活络效灵丹辨证辅助治疗对中重度癌性疼痛的镇痛效应研究

杜亚青

(河北省邢台市人民医院中医内科 054001)

·经验交流·

活络效灵丹辨证辅助治疗对中重度癌性疼痛的镇痛效应研究

杜亚青

(河北省邢台市人民医院中医内科 054001)

目的 探讨活络效灵丹辨证辅助治疗对中重度癌性疼痛的镇痛效应及机制研究。方法 将206例患者分为对照组104例和观察组102例。对照组，中度疼痛患者采用布洛芬片+盐酸羟考酮缓释片；重度疼痛采用布洛芬片+硫酸吗啡缓释片。观察组在对照组的基础上采用活络效灵丹辨证。疗程均为10 d。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)记录患者疼痛情况；进行治疗前后简明疼痛评估量表和生活质量评分；检测治疗前后P物质(SP)、β-内啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)水平。结果 观察组疼痛缓解率为94.12%，高于对照组的81.73%(χ2=7.409，P<0.01)；观察组在第5～10 天VAS评分均低于对照组(P<0.01)；观察组疼痛最剧程度、疼痛最轻程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度评分均低于对照组(P<0.01)；观察组情绪等疼痛影响评分均低于对照组(P<0.01)；观察组患者的生活质量情况优于对照组(P<0.05)；观察组SP和PGE2低于对照组，β-EP水平高于对照组(P<0.01)。结论 活络效灵丹辨证辅助治疗中重度癌性疼痛，能减轻患者疼痛，改善疼痛导致的影响，提高患者的生活质量，其作用机制可能与降低SP和PGE2，升高β-EP有关。

癌性疼痛；活络效灵丹；辨证治疗；镇痛效应；生活质量；β-内啡肽；P物质；前列腺素E2

癌性疼痛是中晚期恶性肿瘤患者的常见症状，给患者身体带来巨大的伤害，也是最易引发患者焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，严重影响患者的生活质量和生存期。对于癌性疼痛现代医学主要采用三阶梯止痛法，其目的在于减轻患者自身所承受的巨大痛苦，改善消极的心理状态，在提高生活质量的基础上延长患者的生存时间[1-2]。阿片类止痛虽然迅速，但仍有部分患者难以忍受癌痛，反复使用效用下降，常有胃肠道反应、耐药性、药物依赖性等缺陷[3]，因此临床上强调多学科协作进行干预，以提高止痛效果，改善患者的生活质量。癌性疼痛属中医学痛证范畴，不通则痛、不荣则痛是其基本病机[4]。活络效灵丹出自张锡纯《医学衷中参西录》，能活血祛瘀、通络止痛，具有较好的抗炎、镇痛、消肿等作用[5],临床用于各种痛症的治疗效果显著。笔者在临床以此方为基础，随证加减配合西药常规治疗中、重度癌性疼痛取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2015年12月邢台市人民医院中医科和贵阳中医学院第二附属医院的220例患者作为对象，采用区组随机，按随机数字表分为对照组和观察组各110例。对照组中男59例，女51例，年龄45～75岁，平均年龄(65.6±11.3)岁；肿瘤类型：肺癌29例，胃癌15例，肝癌20例，结直肠癌17例；乳腺癌13例；宫颈癌10例，其他6例。疼痛程度：中度68例，重度42例；观察组中男62例，女48例，年龄47～75岁，平均(65.9±12.5)岁；肿瘤类型：肺癌25例，胃癌17例，肝癌18例，结直肠癌20例；乳腺癌11例；宫颈癌9例，其他10例。疼痛程度：中度71例，重度39例。研究期间对照组有6例患者转院或出院，最终完成104例，观察组有8例患者转院或出院，最终完成102例。两组患者年龄、性别、肿瘤类型、疼痛程度等基线资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。纳入标准：(1)所有肿瘤患者均经病理诊断或明确影像学诊断，骨转移患者均经磁共振或CT证实；(2)中、重度疼痛患者，即疼痛视觉模拟评分(VAS)4～9分者，病程持续1个月以上；(3)停止化疗1个月和停止放疗2周者；(4)年龄45～75，男女不限；(5)患者意识清晰，预计生存期3个月以上，均取得患者和家属的知情同意。排除标准：(1)有阿片类药物滥用史者；(2)有智力障碍或精神病患者，难以对疼痛程度进行准确判断者；(3)肝、肾功能超过正常值得3倍以上者；(4)Karnofsky功能状态评分(KPS)<40分者；(5)各种非癌性疼痛；(6)同期采用其他干预措施影响疗效判断者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 中度疼痛，布洛芬片(上海信谊药厂有限公司,国药准字H31020641),0.2～0.4 g/次，4次/天；盐酸羟考酮缓释片[奥施康定，萌蒂(中国)制药有限公司，国药准字J20140124]，每次20 mg，12 h 1次。重度疼痛，布洛芬片使用同前，并采用硫酸吗啡缓释片[萌蒂(中国)制药有限公司，国药准字H10980263]，每日评估疼痛程度，采用剂量滴定方式给药，疼痛评分大于或等于7，剂量增加50%～100%，疼痛评分4～6，剂量增加25%～50%，疼痛评分大于或等于3，剂量增加25%，若疼痛评分持续小于或等于3，则不继续加量，滴定时间3 d。

1.2.2 观察组 疼痛分阶梯止痛方式同对照组。并加用活络效灵丹加减汤治疗，药物组成：乳香15 g，没药15 g，当归10 g，丹参20 g，三七粉3 g(冲服)，延胡索15 g，半枝莲30 g，苦参30 g，全蝎、蜈蚣各5 g打粉(冲服)、炙甘草10 g。加减：寒凝脉络加制川乌、制附子各15 g(先煎)，桂枝10 g；癌毒热痛加黄芩15 g，蛇舌草30 g，大黄10 g；骨转移癌痛土鳖虫、制南星、白芥子各10 g，补骨脂20 g；气虚加人参、白术各15 g，黄芪30 g；周围神经毒性疼痛加黄芪30 g，桂枝15 g，白芍30 g；胸肋痛加川楝子15 g，夏枯草20 g；四肢痛加牛膝、杜仲、骨碎补各15 g；脊椎痛加川续断、狗脊、透骨草各20 g[4]。1剂/天，饮片均医院药房统一提供，并由煎药机统一煎煮，每剂煮取药液250 mL，分2次温服。疗程：均为10 d。

1.3 观察指标 (1)疼痛评定：VAS，由患者自己评价，每2小时评分1次，每日评定6次，取平均分为当天VAS分值。连续评价10 d。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为 中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极度疼痛。(2)简明疼痛评估量表(BPI)[6]：疼痛最剧程度、疼痛最轻程度、平均疼痛程度、目前疼痛程度、疼痛缓解程度，以及情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等7个疼痛影响指标，治疗前后评价1次。(3)生活质量量表[7]：包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的不良反应、面部表情等12项指标，每项计1～5分，总分为60分，生活质量极差(<20分)，差(21～30分)，一般(31～40分)，较好(41～50分)，良好(51～60分)。单项指标中，≤2分者为该项质量差。治疗后进行评价。(4)β-内啡肽(β-EP)、P物质(SP)和前列腺素E2(PGE2)：清晨空腹抽取静脉血5 mL，在 4 ℃下离心 10 min，LDZ4-0.8型台式离心机，3 000 r/min，吸上清液装 EP 管，置-80 ℃冰箱保存待测。均采用酶联免疫吸附测定法检测，试剂盒由上海汉博科技生物公司提供，β-EP试剂盒批号150306，SP试剂盒批号151026，PGE2试剂盒批号1509016，治疗前后各检测1次。

1.4 疗效标准 疼痛缓解程度按疼痛缓解4级法[6]分为完全缓解(CR)：完全无痛，VAS 0分；部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，VAS评分下降1/2；轻度缓解(MR)：疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰，VAS评分下降不足1/2；无效(NR)：疼痛无减轻感。有效率(%)=(CR+PR+MR)/总例数。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛缓解率比较 观察组疼痛缓解率为94.12%，对照组为81.73%，观察组高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.409，P<0.01)，见表1。

表1 两组患者疼痛缓解率比较

a：P<0.05，与对照组比较。

2.2 两组患者不同时点VAS评分变化情况比较 经重复测量的方差分析，对照组和观察组在治疗后VAS评分均呈下降趋势(F对照=5.876,F观察=6.603，P<0.05)；观察组在第5、6、7、8、9、10 天VAS评分均低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后疼痛情况比较 与治疗前比较，治疗后两组疼痛最剧程度、疼痛最轻程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度评分均显著下降(P<0.01)，与对照组比较，治疗后观察组上述指标评分低于对照组及疼痛缓解程度高于对照组(P<0.01)，见表3。

表2 两组患者不同时点VAS评分变化情况比较±s)

a：P<0.05，与对照组比较。

表3 两组患者治疗前后疼痛情况比较±s)

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与对照组同时点比较；-：此项无数据。

表4 两组患者治疗前后疼痛影响情况比较±s)

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组同时点比较。

2.4 两组患者治疗前后疼痛影响情况比较 与治疗前比较，治疗后两组情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等疼痛影响评分均显著下降(P<0.01)，治疗后观察组上述疼痛影响评分均低于对照组(P<0.01)，见表4。

2.5 两组患者治疗后生活质量情况比较 经Ridit分析，观察组患者的生活质量情况优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗后生活质量情况比较(n)

2.6 两组患者治疗前后SP、β-EP和PGE2变化情况比较 对照组和观察组实际完成治疗前后检测的例数为70、73例。与治疗前相比较，治疗后两组SP和PGE2均为下降，β-EP水平升高(P<0.01)，治疗后观察组SP和PGE2低于对照组，β-EP水平高于对照组(P<0.01)，见表6。

表6 两组患者治疗前后SP、β-EP和PGE2变化情况比较

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组同时点比较。

3 讨 论

疼痛是恶性肿瘤最主要的自觉症状之一，初诊癌症患者发生率达25%，晚期疼痛发生率约为60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛，接受止痛治疗后24.8%～67.1%的癌症患者仍存在中重度疼痛，超过一半的患者在治疗后认为疼痛没有缓解[6,8]。WHO推荐的“三阶梯”镇痛方案仍然是指导临床对癌性疼痛的管理，但其产生的不良反应目前尚无统计，且阿片类药物成对MNP治疗效果较差，MNP长期治疗面临着巨大的挑战，控制MNP需要患者能耐受更大剂量的阿片类药物，需要加用辅助止痛药或联合镇痛剂，联合镇痛剂包括抗惊厥药、抗抑郁药等[9-10]。

近年来中医药学者对癌性疼痛也进行了深入的研究，取得了一定的成果。其病机或因癌毒内郁、痰瘀互结、经络壅塞导致“实痛”，或因疾病日久，邪气积聚较深，损伤气血，致使气血亏虚，无以荣养脏腑经络之“虚痛”，本虚标实，以标实为主[11]。活络效灵丹辨证加减方中，乳香、没药行气活血、散瘀止痛，当归活血养血，丹参活血祛瘀、通经止痛，三七具有散瘀止血、消肿定痛，延胡索活血散瘀、理气止痛，半枝莲、苦参清热消癌毒，全蝎、蜈蚣攻毒散结，通络止痛，炙甘草益气和诸药。笔者在临床实践中辨证、辨病和辨部位，灵活多变。寒凝脉络加制川乌、制附子、桂枝温经通络，散寒止痛；癌毒热痛加黄芩、蛇舌草、大黄清热解毒；骨转移癌痛加土鳖虫、制南星、白芥子活血化痰散，结通络止痛，补骨脂补肾壮骨；气虚加人参、白术、黄芪以益气扶正；周围神经毒性疼痛以黄芪、桂枝、白芍益气和营通络止痛；胸肋痛川楝子、夏枯草舒肝清热解郁止痛；四肢痛牛膝、杜仲、骨碎补以补肾强骨；脊椎痛加川续断、狗脊、透骨草补肾强腰，舒筋活络止痛。

本研究显示，采用活络效灵丹辨证辅助治疗中重度癌性疼痛者后，观察组在第5、6、7、8、9、10 天VAS评分均低于对照组；疼痛最剧程度、疼痛最轻程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度评分低于对照组，疼痛缓解率为94.12%，高于对照组的81.73%，提示了活络效灵丹辨证治疗能减轻癌痛，控制疼痛。治疗后观察组情绪、睡眠、活动能力等疼痛影响评分均显著下降并低于对照组，观察组生活质量情况优于对照组，也提示了活络效灵丹能减轻了疼痛对患者的影响，这有助于患者生活质量的提高。

SP是一种速激肽，能传递伤害性信息并产生疼痛，在疼痛的感觉传递和镇痛机制中发挥着重要作用，大剂量时可直接引起感觉神经元兴奋、导致痛觉过敏、并掩盖鸦片样物质的止痛作用[12-13]。PGE2是重要的致痛物质，增强伤害感受器的敏感性，还能提高组织对组织胺、5-羟色胺、缓激肽等致痛因子的敏感性并延长和增强致痛因子对感觉神经末梢的致痛作用[14-15]。本研究显示治疗后观察组SP和PGE2低于对照组，β-EP水平高于对照组，提示了活络效灵丹辨证的镇痛效应可能与下调SP和PGE2水平，升高β-EP有关。

综上，活络效灵丹辨证辅助治疗中重度癌性疼痛能减轻患者疼痛，改善疼痛导致的影响，提高患者的生活质量，其作用机制与降低SP和PGE2，升高β-EP有关。

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杜亚青(1982-)，主治中医师，硕士，主要从事中医中药治疗恶性肿瘤的临床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.037

R730.5

B

1671-8348(2017)10-1404-04

2017-01-02

2017-02-20)