右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛对腰椎间盘突出症手术患者全身麻醉苏醒期躁动的影响

龙鼎德，胡春华，邱 宁，陈美玲，谌雅雨

(1.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006； 2.广州军区广州总医院麻醉科，广州 510000)

右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛对腰椎间盘突出症手术患者全身麻醉苏醒期躁动的影响

龙鼎德1，胡春华1，邱 宁1，陈美玲1，谌雅雨2

(1.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006； 2.广州军区广州总医院麻醉科，广州 510000)

目的 探讨右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛对腰椎间盘突出症手术患者苏醒期心血管反应及躁动的影响。方法 择期行腰椎间盘突出症手术的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，按随机数字表法分为右美托咪定组(D组)、氟比洛芬酯组(F组)、对照组(C组)和右美托咪定复合氟比洛芬酯组(DF组),每组20例。D组手术结束前15 min 静脉注射0.5 μg·kg-1右美托咪定；F组麻醉诱导时静脉注射氟比洛芬酯50 mg；C组静脉注射与D组等容量的生理盐水；DF组麻醉诱导时、手术结束前15 min，经静脉分别注射氟比洛芬酯50 mg、0.25μg·kg-1右美托咪定。记录拔管时间、拔管后5 min的Ramsay镇静评分、拔管前躁动评分、恶心呕吐例数、术前及拔管后血糖增高值；记录4组患者拔管前(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)心率(HR)、平均动脉压(MAP)的变化。结果 D组拔管时间明显长于、镇静评分明显高于其他3组(均P<0.05)，D组、DF组躁动评分明显低于C组(均P<0.05)，D组、F组、DF组血糖增高值明显低于C组(均P<0.01)。T2、T3、T4时F组、C组HR明显快于、MAP明显高于T1时(P<0.05或P<0.01)；D组、DF组HR明显慢于、MAP明显低于C组(P<0.01)。结论术前使用氟比洛芬酯50 mg联合术毕前15 min使用0.25 μg·kg-1右美托咪定可降低麻醉苏醒期的心血管反应，减轻患者的躁动反应，不影响拔管、苏醒时间。

右美托咪定； 氟比洛芬酯； 苏醒期躁动； 超前镇痛； 腰椎间盘突出症

在全身麻醉苏醒期，躁动是一个常见的问题，可能引起低氧血症、出血、高血压、重新手术以及患者自己拔除气管导管、导尿管等不同程度的并发症[1]。有研究[2-3]表明，氟比洛芬酯以及右美托咪定都可以减轻麻醉苏醒期的躁动以及心血管反应。本研究探讨右美托咪定联合氟比洛芬酯的超前镇痛对腰椎间盘突出症手术患者麻醉苏醒期躁动的影响，观察其对麻醉苏醒期心血管反应、应激反应的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南昌大学第一附属医院2015年11月至2016年5月择期行腰椎间盘突出症手术的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，男41例，女39例，年龄35～65岁，体质量45～75 kg。排除标准：有高血压及心、肺、肝、肾严重疾病患者；糖尿病患者；麻醉诱导前使用影响心血管系统或阻断交感神经反应的药物者；有非甾体抗炎药过敏史者；有活动性消化性溃疡或胃肠道出血者；长期饮酒、吸烟及药物滥用者。按随机数字表法将患者分为盐酸右美托咪定组(D组)、氟比洛芬酯组(F组)、对照组(C组)和盐酸右美托咪定复合氟比洛芬酯组(DF组),每组20例。4组患者的性别、年龄、体质量、手术时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

表1 患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

患者入手术室后常规监测心电图(ECG)、无创动脉血压(NIBP)，脉搏氧饱和度(SpO2)。局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺。麻醉诱导前10 min预注盐酸右美托咪定0.8 μg·kg-1(生理盐水稀释至50 mL)，10 min 泵注完毕。麻醉诱导依次静脉注射舒芬太尼5 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、罗库溴铵0.8 mg·kg-1和艾司洛尔0.5 mg·kg-1，气管插管成功后行机械通气，潮气量8 mL·kg-1,呼吸频率12 次·min-1,吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。术中持续泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg·kg-1·h-1。麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺持续监测中心静脉压。D组手术结束前15 min缓慢静脉注射0.5 μg·kg-1盐酸右美托咪定。F组麻醉诱导时静脉注射氟比洛芬酯50 mg。C组麻醉诱导时、手术结束前15 min分别静脉注射等容量的生理盐水。DF组麻醉诱导时静脉注射氟比洛芬酯50 mg，手术结束前15 min缓慢静脉注射0.25 μg·kg-1盐酸右美托咪定。手术结束前30 min停止泵注顺式阿曲库铵，手术结束时停止泵注丙泊酚。术毕送患者至麻醉后监测治疗室(PACU)，继续监护。待患者恢复自主呼吸时予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残留肌松作用。术中持续监测心率(HR)、有创动脉血压(IBP)、SpO2、中心静脉压(CVP)、PETCO2。达到拔管指征后拔管，拔管指征：1)患者自主呼吸恢复；2)咳嗽吞咽反射存在；3)潮气量大于6 mL·kg-1；4)脱氧后SpO2>95%；5)意识清醒，呼之能应。

1.3 观察项目

1)拔管后恶心呕吐发生率。2)拔管时间，即术毕停止泵注维持药至符合拔管指征的时间。3)拔管前(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的HR、平均动脉压(MAP)、SpO2。4)拔管前的躁动评分(RS)：0分，安静，合作；1分，吸痰等刺激时肢体有躁动；2分，无刺激时也有挣扎，但不需要医护人员制动；3分，激烈挣扎需要多人制动。5)拔管后5 min的Ramsay镇静评分：1分，不安静、烦躁；2分，安静、合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。镇静评分2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。6)经左侧桡动脉抽取动脉血检测术前和拔管后血糖水平，两者的差值为增高值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组拔管时间、镇静评分、躁动评分、恶心呕吐例数以及血糖增高值的比较

D组拔管时间明显长于、镇静评分明显高于其他3组(P<0.05)，D组、DF组躁动评分明显低于C组(P<0.05)，D组、F组、DF组血糖增高值明显低于C组(P<0.01)。见表2。

表2 各组拔管时间、镇静评分、躁动评分、恶心呕吐例数以及血糖增高值的比较

*P<0.05与D组比较，#P<0.05、△P<0.01与C组比较。

2.2 各组不同时点HR、MAP的比较

T2、T3、T4时F组、C组HR明显快于、MAP明显高于T1时(P<0.05或P<0.01)，D组、DF组HR明显慢于、MAP明显低于C组(P<0.01)。见表3。

表3 各组不同时点HR、MAP的比较

*P<0.05、#P<0.01与T1比较，△P<0.01与C组比较。

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动是一个常见的问题，苏醒期躁动可导致出血、切口裂开、延长苏醒时间甚至重新手术[4]。在腰椎间盘突出症术术后，切口疼痛、气管导管、导尿管刺激是引起患者苏醒期躁动的主要原因，此外苏醒期躁动还与年龄、性别、手术方式、手术麻醉史、术前紧张程度等有关。阿片类镇痛药能有效地减轻全身麻醉苏醒期躁动，直到现在，阿片类镇痛药依然广泛应用于术中及术后疼痛的治疗，但是因其对呼吸的抑制、过度镇静、恶心呕吐等并发症，限制了其使用[5]。

氟比洛芬酯是临床上广泛应用的非甾体类抗炎药，具有解热、镇痛、抗炎作用。通过抑制血小板环氧化酶的活性，减少前列腺素、血栓素A2的产生，抑制它的生成可以阻断切口部位的痛觉向脊髓传导，从而发挥抗炎镇痛作用。氟比洛芬酯由脂微球包裹，具有靶向治疗、镇痛效果好、不良反应少等优点[6]。

超前镇痛是在伤害性刺激或者组织损伤作用于机体之前进行镇痛干预，先行阻滞伤害性感受器，抑制中枢和周围神经对痛觉的敏化，从而减轻或消除疼痛。目前普遍认为，超前镇痛在临床中的应用并没有达到预期的效果[7]。本研究发现F组苏醒期躁动评分明显降低，血糖增高值与C组比较存在明显差异，说明氟比洛芬酯能在一定程度上减轻应激反应，增加苏醒的舒适性。但是F组并不能有效地减轻围拔管期的心血管反应，说明单用氟比洛芬酯不能达到满意的苏醒质量。

盐酸右美托咪定是一种选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于突触前膜α2受体，减少去甲肾上腺素的分泌，终止疼痛信号的转导，从而发挥镇痛作用；激动突触后膜α2受体抑制交感神经活性；作用于脑干蓝斑核内的α2受体，产生镇静、催眠、抗焦虑作用，且几乎无呼吸抑制作用[8]。有研究[9]表明，盐酸右美托咪定能减轻全身麻醉苏醒期的躁动以及应激反应，有效地稳定围拔管期血流动力学指标，减少全身麻醉药和镇痛药的用量。本研究发现D组的镇静评分明显高于其他3组，躁动评分明显低于C组，并且能有效地抑制心血管反应以及应激反应，但是D组的拔管时间明显延长，说明单独使用盐酸右美托咪定也不能达到满意的苏醒质量。DF组的HR、MAP明显降低，镇静评分、躁动评分都达到了比较满意的评分，血糖增高值明显低于其他3组，与C组比较DF组拔管时间虽稍微延长，但差异无统计学意义。本研究中，运用氟比洛芬酯超前镇痛联合手术结束前小剂量盐酸右美托咪定使全身麻醉苏醒质量得到了显著的提高，且未见其他不良反应,这与姜西刚等[10]的研究结果相似。同时提示苏醒期躁动可能是多种机制、多种因素共同作用的结果，氟比洛芬酯的超前镇痛、盐酸右美托咪定的镇静作用以及两种药物的协同镇痛作用让全身麻醉苏醒质量更优。但是否是最佳剂量、最佳给药时间，本研究尚无法证实，需要进一步研究。

综上所述，麻醉诱导时50 mg氟比洛芬酯静脉注射联合手术结束前15 min静脉注射盐酸右美托咪定0.25 μg·kg-1可以有效地预防和减轻腰椎间盘突出症手术患者全身麻醉苏醒期躁动以及应激反应，两种药物联合使用效果优于单一用药，安全性高，不影响拔管时间。

[1] Lepousé C,Lautner C A,Liu L，et al.Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit[J].Br J Anaesth，2006，96(6):747-753.

[2] Boku A,Hanamoto H,Oyamaguchi A,et al.Effectiveness of dexmedetomidine for emergence agitation in infants undergoing palatoplasty:arandomized controlled trial[J].Braz J Anesthesiol，2016，66(1):37-43.

[3] Geng W,Hong W,Wang J,et al.Flurbiprofen axetil enhances analgesic effects of sufentanil and attenuates postoperative emergence agitation and systemic proinflammation in patients undergoing tangential excision surgery[J].Mediators Inflamm,2015，2015:601083.

[4] Toliyat M,Zangoee M,Ahrari S,et al.Comparison of the effect of thiopental sodium with midazolam-ketamine on post-tonsillectomy agitation in children[J].Acta Med Iran,2015,53(10):637-642.

[5] Kavalci G,Ethemoglu F B,Durukan P,et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine and remiphentanyl on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in adults undergoing septoplasty operation: a randomized double-blind trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(22):3019-3023.[6] 段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志，2004，13(9)：851-852.

[7] Rosero E B,Joshi G P.Preemptive,preventive,multimodal analgesia:what do they really mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(4 Suppl 2):85S-93S.

[8] 裴皓.盐酸右美托咪定的药理作用与临床应用[J].医药导报，2010，29(12)：1603-1607.

[9] Akin A,Bayram A,Esmaoglu A,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2012,22(9):871-876.

[10] 姜西刚，卞清明，辜晓岚.右美托咪定复合氟比洛芬酯预防全麻苏醒期躁动的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2014(6)：528-531.

(责任编辑：钟荣梅)

Effect of Dexmedetomidine Combined with Preoperative Flurbiprofen Axetil on Emergence Agitation in Patients Undergoing Lumbar Disc Herniation Surgery under General Anesthesia

LONG Ding-de1,HU Chun-hua1，QIU Ning1，CHEN Mei-ling1,CHEN Ya-yu2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchang
University,Nanchang330006,China； 2.DepartmentofAnesthesiology,
GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510000,China)

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine combined with preoperative flurbiprofen axetil on cardiovascular response and emergence agitation in patients undergoing lumbar disc herniation surgery under general anesthesia.Methods Eighty ASA I or II patients scheduled for selective lumbar disc herniation surgery were randomly divided into four groups,with 20 patients in each group.In group D,patients were given intravenous injection of dexmedetomidine 0.5 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation; In group F,patients were given intravenous injection of flurbiprofen 50 mg during anesthesia induction; In group C,patients were given intravenous injection of normal saline 0.5 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation; In group DF,patients were intravenously given flurbiprofen 50 mg during anesthesia induction,followed by dexmedetomidine 0.25 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation.Extubation time,Ramsay sedation score at 5 minutes after extubation,agitation score before extubation,number of patients with nausea and vomiting,and increased blood glucose value were observed in all the four groups.In addition,heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP) were recorded before extubation(T1),during extubation(T2),5 minutes after extubation(T3),and 10 minutes after extubation(T4).Results The extubation time and Ramsay score significantly increased in group D,compared with other three groups(P<0.05).Compared with group C,the increased blood glucose value significantly reduced in other three groups,and HR and MAP obviously decreased in groups D and DF(P<0.05 orP<0.01).Compared with T1,HR and MAP markedly increased at T2,T3 and T4 in groups F and C(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Preemptive analgesia with flurbiprofen axetil 50 mg combined with intravenous injection of dexmedetomidine 0.25 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation can reduce cardiovascular response and emergence agitation without effect on extubation and recovery time.

dexmedetomidine; flurbiprofen; emergence agitation; preemptive analgesia; lumbar disc herniation

2016-09-26

龙鼎德(1990—)，男，硕士研究生，住院医师，主要从事临床麻醉学的研究。

胡春华，主任医师，副教授，E-mail:11042568@qq.com。

R614； R681.5+3

A

1009-8194(2017)02-0037-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.016