冷冻减脂技术

周展超

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冷冻减脂技术

周展超

冷冻减脂是新近出现的非手术类的局部减脂塑形技术，逐渐受到关注并成为吸脂手术或其他非创塑形治疗的一种替换和选择。动物研究和临床实验均证实了冷冻治疗技术的安全性和有效性。该技术不良反应少，减脂效果明显，治疗所导致的脂肪细胞的凋亡可能是冷冻治疗远期效果的原因。

减脂技术，冷冻

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):32-36]

据估计在过去20年当中，美国的美容性医疗每年以250%的速度递增，巨大的市场需求产生＞110亿美元的消费。关于形体塑形的治疗，在过去很长时间中外科吸脂手术一直是行之有效的塑形治疗方法，但是近年越来越多的关注点是非手术类的治疗。尽管非手术塑形治疗的效果没有手术治疗直接，但治疗的不适和不良反应小等优势让患者更加青睐。2000年以来，手术塑形治疗减少了16%，与此同时非手术治疗却增加了137%。非手术治疗方法因其不良反应小、治疗时间短暂、治疗后无需休假，被称为“午餐疗法”（lunch time procedures）。近年来比较“主流”的技术包括：冷冻（cryolipolysis）、射频（radiofrequency，RF）、低能量激光（low-level laser therapy，LLLT）、以及聚焦高能超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）或非聚焦超声技术等。这些方法原理各不相同，但均可通过诱导脂肪细胞凋亡（apoptosis）或者坏死（necrosis）来达到治疗目的（表1）[1]。

表1 不同减脂技术比较

1 冷冻技术简介

2001年报道了婴儿在低温情况下发生了脂肪坏死[2]，正是这种看似与医疗美容毫无关联的病例报道导致了冷冻减脂技术的诞生。2010年冷冻减脂技术最终获得了美国食品和药品管理局（food and drugs administration，FDA）批准，用于侧腰部和腹部的减脂治疗。目前冷冻减脂技术在临床应用上时间最长，且研究较充分，包括动物研究和人体研究，其基本原理是基于脂肪细胞对低温的敏感性高于皮肤其他组织。如对脂肪细胞进行精确的低温治疗就会诱导脂肪细胞发生明显的凋亡反应，并进一步激发炎症和吞噬反应。随后临床研究证实了冷冻减脂治疗的安全性和有效性。在一项临床研究中，10例志愿者在单次治疗2个月后，经超声检查发现治疗侧腰部脂肪厚度减少20.4%，6个月后减少25.5%。国内研究也发现腰部单次治疗2个月后，脂肪厚度可减少14.67%。而一些回顾性的临床研究显示，治疗后3个月卡尺测量腰部脂肪厚度可减少25%[4]。 临床应用中，冷冻减脂技术也获得了满意疗效。研究发现单次治疗后，治疗部位厚度可减少25%，86%患者有效，其中73%患者对结果感到满意，满意度高于其他非创溶脂治疗技术，且治疗过程痛苦较小。迄今为止，美国FDA许可的治疗部位，以及临床常见的许可外治疗部位详见图1。

2 实验室研究

图1 美国FDA许可的冷冻减脂技术治疗部位模示图

图2 冷冻减脂研究中使用的冷冻治疗设备

图3 冷冻治疗后猪皮肉眼所见

为证实冷冻对皮下脂肪具有减脂作用。研究者采用冷冻治疗设备—Zeltiq cooling control device（图2），对24～30个月龄的3只Yucatan猪（体重115 kg）的22个部位进行了冷冻减脂研究，以观察冷冻减脂技术对猪皮下脂肪的影响。以冷冻指数（cooling intensity factor，CIF）记录热量传导的数值系统，将热传导率转换成能量方式（mW/cm2）加以记录。CIF越高，热传导（热抽吸率）速度就越快（从脂肪组织中将能量抽吸到治疗头）。每只猪仅治疗1次，时间为60 min，20个部位CIF为24.5 （43.8 mW/cm2），1个部位 CIF 为24.9（44.7 mW/cm2），1个部位 CIF为25.4（45.6 mW/cm2）。治疗后3个月，肉眼观察治疗部位可见明显向下塑形凹陷，但皮肤表面光滑（图3）。直接测量结果显示，组织厚度减少53% （1.9 cm减少到0.9 cm）和50%（2.0 cm减少到1.0 cm）。超声检查显示，脂肪组织减少33%（2.1～1.4 cm）和33%（1.8～1.2 cm）。治疗后第90天猪安乐死后进行组织病理学检查，结果发现所有治疗部位的浅表脂肪层明显变薄，但其上表皮和真皮完整未见损伤。作者认为这些改变可能与脂肪层厚度减少有关，且与治疗时间和强度相关。

研究发现冷冻减脂导致脂肪细胞死亡及巨噬细胞的吞噬。治疗即刻皮下脂肪未见变化，但3 d后由于脂肪细胞凋亡而诱发炎症反应，7 d和14 d 脂肪细胞凋亡更加明显，14～30 d脂肪吞噬现象非常明显。30 d时炎症反应开始减轻，60 d时脂肪小叶间隔厚度开始增加。90 d后炎症反应进一步减弱，脂肪小叶显著增厚。这些反应可能与组织厚度减少后导致脂肪组织间的胶原比例增加直接相关，但在治疗中真皮和表皮未发生明显的损伤，毛囊和汗腺结构完好。

治疗后可出现红斑反应，但30 min内可自然消退。皮肤触摸上去有冰冷的感觉，但未见发硬或结冰现象。随访期间和最后的尸检中均未见水肿、淤青、紫癜或瘢痕等反应。血脂检查正常。在治疗过程中表皮和真皮未见损伤，但脂肪层变薄，这一过程与炎症反应相关。炎症反应在1个月时达到高峰，然后下降，3个月后出现减少，提示如果需要重复治疗，间隔期应在3个月左右。过去认为脂肪细胞的减少可能有两种机制：脂肪细胞去分化效应（dedifferntiation，一种特殊的细胞消亡方式）和凋亡。但实验室研究结果支持凋亡机制，也证实脂肪细胞对冷冻反应更加敏感[5]。

过氧化物酶活化受体（peroxisome proliferatoractivated receptors，PPARs）是细胞核激素受体家族成员，在脂质的稳定和平衡稳定过程中起到关键作用。该受体有3种亚型：α、β/δ、和γ。研究显示PPARs-α可通过调控肝脏β-氧化来调节脂肪分解代谢，PPARs-γ主要在脂肪细胞和胎盘表达，在前列腺素或其他物质激活后主要参与脂肪合成的关键步骤。PPARs-δ广泛存在组织中（如脂肪组织、心脏、骨骼肌）参与脂肪的合成代谢，同时还是巨噬细胞的低密度脂肪蛋白感受器。既往认为PPARs在一些脂肪吞噬细胞类的疾病中具有相关性，但有关脂肪代谢是否与PPARs直接激活有关尚有争议。研究发现冷冻减脂治疗15 d后脂肪细胞PPARs表达明显增加，而治疗30 d后则明显减少，提示PPARs可能参与了减脂治疗的机制。

既往报道冷冻减脂治疗后7～14 d炎症反应非常明显，14～30 d后脂肪的吞噬现象变明显，但炎症反应在治疗后30 d开始下降。油红染色显示脂肪组织细胞内的脂肪小滴体积变小，可能与冷冻导致脂肪细胞凋亡，使成熟的脂肪细胞数量明显减少有关。这些发现也证实脂肪细胞比其他组织对冷更敏感。因此作者认为PPARs的活化与脂肪分解代谢有关，也与控制体重、抑制巨噬细胞的炎症反应有关。治疗15 d后PPARs的表达较治疗前明显增加，提示治疗后脂肪代谢的增加，这一过程可能与内源性的脂肪代谢PPAR通道的激活有关[6]。

3 临床研究及应用

2009年一项研究显示，治疗后2个月和6个月侧腰脂肪厚度分别减少20.4% 和25.5%。美国麻省总院采用Coolsculpting，ZELTIQ Aesthics设备镜下进行前瞻性自身对照研究，11例志愿者一侧腰部接受1次冷冻治疗，另一侧不治疗作为对照侧， CIF为 41.6（-73 mW/cm2），治疗时间每一部位为60 min。治疗2个月后进行观察，结果发现治疗侧脂肪减少量为（56.2 ±25.6）毫升，而对照侧为（16.6±17.6）毫升（P＜0.0001），平均减少39.6毫升。卡尺检测皮下厚度结果显示，治疗侧从治疗前的（45.6±5.8）mm减少到（38.6±4.6）mm（P＜0.001），对照侧从治疗前的 （45.3±5.0）mm减少到（44.6±5.1）mm （P=0.360），治疗中未观察不良反应，患者治疗满意度为82%。治疗后3个月检查血脂情况，胆固醇和三酰甘油等均未发现异常升高，与动物实验的结果相似。一项多中心回顾性研究显示，518例患者中有86%获得改善，最有效的部位是腹部、背部和侧腰。患者问卷调查结果显示，73%感到满意（相对于高能超声和超声波治疗的满意率为62.3% 和64%），82%患者乐意将这项技术推荐给朋友[7]。大多数报告显示治疗过程中的不适感很轻微。有效病例报告中89%的患者认为治疗体验感比较好[8]。有资料显示 528例治疗患者中仅有6例对治疗效果不满意，而6例中4例在接受第2次治疗后对结果感到满意[9]。

韩国临床研究结果显示，11例志愿者接受冷冻减脂治疗后3个月，无论是患者自我评价还是客观评价都显示治疗后外形发生明显改变[10]。一项荟萃分析研究结果显示，冷冻减脂治疗后卡尺测量其平均减脂厚度为14.67%～28.5%，超声检查发现减少10.3%～25.5%。治疗对血脂和肝功能无影响。不良反应中红斑、水肿、疼痛最常见[11]。

冷冻减脂技术不仅仅对腰腹部的局部脂肪具有治疗作用，对其他部位的减脂塑形同样有效，如大腿内外侧[12]、上臂[13]、男性乳房增生[14]以及颏下脂肪的治疗[15]。一项多中心前瞻性研究显示，60例患者经过1～2次冷冻减脂治疗后，经超声检查发现颏下治疗区脂肪厚度减少2 cm。83%的患者治疗后感到满意，80%的患者愿意将这种治疗方法推荐给朋友，77%的患者脂肪发生明显减少，并获得明显的外观改善。76%的患者感觉治疗舒适度好，未见严重的不良反应[15]。

冷冻治疗最大的问题之一是治疗时间太长，一般每个部位需要耗时50～60 min，但近期报道改进的新型负压治疗头能明显缩短治疗时间40%，可以将治疗时间减少到每次35 min[16]。

目前很少有关于两种不同治疗方法联合使用的减脂效果研究。一项研究显示联合超声能量和冷冻治疗可能会获得协同效果。研究发现联合治疗3～4次，12周后腹部围度可减少6.7 cm，厚度减少4.5 cm[17]。

冷冻塑形的远期疗效研究不多，仅有一项研究报告为2例侧腰单侧治疗的患者最终随访了5年，尽管体重有所波动，但其疗效被认为是持久性的[18]。疗效持久性的原因目前尚不明确，但迄今为止并无冷冻减脂治疗后脂肪组织会再生的证据。

临床治疗中观察到在腹部脂肪减少的同时，皮肤还具有明显的紧致效果。Carruthers医生对既往464例冷冻减脂患者进行再研究发现，冷冻减脂治疗后皮肤有明显的紧致和提升效果，但机制不明确。研究发现注射透明质酸后导致成纤维细胞胶原分泌增加和相关的基因表达增加，可能是由于填充剂注射后物理性的牵拉作用导致成纤维细胞被拉伸，这一刺激下成纤维细胞功能会被激活。在冷冻减脂治疗过程中，负压的吸引可能起到类似的作用，但并不能完全解释其机制。原因在于填充剂注射后的刺激是长期存在，而冷冻治疗的这种拉升刺激过于短暂，且无法解释那些无负压吸引情况下进行的冷冻减脂部位（如大腿外侧），成功减脂后皮肤同样有紧致拉伸效果。冷冻减脂治疗后的这些改变有可能对橘皮现象、皮肤质地、松弛等问题进一步改善[19]。

4 与其他治疗方法的疗效比较

目前局部减脂的技术主要有冷冻减脂技术、LLLT、RF及HIFU。在PubMed发表的论文中，检索到31项有价值的研究（其中27项为前瞻性研究，4项为回顾性研究），总计2 937例患者，其中采用LLLT 技术1 114例，冷冻减脂技术706例，HIFU技术843例、RF技术116例，其他技术158例，研究结果显示这些技术均安全有效[20]。

4.1 疗效评价

4.1.1 腰部减脂效果 包括腹部和侧腰，一般围度能减少2 cm。其中冷冻减脂可减少6.86 cm，LLLT可减少6.83 cm。如果仅治疗腹部则可减少2.15～2.9 cm。射频可减少1.4～4.93 cm，HIFU可减少 2.1～4.7 cm。HIFU联合RF治疗具有协同作用，报道其围度可减少3.91 cm。一项关于LPG Endermologie的研究显示治疗7 d和14 d后围度分别减少 1.34 cm和2.05 cm。4.1.2 臀部减脂效果 LLLT可减少围度1.95～ 2.67 cm，LPG Endermologie治疗后7 d和14 d分别减少围度1.85 cm 和3.19 cm。

4.1.3 大腿减脂效果 冷冻减脂联合休克波（shockwave）可减少围度5.78 cm，LLLT减少2.97～3.81 cm。HIFU可 减 少1.6 cm，RF可 减 少1.2 cm。LPG Endermologie治疗7次后减少1.95 cm，非聚焦超声能量治疗减少1.8 cm。

4.1.4 其他部位 LLLT治疗上臂，可减少围度为3.7 cm，也可减少颈部和胸部的围度，臀部减少6.16 cm。冷冻减脂能减少上臂围度为2.75 cm，臀部能减少5 cm，而Velashape仅减少0.5 cm。

4.2 患者自我评价

LLLT：上臂治疗满意度为80%，大腿为31.9%；冷冻减脂：满意度为 73%～100%；RF：满意度为71%～97%；HIFU：满意度为47.5%～85%；非聚焦超声（acoustic wave）：满意度为100%

有作者比较了超声空泡化减脂和冷冻减脂对腹部脂肪的局部减脂效果。60例25～45岁志愿者，体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2。随机分为3组，每组20例。一组采用超声空泡化治疗（工作频率30～70 kHz，每2周治疗1次，共4次），同时配合饮食控制；一组采用冷冻减脂（每2周治疗1次，共4次），同时配合饮食控制；另一组仅为饮食控制作为对照。治疗前和治疗后2个月测量体重、BMI、腰围及腹部皱褶等并作为观察指标。结果发现2个月后，3组患者的各项指标均有显著改变，3组患者的体重和BMI改变无差异，但联合使用超声治疗或冷冻治疗者的腰围和腹部皱褶的测量结果明显优于对照组。超声治疗组和冷冻治疗组患者的腰围和皮肤皱褶无明显差别。研究者认为2种技术均有明显的局部塑形和减脂效果，且安全有效[21]。

5 可能的不良反应及转归

迄今为止，冷冻减脂治疗尚无瘢痕形成、溃疡或畸形病例报道。尽管冷冻能导致皮下脂膜炎，但临床上并未见治疗后形成结节性损害的报道。可预期的不良反应包括：暂时性红斑、淤青、暂时性的麻木感，一般在治疗后14 d消失。全球超过850 000次的治疗中仅有850例不良事件的报道[20]。

最常见的不良反应是迟发性疼痛，一般在治疗后2周发生，无需任何治疗会自行消退。一项回顾性研究资料显示（共125例554次冷冻治疗），有19例发生了治疗后疼痛，持续3～11 d，但均可自行消退。原因尚不清楚，可能与冷冻导致的神经感觉敏感性改变有关[22]。

神经感觉麻木平均3.6周后能恢复，冷冻减脂治疗不会造成神经结构的破坏。血脂检测结果显示冷冻减脂治疗不会导致血脂的变化，也不会对肝功能产生负面影响[23]。

另外有一种罕见的治疗后脂肪发生增生的报到。1例29岁男性使用CoolSculpting®技术进行腹部塑形减脂后，效果不明显，在3个月内重复治疗2次，每次都严格按照推荐的治疗参数和方法进行治疗，结果最后1次治疗后3个月，腹部发生局部脂肪增生。患者接受外科吸脂治疗，抽吸出大约1 100 ml脂肪组织。抽吸的脂肪行组织病理检查，显示为正常脂肪组织，未发现病理迹象[24]。随后大约共有33例患者在治疗6个月后发生了脂肪细胞增生[25]。据估计发生率约为0.0051%。这一现象的原因尚不清楚，一旦发生除吸脂手术和腹部整形手术抽吸外，尚未见有自行消退的报道。

未来还需要观察冷冻减脂治疗是否会导致注入冷球蛋白血症（cryoglobulinemia），突发性寒冷性血红素尿（paroxysmal cold hemoglobinuria），或寒冷性荨麻疹（cold urticaria）发生。

5.2 与其他技术比较

研究发现非创减脂治疗的不良反应均是暂时、可以忍受的、可以自行消退的，常见的反应包括不适、红斑和水肿。严重的不良反应报道极少。

LLLT：不良反应最低，已报道的不良反应包括水肿和红斑（38%），疼痛或刺痛感（32%），尿液增多。尽管认为脂肪是通过淋巴排除体外，但未检测到血脂升高，有报道治疗后胆固醇减少。

RF：暂时性红斑和轻度疼痛为9.5%，大多数报到不良反应是红斑、水肿和热敏感。淤青和烫伤则很少见报道。

HIFU：治疗疼痛为90.2%，治疗后疼痛为56.6%，瘀斑66.4%，水肿9%～72%，感觉异常59%，红斑45%，大部分不良反应约 4 周后可自行消退，12周后不良反应均会消退。个别患者发现有局部发硬、长时间敏感、不适、烧灼感、轻微水疱、局部发紫、对治疗凝胶过敏等情况，但未见瘢痕形成、血脂升高、肝肾功能异常等。

冷冻减脂：水肿、红斑和感觉迟钝几乎为100%；不适感为96%、疼痛感为55%、青紫为9.5%～50%。少数病例报道发生皮肤敏感度增加或者减弱、炎症及结节形成。尚未有水疱形成、坏死、皮肤异色、冻伤、溃疡、瘢痕形成或感染等报道。疼痛一般在1周消退，红斑持续2周左右，水肿持续3周后自行消退。感觉麻木者（持续3周者）占73%，持续2周者占18%。组织学研究治疗后未发现神经组织的改变。

6 患者选择及注意事项

冷冻减脂塑形的最佳适应人群为体重比较理想，且锻炼规律、有健康饮食习惯的人，当侧腰有局部脂肪堆积，且对预期效果有比较实际预期者，并愿意通过健康的生活方式来维持冷冻塑形效果。即便如此，冷冻减脂的临床研究并不十分充分，未来需要严格的大样本的对照研究来验证这些近期取得的疗效和远期疗效[7]。

每个治疗部位平均治疗45 min，按摩2 min，治疗后患者即可回家，日常生活不受限制。不同部位可能需要的治疗次数不同。要想获得较好的治疗效果，侧腰需要1次、背部和大腿外侧/内侧需要2次以上的治疗，两次治疗的间隔时间最少8周，以利于治疗后炎症反应的消退。

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Cryolipolysis technology

ZHOU Zhan-chao
Department of Cosmetology, Nanjing Zhanchao Lige Medical Clinic, Nangjing 210000, China

Cryolipolysis is a new coming procedure for nonsurgical fat reduction and body contouring and presents a compelling alternative to liposuction and other invasive methods. Both the eff cacy and safety were conf rmed by investigating on animal model and clinic trail. This procedure appears to be safe in the short term, with a limited side effect prof le, and results in signif cant fat reduction when used for localized adiposity. Long term effect of this method may be due to adipocytes apoptosis.

Cryolipolysis technology，freezing

R454.5

A

1674-1293(2017)01-0032-05

周展超

2016-08-12

2016-10-20）

（本文编辑 敖俊红）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170110

210000南京，南京展超丽格门诊（周展超）

周展超，教授，主任医师，研究方向：美容皮肤科学，

E-mail：DrZhou1997@163.com