俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用及护理干预研究

米 洁，黄 桃△，高 西

(1.重庆医科大学附属第一医院重症医学科，重庆 400016；2.重庆医科大学附属大学城医院皮肤科，重庆 401331)

俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用及护理干预研究

米 洁1，黄 桃1△，高 西2

(1.重庆医科大学附属第一医院重症医学科，重庆 400016；2.重庆医科大学附属大学城医院皮肤科，重庆 401331)

目的 探讨俯卧位机械通气(PPV)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合、气道痰液引流量及血流动力学的影响。方法 选择重庆医科大学附属第一医院重症医学科2015年6月至2016年4月收治的13例中、重度ARDS患者，监测PPV治疗前后患者动脉血氧分压(PaO2)、吸入氧浓度(PaCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)和气道痰液引流量数值变化。同时，监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)和每搏量变异率(SVV)等指标。结果 13例患者进行了56例次PPV。PPV治疗后，PaO2从(74.70±13.18)mm Hg上升到(92.13±17.82)mm Hg(P<0.05)；PaO2/FiO2从168.65±22.12上升到208.80±24.04(P<0.05)；SpO2从(95.32±2.76)%上升到(97.04±1.84)%(P=0.000)。气道内痰液引流量从(7.84±1.68)mL上升到(13.25±3.55)mL(P=0.000)。PPV治疗前后HR、MAP、CVP、CO、CI和SVV比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 PPV具有改善ARDS患者氧合，促进气道痰液引流及对血流动力学影响不明显等优势，但需加强护理干预。

俯卧位；呼吸窘迫综合征，成人；机械通气；氧合；痰液引流；护理

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，易导致肺血管通透性和肺自重增加而肺含气组织减少，临床表现为呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症。ARDS是一种临床常见的危重症，病死率高，重度ARDS病死率高达40%～50%[1-2]。纠正缺氧、改善低氧血症是决定ARDS治疗成败的关键因素[3]。机械通气是治疗ARDS患者的重要手段，合理的通气策略可以明显降低其病死率[4]。ARDS患者仰卧位机械通气(supine position ventilation，SPV)时，在重力、膈肌向头侧位移，心脏对肺的压迫等因素的影响下，背侧肺泡大量萎陷，呈现压迫性肺膨胀不全，背侧肺泡通气/血流比(V/Q)明显降低，而患者前胸部肺泡V/Q增大。有研究显示，俯卧位机械通气(prone position ventilation，PPV)能通过体位改变，增加ARDS背侧肺组织的通气，改善肺泡V/Q、分流和氧合[5]。一个多中心随机对照试验研究还证实PPV能明显改善中重度ARDS患者的病死率[6]。重庆医科大学附属第一医院重症医学科对2015年6月至2016年4月收治的13例中、重度ARDS患者进行了56例次PPV治疗，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择该院重症医学科2015年6月至2016年4月收治的13例中、重度ARDS患者。其中，男7例，女6例；年龄43.0～72.0岁。所有患者均符合2012年Berlin ARDS诊断标准[7]：轻度ARDS患者动脉血氧分压与吸入氧浓度之比值即氧合指数(PaO2/FiO2)>200～300 mm Hg；中度ARDS患者的PaO2/FiO2>100～200 mm Hg；重度ARDS患者的PaO2/FiO2≤100 mm Hg。其中，多发伤4例，重症胰腺炎4例，脓毒血症2例，重症肺炎3例。研究内容经该院伦理委员会批准，所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均通过气管插管或气管切开建立人工气道，利用美国泰科PB840呼吸机进行有创机械通气治疗。采用同步间歇指令通气(SIMV)通气模式，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～20次/分钟，吸气时间1.0～1.2 s，峰流速45～50 L/min，FiO240%～100%，采用最佳氧合法确定呼气末正压(PEEP)水平。呼吸机PEEP超过10 cm H2O及FiO2>50%情况下，如SPV治疗效果不佳、氧合改善不明显时实施PPV。PPV治疗时通气模式和参数维持不变。

1.2.2 护理干预

1.2.2.1 体位切换 在体位切换前，行吸痰术有效清除呼吸道分泌物。同时用异丙酚、咪达唑仑常规镇痛、镇静，当患者基础情况稳定10 min后，将FiO2调至100%，然后实施体位切换。仰卧位(supine position，SP)改变为俯卧位(prone position，PP)，具体实施由5名医护人员协作完成。其中，1人于床头位置，保护患者头面部及气管导管。床的两侧分别置2人，先将患者平卧并移到床的一侧(与翻转方向相反的一侧)，然后将患者由平卧位转为侧卧位，再置于PP。最后，将患者的头略偏向一侧，肘部弯曲放在头部两侧。患者面部、胸部、髂部及腿部用软垫支撑。患者监护仪心电电极需重新安装，置于背部(安装位置与SP时一致)。若PPV治疗结束，仍采用以上方法将患者体位切换为SP。

1.2.2.2 管线护理 ICU危重患者放置有许多管线，如监护仪导联线、PiCCO2导联线、气管插管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、胃管、导尿管及呼吸机管道等。在进行体位切换时，应夹闭胸腔闭式引流管、胃管、导尿管等以防反流，暂停肠内营养，并将所有的管线都放置在床的一侧以利于保护。在PPV治疗过程中，妥善固定各种管路，防止其扭曲、移位及滑脱等。

1.2.2.3 气管插管的固定和呼吸道护理 PPV治疗时，由于PPV体位的因素，会导致患者有不适感，较SPV时躁动。气管插管易移位、脱出，因此需采用胶布、绳带或口腔固定器等妥善固定。将患者的头要偏向一侧并用头圈固定，以利于保持呼吸道通畅和观察。PPV后进行气道湿化的难度相对增加，吸痰的操作难度也相应增加。应加强药物湿化，合理调节加热湿化器的温度和湿度。同时，给予患者充分叩背或使用振动排痰机协助排痰。

1.2.2.4 严密观察病情变化 PPV治疗过程中，严密监测患者生命体征情况，注意患者心率(HR)、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、意识等变化。如出现患者气道痰量较多难以清除、躁动不安及血流动力学不稳定等，及时变换为SPV。

1.2.2.5 并发症的预防 密切观察患者情况，尽早发现可能发生的并发症，及时处理。注意观察有无皮肤黏膜压伤、胃内容物反流、误吸、气管插管滑脱、眼睑水肿及各种管路的压迫、扭曲、移位等。

1.2.3 监测方法 采用美国i-stat血气分析仪进行动脉血气分析，监测PPV治疗前后患者PaO2、二氧化碳分压(PaCO2)及SpO2数值变化，记录FiO2、PaO2/FiO2。同时，在机械通气过程中，密切观察患者气道痰液引流量。采用德国PULSION公司的PiCCO2容量监测仪监测PPV治疗前后患者HR、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)和每搏量变异率(SVV)数值变化。

2 结 果

2.1 PPV基本情况及不良反应 13例患者进行了56例次PPV。PPV治疗2.0～7.0例次，平均4.3例次；PPV治疗时间5.5～11.5 h，平均8.4 h；存活11例，死亡2例(病死率15.4%)。PPV治疗过程中，皮肤黏膜压伤1例，气管插管脱出1例。

2.2 PPV对氧合和痰液引流量的影响 PPV治疗后，PaO2、PaO2/FiO2、SpO2均上升(P<0.05)；PaCO2与治疗前比差异无统计学意义(P=0.374)；PPV治疗后气道内痰液引流量明显增加(P=0.000)，见表1。

表1 56例次PPV治疗前后血气分析指标及痰液引流量的比较

2.3 PPV对血流动力学的影响 PPV治疗前后血流动力学指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 PPV治疗前后血流动力学指标比较

3 讨 论

ARDS病理改变存在明显的重力依赖性和不均一性。ARDS肺间质呈弥漫性水肿，肺自重明显增加，SPV时重力依赖区的背侧肺组织压迫明显。同时，有研究发现ARDS患者的心脏比健康人更大[8]。以上因素导致背侧重力依赖区肺组织的胸膜腔内压升高，跨肺压减小，致其肺不张[9]。此外，ARDS患者近似三角形的胸廓比近似方形的胸廓更容易导致肺不张。因此，当ARDS患者行SPV时，胸侧肺组织的通气较背侧多，导致通气的不均一性。而PPV治疗时，由于身体重力的作用，对背侧肺组织的压迫明显减轻，心脏对于肺组织的压迫也明显减小。同时，随着胸膜腔压力梯度的减少，背侧萎陷的肺组织重新复张，使肺组织气体分布更加均匀，可一定程度上纠正ARDS通气的严重不均一性。V/Q异常也是导致ARDS患者发生低氧血症的主要原因。SPV时，肺血流分布表现为自胸骨侧至背侧逐渐增加。ARDS患者因背侧肺泡大量萎陷，造成背侧肺泡V/Q比明显降低，分流增加。而PPV时，因心肺自重的作用，肺内血流会重新分布，背侧血流减少，胸骨侧血流增加，从而使V/Q更加匹配，氧合得到明显改善[10]。有研究报道，PPV能使约70%的ARDS患者氧合得到改善[11]。本组资料中，PPV治疗后，PaO2、PaO2/FiO2、SpO2等氧合指标均得到不同程度的改善。已有研究证实，PPV联合肺复张治疗能更好地改善ARDS氧合及其预后[12-13]。

SPV治疗时，ARDS患者深部痰液难以得到有效引流。而PPV时，由于重力的作用和局部膈肌运动的改变，促进了肺部痰液的引流。在本组资料中，PPV治疗后痰液引流量较SPV明显增加。这对降低气道阻力，改善肺泡通气，促进氧合改善起到一定的作用。当然，痰液引流在PPV明显改善氧合过程中，可能只起到非主要作用的协同作用[14]。也有研究显示，需PPV治疗2 h以上，才会对痰液引流有明显的促进作用[15]。为了有效确保呼吸道通畅，PPV治疗时，可联合胸部物理治疗，增加拍背或应用多频体外振动排痰机辅助的次数，以利于痰液引流[16]。

PPV治疗过程中，由于姿势体位的原因对气管插管的固定，皮肤的护理，呼吸道的管理等的护理难度均远大于SPV时。PPV治疗时可发生皮肤黏膜损伤，各种导管扭曲、移位和脱出[17]。在实施PPV时，其并发症中以压疮和气管插管堵塞最为常见[18]。本组资料中，皮肤黏膜压伤1例，气管插管脱出1例。因此，在PPV治疗中，对护理工作提出了更高的要求。

综上所述，PPV可改善ARDS患者氧合，促进气道痰液引流，对血流动力学影响并不明显。因其具有简单易行的优势，已成为中重度ARDS的有效治疗手段。但在PPV治疗过程中，需加强护理干预，才能有效预防不良事件及并发症的发生，有利于提高PPV治疗的成功率。

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Clinical value and nursing intervention of prone position ventilation in treating patients*

MiJie1,HuangTao1△，GaoXi2

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；2.DepartmentofDermology，University-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

Objective To investigate the effect of position ventilation(PPV) on oxygenation,the airway sputum drainage and hemodynamic of acute respiratory distress comprehensive syndrome(ARDS).Methods From June 2015 to April 2016,13 cases with moderate or severe ARDS were researched.The changes of PaO2,PaCO2,SpO2,PaO2/FiO2and airway sputum drainage were observed as well as HR,MAP,CVP,CO,CI,SVV,etc.Results Totally 56 PPV were taken.Compared with pre-treatment of PPV,the number of PaO2and PaO2/FiO2increased from (74.7±13.18) mm Hg and 168.65±22.12 to (92.13±17.82) mm Hg and 208.80±24.04(P<0.05) respectively;SpO2and airway sputum drainage increased from (95.32±2.76)% and (7.84±1.68)mL to (97.04±1.84)% and (13.25±3.55)mL(P=0.000).However,there were no significant differences in HR,MAP,CVP,CO,CI and SVV(P>0.05).Conclusion PPV can effectively improve oxygenation in patients with ARDS and promote airway sputum drainage,and hemodynamic effects are not obvious.However,nursing intervention still should be strengthened.

prone position；respiratory distress syndrome,adult；mechanical ventilation；acute respiratory distress syndrome；oxygenation；sputum drainage;nursing

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.010

国家临床重点专科建设经费资助项目([2010]305);国家青年科学基金资助项目(81201173)。 作者简介：米洁(1979-)，主管护师，硕士，主要从事急危重症护理、护理管理及护理教育方面研究。△

，E-mail:huangtao76@126.com。

R473

A

1671-8348(2017)14-1904-03

2016-11-24

2017-01-12)