38.4±5.3 81.5±4.6 14 3 66.7 14.3百分比(%) 例数22 1 组2（n=24）128.7±8.2a28.5±4.2a87.6±6.7a百分比(%) 91.7a4.1a

3.2 治疗药物 治疗哮喘的药物分为：（1）控制药物,主要治疗气道炎症，即抗炎药。包括吸人性糖皮质激素如布地奈德、全身性激素如强的松、白三烯调节剂如扎鲁斯特、长效β2受体激动剂如沙美特罗、非糖皮质激素抗炎药如色甘酸钠、茶碱类如缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体及其他药物如酮替芬等。（2）缓解药物，即急救药物。这些药物在哮喘发作时根据需要使用，能迅速解除支气管痉挛状态从而达到缓解哮喘症状的作用，包括短效β2受体激动剂如沙丁胺醇、全身性激素如甲强龙、吸入性抗胆碱能药物如异丙托溴胺、茶碱类如哆嗦茶碱。

3.3 甲强龙与地塞米松对比 甲强龙是人工合成的中效糖皮质激素，其优点是容易渗透过肺组织，而且几乎无肾上腺盐皮质激素活性、无氟化作用，对肾上腺垂体抑制作用小，生物半衰期12～36小时。而地塞米松必须先经过肝脏代谢成为泼尼松才能发挥作用,属长效激素,起效慢,半衰期36～72小时,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用时间长,且对免疫功能的削弱作用明显，容易带来严重的不良反应。甲强龙具有起效快、疗效肯定、不良反应小等特点，患者一般可耐受，急性重症哮喘的治疗推荐使用甲强龙[3]。

3.4 氨茶碱与哆嗦茶碱对比 氨茶碱与多索茶碱都可通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶来发挥松弛支气管平滑肌、抑制哮喘发作的作用。茶碱具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用[4]。多索茶碱松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10～15倍，并具有茶碱所没有的镇咳作用。多索茶碱在提高一秒用力呼气容积和用力肺活量上优于氨茶碱[5]。多索茶碱因为无腺苷受体阻断作用，故与氨茶碱相比，较少引起中枢系统、胃肠道反应和心血管等肺外系统的不良反应，但大剂量给药仍可引起血压下降等[6]。合用硫酸镁可减少氨茶碱的室性心律失常的发生，但增加了用药种类，使治疗复杂化。

3.5 不良反应 院前急救病例中没有使用小剂量的肾上腺素皮下注射，因其激动β2受体选择性差，心血管不良反应多，故使用沙丁胺醇气雾剂代替。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者可以皮下注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用[3]。在4例不良反应的病例中患者发生了恶心呕吐，这与茶碱药物滴速过快有关，减慢茶碱滴速后患者不良反应消失。滴速应控制在0.5～1 mg/kg/h。茶碱有效血药浓度范围窄[7]，治疗作用血药浓度为5～15μg/mL,而毒性作用常出现在血药浓度15～20μg/mL时，特别是在治疗早期有恶心呕吐、易激动和失眠等，当血药浓度超过20μg/mL时，可出现心动过速和心律失常，当血清中茶碱浓度超过40μg/mL，可发生发热、失水、惊厥，严重的甚至呼吸、心跳停止。理论上给予茶碱0.5 mg/kg，即可使茶碱血药浓度升高1μg/mL。

3.6 院前治疗难点 没有相应的血常规、嗜酸细胞比例、动脉血气分析等指标对患者进行深入细致的分析和评估。且患者和家属更急切的期待到医院救治，给院前救治带来困难。即使是现场开通静脉用药的时间患者都很难等待。哮喘患者一般进食量特别少，呼吸急促使水分丢失量增多，所以要进行充足的补液治疗，以防止患者出现脱水现象和水钠代谢紊乱综合征[8]，应向患者及家属说明现场救治的必要性，取得患者理解。同时观察患者血管情况，如护士认为可以在车辆行进中开通静脉，可嘱司机注意平稳驾驶，边转运边治疗,这对于护士的静脉穿刺技术有较高要求，且需要医护司密切协作。

3.7 诱因识别 治疗重症哮喘，首先要识别诱发因素，但诱发因素繁多，特异性不强，给哮喘患者进行过敏原的检查是有必要的[9]。对于能够明确诱因的应迅速脱离诱发因素。过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在是哮喘难以控制的重要因素。因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可进行脱敏治疗[10]。凡在月经前后出现规律性哮喘而且排除其他原因导致的喘息即可诊断月经性哮喘[11]。胸闷变异性哮喘以胸闷作为唯一或主要症，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的一项，除外其他疾病所引起的胸闷[12]。外周血嗜酸粒细胞计数增高＞3%，提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型[13]。

3.8 关于吸氧 治疗目标是要使PaO2＞60 mmHg、SaO2＞95%,而院前能观测的指标只能用SPO2作为参考，SPO2＞90%可以认为患者是相对安全的。哮喘急性发作时气道阻塞，通气/血流比值失衡，严重时发生缺氧，PaO2降低。由于过度换气可使PaCO2下降，而出现呼吸性碱中毒。病情进一步加重，气道阻塞严重可出现CO2潴留，PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒。如缺氧明显可合并代谢性酸中毒。吸氧浓度应控制在30%～50%，院前常规给予3～6 L/min吸氧，因院前无法查血气，不能确定PCO2是减低还是升高，面罩吸氧能够控制过度换气而增加CO2潴留，是给予面罩吸氧还是鼻导管吸氧很难抉择，故治疗重点是迅速减轻气道阻塞。急性发病的重症哮喘患者对于立即给予的面罩吸氧耐受较差，患者主观上会感觉到更加呼吸困难，患者更愿意把面罩不与口鼻紧贴而是轻放在口鼻上，或者更能接受鼻导管吸氧。这可能与面罩造型给人以不透气的感觉有关，这就需要耐心劝导患者接受治疗。

3.9 如何搬运 对于农村地区平房能够比较容易的将患者运抬到救护车上，而城区内多为无电梯且楼道狭窄的楼房，重症哮喘患者几乎不能平卧在铲式担架上，如果患者端坐在担架上又使得搬抬极不安全。可使用座椅式上楼担架，患者像坐在椅子上一样搬抬下楼。但座椅式担架体积较大，占用急救车内大量空间，不方便常备急救车内。紧急而又不得已情况下可以使用患者家中的带靠背座椅，用约束带将患者固定作为上楼担架的临时替代。

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Analysis of the effect of two methods in emergency treatment of severe bronchial asthma

Sun Bao-yang,Wang Xiao-fang,Wang Xiao-feng
(Beijing Huairou Hospital 120 emergency center,Beijing,101400,China)

Objective To compare the effect of the two methods in the emergency treatment of prehospital severe bronchial asthma and improve the efficiency of first aid.Methods Review of 45 patients with severe bronchial asthma,were randomly divided into dexamethasone+aminophylline group and methylprednisolone sodium succinate(methylprednisolone)+Doxofylline group,by observing heart rate,respiratory rate,peripheral oxygen saturation(SPO2)and the improvement of symptoms of patients,and the incidence of adverse reactions,Comparison of the advantages of two treatment methods.Results Methylprednisolone+Doxofylline group in the treatment effect and adverse reaction rate is superior to dexamethasone +aminophylline group.Conclusion In patients with severe bronchial asthma in the process of pre-hospital care,through the adoption of targeted first aid measures,can make the patient out of danger as soon as possible to improve the patient's symptoms,improve the quality of life of patients and improve the effectiveness of first aid.

Severe bronchial asthma;Methylprednisolone;Dexamethasone;Theophylline;Emergency

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.006

孙宝阳，E-mail：sunbaoyanglihong@sina.com