七氟醚麻醉在冠心病胃癌患者内镜黏膜下剥离术中的应用效果及对心功能的影响

赵 琰 郭 旋 胡 晶

七氟醚麻醉在冠心病胃癌患者内镜黏膜下剥离术中的应用效果及对心功能的影响

赵 琰 郭 旋 胡 晶

目的 探讨七氟醚麻醉应用于冠心病胃癌患者内镜黏膜下剥离术的有效性及对心功能指标的影响。方法 选取冠心病胃癌患者66例，依据麻醉方法平均分为对照组和观察组。对照组应用芬太尼和维库溴铵麻醉，观察组在对照组基础上静脉持续性吸入七氟醚。2组均行内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗。比较2组手术时间、术中失血量、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)及术后6 d镇静和疼痛评分。检测2组血清白细胞介素6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平以及心功能指标舒张早期/舒张晚期最大血流速度(E/A)值和左心室射血分数(LVEF)。结果 观察组患者的手术时间、术中失血量、CVP、SpO2、HR以及术后6 d的Ransay和VAS评分与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d，观察组患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平分别低于对照组，而LVEF和E/A明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 冠心病胃癌患者内镜黏膜下剥离术中应用七氟醚麻醉效果良好，且发挥了较好心功能保护作用。

七氟醚；冠心病胃癌；内镜黏膜下剥离术；心功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:631～634)

内镜黏膜下剥离术(ESD)为临床治疗胃癌常用内镜微创术，可一次性剥除较大病变和切除溃疡性病灶，且能够较好地控制切除部位的大小、形状[1-2]。既往研究表明，在胃癌患者行ESD过程中给予不同麻醉方法对其预后会产生不同的影响[3]。手术等应激对肿瘤患者行非心脏手术时对心肌损伤可有不同程度副作用[4]，因此对冠心病胃癌患者行ESD时术中选择何时麻醉药具有重要临床价值。本研究对冠心病胃癌患者在ESD中应用七氟醚麻醉取得较好效果，且对其心功能起到保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2016年2月我院收治冠心病胃癌患者66例。胃癌诊断标准以胃镜及组织病理检查确诊，胃癌的临床TNM分期、分化程度及淋巴结转移均参照2002年国际抗癌联盟(UICC)相关标准[5]。纳入标准：①符合胃癌相关诊断标准及黏膜内癌者。②首次确诊为胃癌及行手术治疗者。③年龄45～65岁。④病灶直径≤20 mm。⑤患者知情，且签署同意书。排除标准：①术前诊断为类癌者。②合并凝血障碍者。③合并其他类型肿瘤及心、肝、肾等脏器障碍者。④治疗过程中不配合医师随访者。参照患者的麻醉方法不同平均分为对照组和观察组。对照组：男性20例，女性13例；年龄45～64岁，平均(52.05±7.85)岁；病灶直径：1.77～6.90 cm，平均(3.63±0.65)cm；癌灶部位：胃角部5例，贲门部5例，胃窦部23例。观察组：男性19例，女性14例；年龄46～65岁，平均(52.11±7.49)岁；病灶直径：1.75～6.87 cm，平均(3.66±0.71)cm；癌灶部位：胃角部4例，贲门部4例，胃窦部25例。2组患者的性别、年龄、病灶直径及部位基本情况差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情并签署同意书。

1.2 方法

麻醉方法：对照组应用芬太尼(3 μg/kg)和维库溴铵(0.1 mg/kg)。观察组：在对照组基础上静脉持续性吸入七氟醚直到手术结束。

ESD措施：术前所有患者行血常规、生化全套以及查体及心电监护。采取靛胭脂染色对肿瘤的范围进行标识，0%甘油、5%果糖、1靛朋脂、肾上腺素及生理盐水混合液予黏膜下注射，病灶充分抬举后用针状刀预切开，以Flex刀将周围黏膜与病变部位切开，从切开边缘剥离病变黏膜(对较大病灶范围，在切除已剥离黏膜后间断行黏膜下注射以保持病灶黏膜的抬举状态，直至完整剥离病灶)。剥离过程中，黏膜创面出血点用氩离子及金属夹等处理，送检剥离标本。患者在术后24 h内禁饮食，补充水和相应能量，心电监护，胸腹部X线检查，予抑酸、止血及胃黏膜保护等干预，术后第2天行粪便常规检查，患者出院前对创面愈合情况行内镜检查，出院后给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂。

1.3 观察指标

①检测2组手术时间、术中失血量、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)及心率(HR)。②2组患者术后6 d镇静和疼痛评分。镇静评分依据Ransay评分[6]：焦虑、烦躁(1分)，安静、合作(2分)，仅对指令存在反应(3分)，入睡状态、但对刺激反应敏捷(4分)，入睡状态、对刺激反应较缓慢(5分)，不能被唤醒(6分)。疼痛根据视觉模拟疼痛评分(VAS)[7]，分值范围0～10分，得分越高，提示疼痛越严重。③2组血清白细胞介素6(IL-6)、IL-8和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。于术前和术后1 d用酶联免疫法(Elisa)法测定。④2组心功能评价：采用彩色超声多普勒诊断系统(ASU-3000 Plus)于术前和术后1 d测定患者的舒张早期/舒张晚期最大血流速度(E/A)值和左心室射血分数(LVEF)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术情况比较

观察组患者的手术时间、术中失血量、CVP、SpO2及HR与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较±s)

2.2 2组术后6 h患者的Ransay和VAS评分比较

术后6 d，观察组的Ransay和VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组血清炎性因子水平比较

术后1 d，2组血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均明显提高(P<0.01)。观察组术后1 d患血清IL-6、IL-8和TNF-α水平分别低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 2组术后6 d患者的Ransay和VAS评分比较，分)

表3 2组血清炎性因子水平比较

注：a为与本组术前比较，P<0.01；b为与对照组术后1 d比较，P<0.01。

2.4 2组患者LVEF和E/A比较

2组术后1 d患者的LVEF和E/A显著降低(P<0.01)。观察组术后1 d患者的LVEF和E/A明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组LVEF和E/A比较

注：a为与本组术前比较，P<0.01；b为与对照组术后1 d比较，P<0.01。

3 讨论

ESD是临床治疗肿瘤的一种新型术式，运用高频电原理可一次性彻底剥离肿瘤病灶黏膜。既往研究表明，应用ESD治疗胃癌能够显著提高术后患者的生存质量，降低并发症的发生率[8]。研究发现，手术应激会引发心肌损伤且可延续至手术后，尤其是已存在心肌或心功能损害者，胃癌手术可加重心肌损伤，引起心功能异常，严重者将导致心肌梗死[9]。文献报道称胃癌手术时选择心肌保护麻醉药物可降低患者在围术期及术后的心肌损害，对保护心功能具有重要作用[10-11]。目前，对胃癌根治术患者运用七氟醚麻醉可起到明显的心肌保护作用[4,11]，然而ESD术中采取七氟醚麻醉是否利于心功能保护尚未见报道。

本研究在胃癌行ESD过程中在常规麻醉基础上应用七氟醚持续吸入取得了较好效果。首先我们观察了术中一般情况变化，结果显示：加用七氟醚麻醉在手术时间、术中失血量、CVP、SpO2、HR以及术后6 d患者的Ransay和VAS评分与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，显示七氟醚的应用在麻醉和肌松效果方面均较好，并且七氟醚吸入麻醉可降低麻醉引起的咽部不适，减少呼吸道分泌物等不良反应[12]。

七氟醚对心肌和心功能具有明确的保护效果[13]。我们观察了2组术后心功能变化，结果显示：2组术后1 d患者的LVEF和E/A显著降低，加用七氟醚持续吸入性麻醉可明显提高患者LVEF和E/A，差异有统计学意义(P<0.01)。上述结果初步提示了在胃癌患者的ESD中应用七氟醚麻醉发挥了较好的心功能保护效果。

研究表明，癌症患者在术中机体常伴有应激反应，如内分泌、疼痛等反应，同时麻醉药物的使用对体内细胞因子的分泌也会产生一定影响，因此，选择防止炎性因子反应较少的麻醉药物是改善癌症患者术后机体功能的关键步骤[14]。本研究检测了2组术后炎性因子的变化，结果显示：术后1 d，2组血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均明显提高，加用七氟醚持续吸入性麻醉在术后1 d较常规麻醉可明显降低患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平，差异有统计学意义(P<0.01)。研究证实，IL-6可诱导肝细胞产生纤维蛋白原，促进中性粒细胞释放氧自由基，直接对心肌细胞产生毒性效应，诱导心肌细胞凋亡[15]。TNF-α主要由单核巨噬细胞产生，参与了慢性的心肌细胞炎症反应[16]。IL-8是免疫细胞生长刺激因子，可趋化中性粒细胞进入炎症区域，释放有毒物质，也能够延长和增强中性粒细胞的炎症效应，其水平或浓度与心肌细胞的损伤程度成正相关，是导致心肌收缩功能异常及早期心肌重塑的重要因素[17]。因此，本研究认为七氟醚麻醉在胃癌患者ESD中发挥心功能保护效应可能与其抑制患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平有关。

综上所述，七氟醚麻醉对胃癌ESD患者具有较好的干预效果，且发挥了心功能保护作用，抑制机体的炎性因子IL-6、IL-8和TNF-α水平可能是其作用机制之一。

[1] 郝晋雍,黄晓俊,王 祥,等.内镜黏膜下剥离术对早期胃癌及癌前病变治疗价值的临床研究〔J〕.中国内镜杂志,2012,18(12):1245-1250.

[2] 吴学队,沈静侠,王东江,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的可行性研究〔J〕.实用癌症杂志,2015,30(3):398-400.

[3] 郭媛媛,孙 琳.两种麻醉方法对老年胃癌切除术患者肝肾功能的影响〔J〕.重庆医学,2014,43(20):2584-2586.

[4] 丛 丽,孙立新,邬怡萍,等.七氟醚对老年冠心病患者胃癌根治术的心肌保护作用〔J〕.临床麻醉学杂志,2012,28(5):451-453.

[5] Van Cutsem E,de Haas S,Kang YK,et al.Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer:a biomarker evaluation from the AVAGAST randomized phase Ⅲ trial〔J〕.J Clin Oncol,2012,30(17):2119-2217.

[6] 李彦新.右美托咪定和丙泊酚在妇科手术中的应用比较〔J〕.河南外科学杂志,2013,19(4):69-70.

[7] 赫双林,田宝斌,王 铃,等.VAS测痛法的临床初步评估〔J〕.中国医学科学院学报,1994,16(5):397-399.

[8] 冯 倩,戈之铮.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展〔J〕.世界华人消化杂志,2011,19(19):2031-2035.

[9] 杨洪宝.七氟醚与丙泊酚对老年全麻患者血流动力学的影响比较〔J〕.中国实用医药,2012,7(26):15-16.

[10] 王 玲,毕燕琳,从 丽,等.七氟醚预处理对老年冠心病患者非心脏手术心肌保护的临床研究〔J〕.中国现代医学杂志,2013,23(21):93-96.

[11] 尤 华,谢灿果.老年冠心病患者胃癌根治术中七氟醚和丙泊酚麻醉的心肌保护作用对比〔J〕.国际医药卫生导报,2015,21(8):1060-1062.

[12] Shen Z,Kauttu T,Cao J,et al.Macmphage coculture enhanced invasion of gastric cancer cells via TGB-β and BMP pathways〔I〕.Scald J Gastroenterol,2013,48(4):466-472.

[13] 李健玲,朱小青,李学敏,等.七氟醚预处理对LPS诱导的小鼠心功能障碍的影响〔J〕.中国病理生理杂志,2012,28(8):1410-1414.

[14] 董文理,汪 涛,王 伟.七氟醚吸入麻醉对胃癌手术病人围术期血浆细胞因子的作用分析〔J〕.海南医学院学报,2013,19(10):1471-1473.

[15] 乔鲁军,盖 鑫.米力农对慢性心力衰竭患者血清IL-6和胱抑素C水平的影响及其与心功能的相关性〔J〕.中国老年学杂志,2015,35(13):3601-3603.

[16] 郑俊华,唐浩然,景丽英,等.芪参益气滴丸联合阿托伐他汀对慢性心力衰竭患者心功能和BNP、TNF-α 和IL-6 的影响〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2014,8(16):2972-2975.

[17] 赵晓蓉,魏继承,陈 枫.葛根素预处理对心瓣膜置换术患者血中性粒细胞抑制NF-KB及IL-6、IL-8表达的影响〔J〕.重庆医学,2012,41(2):124-126.

(编辑：甘 艳)

Effect of Sevoflurane Anesthesia in Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Cancer and Its Influence on Heart Function

ZHAOYan,GUOXuan,HUJing.

ShanghaiYangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai,200082

Objective To investigate the effect of sevoflurane anesthesia for patients with gastric cancer in endoscopic submucosal dissection and influence on heart function.Methods 66 patients with gastric cancer were averagely divided into the control group and the observation group by different anesthesia methods.The control group was carried out a general anaesthetic of vecuronium bromide and fentanyl anesthesia.Based on the control group,the observation group was with continuity suction of sevoflurane.The 2 groups was treated with endoscopic submucosal dissection.Time of operation,intraoperative blood loss,CVP,SpO2,HR,and scores of Ransay and VAS were observed in the 2 groups.Serum levels of IL-6,IL-8,TNF-α,and E/A and LVEF were detected in both groups.Results Comparison time of operation,intraoperative blood loss,CVP,SpO2,HR,and scores of Ransay and VAS were no statistical significance between the 2 groups.Serum level of IL-6,IL-8,and TNF-α in the observation group was lower,while LVEF and E/A were higher,than the control group after 1d operation(P<0.01).Conclusion Effect of sevoflurane anesthesia in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer is well,and protect heart function.

Sevoflurane；Gastric cancer；Endoscopic submucosal dissection；Heart function

200082 上海市同济大学附属杨浦医院(赵 琰，郭 旋)；200127 上海市交通大学附属仁济医院(胡 晶)

郭 旋

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.032

R735.2

A

1001-5930(2017)04-0631-04

2016-07-08

2016-12-08)