股骨转子下骨折治疗的研究进展

黄刚

[摘要]股骨转子下骨折是临床常见的骨创伤类型，多发生于暴力作用下或骨质疏松的患者，由于股骨转子下骨折解剖结构的特殊性，导致股骨转子下骨折一直是临床治疗的棘手问题。临床认为如何在术后重建内后侧皮质是治疗的关键问题。随着临床手术技术的不断发展，股骨转子下骨折的治疗方法也在不断改变，效果越来越好。本文对股骨转子下骨折的分型和治疗进行综述，探讨股骨转子下骨折治疗的现状和进展，进一步为临床治疗股骨转子下骨折提供思路。

[关键词]股骨转子下骨折；治疗方式；生物力学；内固定器

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（a）-0015-04

Research progress of treatment in femoral subtrochanteric fracture

HUANG Gang

Department of Traumatic Orthopedics，People′s Hospital of Baise City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Baise 533000，China

[Abstract]Femoral subtrochanteric fracture is common in bone trauma，and mostly occurs in violence or patients suffering form osteoporosis.Due to the speciality of anatomical structure of femoral subtrochanter，to treat the fracture has been tricky all the time in clinic.It is believed that key aspect to treat the fracture is reconstruction of posterior cortex after surgery.With the development of clinical techniques，therapeutic methods for femoral subtrochanteric fracture are always changing in a better effect.The paper reviews the type and treatment of femoral subtrochanteric fracture and explores the current situation of treatment and its development on femoral subtrochanteric fracture aiming at providing some thought for further treatment of femoral subtrochanteric fracture in clinic.

[Key words]Femoral subtrochanteric fracture；Therapeutic method；Biomechanics；Internal fixator

隨着现代化的发展，因车祸伤和坠落伤等增加而导致的股骨转子下骨折日渐增多，股骨转子骨折手术难度大，术后易出现骨不连、内固定失败及畸形愈合等并发症，因此，越来越多的骨科医生对股骨转子下骨折的关注度升高。据统计，股骨转子下骨折占髋部骨折的10%左右，且年龄分布呈双峰趋势[1]，其中年轻患者主要是高能量损伤，如车祸、坠落等，会出现多脏器复合伤；老年患者一般为低能量损伤，会合并骨质疏松，骨折性质通常为严重的粉碎性骨折。部分学者对现有骨折区域提出异议，认为小转子到股骨近端中上1/3处均可定位骨折范围[2]。也有学者认为，转子下骨折向近端延伸至梨状窝，远端至股骨峡部[3]。近年来，股骨转子下骨折治疗多采用内固定技术，手术治疗是最主要的方式之一，但内固定方式选择一直存在争议。从生物力学角度分析，髓内固定有分散应力优势，且髓内固定和髓外固定生物力学对比显示髓内固定良好，但并无证实髓内固定比锁定钢板和DHS等髓外固定更好的文献[4]。本文就股骨转子下骨折的相关研究进行综述。

1骨折区域生物力学特点

作为髋部生物力学应力最高的集中部位，股骨转子下区域不仅承载着人体的重力载荷，而且承受着股骨头所产生的偏心负荷屈曲应力。该屈曲应力会使股骨转子区域内侧皮质承担巨大压力。相关实验显示，一个890 N的成人的股骨转子下内侧皮质需承受8.3 MPa的压应力，且髋部肌肉收缩时，髋关节部位需承受的压力是体重的3倍，缓慢行走时是体重的4.9倍[5]。再者，股骨转子下区域所承受的应力负荷会导致粉碎性骨折患者愈后出现畸形和内固定失败情况。此外，股骨转子下区域骨质血液运行欠佳会导致治疗后患者骨折部位愈合缓慢，造成延迟愈合和不愈合的情况[6]，因此，治疗股骨转子下骨折需对其内后侧皮质进行重建。

2股骨转子下区域的骨折分型

2.1生理解剖分型来源

股骨转子下区域的解剖学定义是根据经股骨转子下区域的解剖和力学等因素，按照小转子原始骨折线位置为基础，将股骨转子下骨折分为三型，第Ⅰ型为小转子下2.5 cm骨折，第Ⅱ型为小转子下5 cm骨折；第Ⅲ型为小转子下7.5 cm骨折，但该分型并未包含粉碎性骨折[7]。

2.2股骨转子骨折分型

①1978年，Seinsheimer[8]在研究中发现股骨内侧皮质是治疗股骨转子下骨折的关键，内侧皮质损伤会导致髓内固定术后稳定性丧失，最终造成手术失败。此外，其还依照临床实践经验提出以骨折块数及骨折线位置和形状的股骨转子下骨折分型。②1984年Elabdien等[9]提出外侧皮质和大转子的作用同样是骨折分型的重点。其认为之前的研究过分重视股骨内侧皮质，而忽略了外侧皮质和大转子，导致部分骨折无法进行分型，因此，其将股骨近端张力骨小梁的走向和股骨股骨髓腔的起点作为股骨转子下区域的定位，并将骨折分为三型：简单横形、斜形、粉碎形。分型可以简单直观地根据骨折严重程度进行分型，有利于手术前后诊断及疗效的统一，是一种描述性分型，目前在临床中应用广泛。③1994年Kyle[10]根据原有的分型指导手术方式提出了新的分型方法，该分型中第Ⅰ型为小转子高位骨折，包括三个亚型，分别为ⅠA型简单骨折、ⅠB型不完整粉碎骨折及梨状窝和ⅠC型梨状窝完整的粉碎骨折。第Ⅱ型为小转子低位骨折，包括二个亚型，分别为ⅡA型简单骨折和ⅡB型粉碎骨折。该分型根据治疗方式对髓内钉固定技术进行重视，对手术前后不同内固定方式及类型进行选择，但其也存在局限性。由于髓内钉治疗多从股骨梨状窝进钉，因此需考虑梨状窝的完整性且操作时的难度等。④近年来，Taylor等认为股骨小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝是治疗关键，并提出一种新的分型方式。第Ⅰ型为骨折线到梨状窝，分为ⅠA型和ⅠB型，ⅠA型为小粗隆下延至股骨峡部区域骨折，该区域多为粉碎骨块，其中包括双侧皮质骨碎块；ⅠB型为小粗隆至狭部区域骨折。第Ⅱ型为骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，分为ⅠA型和ⅠB型，ⅠA型为小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝区域骨折，但小粗隆严重粉碎和较大骨折块；ⅠB型为骨折骨折线延伸至梨状窝，且内侧皮质粉碎明显，小粗隆连续性中断。

3股骨转子下骨折特点及机制

①骨折患者年龄多呈双峰分布，高龄者多为低速损伤，低龄者多为车祸等高能损伤；②骨折区域解剖多为皮质区域，髋部外展肌群、髂腰肌、股内收肌群对骨折区域影响较大，且骨折接触面小于粗隆间，这就会导致近端骨折块发生移位可能；③该区域应力集中，且骨皮質坚硬，因此术后愈合时间长，内固定治疗失败率高。

4股骨转子下骨折的诊断

据统计，10%～30%的高能损伤导致的股骨转子下骨折患者常合并多系统损伤，如合并胸腹部损伤或头部损伤，其死亡率高达21%[11-12]，因此，急诊对高能损伤所致的股骨转子下骨折，首先需要检查排除可能合并的头部及胸腹部损伤。

股骨转子下骨折多伴有骨折移位、重叠以及伤后X线片难以准确反映骨折的真实情况等，临床常被误诊为股骨转子间骨折，这导致手术中可能发生未预计到的复位困难以及内固定选择不当，而牵引后的X线片有助于准确、细致地反映骨折情况[13]，因此，应在牵引后进行患肢的X线检查，以估评骨折是否延伸至大转子，从而明确骨折的分型并据此制订术前计划。此外，对粉碎性股骨转子下骨折应拍摄健侧髋关节及股骨的X线片，对评估股骨长度、髓腔直径、股骨颈干角等诸多解剖特定进行了解。同时，将健侧X线片翻转后可作为患侧股骨转子下骨折重建计划模板，有助于制订术前计划。

5治疗方式

5.1髓外固定方式

该技术主要治疗小转子上界到骨干近中1/3交界处骨折区域骨折，该区域多为高能量损伤，粉碎骨块多，手法复位及固定存在困难，多采用手术治疗。①股骨近端锁定钢板技术：该技术遵循BO原则[14-15]，是一种新型微创钢板。该技术将常规加压接骨板和生物性内固定技术相结合，可接受标准螺钉和成角稳定性的锁定螺钉。股骨近端锁定钢板技术的特点在于螺钉与接骨板紧密结合不存在松动现象[16-17]，且内在稳定性较强，可增加骨折块钢板与螺钉之间的固定强度，增加抗旋转能力，降低骨折复位危险。在锁定结构上，钢板与螺钉在接骨板中无需严格预弯，能够减少术中时间。螺钉可向不同方向交叉设计，不仅提升内固定的抗拔能力，而且利于患有骨质疏松的骨折患者。②动力髁螺钉技术（DCS）：动力髁螺钉技术最初应用在股骨远端的髁间骨折，近年来逐渐对股骨转子周围骨折治疗中应用[18]。DCS技术作用原理类似于悬臂梁系统，负重时先对钢板的短臂进行负重力，随后分散到各个螺钉上，该原理适合股骨近端解剖特点和髋部生物力学要求。DCS螺钉适用于逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎患者，如首次内固定失败或不愈合者，DCS螺钉可对其进行翻修。目前，临床研究中并未完全确定DCS技术临床效果优于钢板固定[19]。相关研究显示，切开复位DCS固定治疗股骨转子下骨折的骨折愈合率高达80%，但对老年不稳定骨折患者来讲，该治疗方式失败率并无降低趋势[20]。更有研究显示，DCS固定股骨转子下骨折技术并不适合老年患者[21]。③动力髋螺钉技术（DHS）技术：是由宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接构成，其优势在于静力加压的同时，可分散作用与股骨头的应力，稳定骨折部位，加快骨折部位的愈合。该技术中，动力加压螺钉和松质骨钉或皮质骨钉可加固近端骨折块，提升骨折近端固定强度。④微创固定系统（LISS）：是由接骨板和锁定螺丝钉构成。通过生物力学的研究发现，LISS接骨板对骨质疏松骨折及假体周围骨折具有较好的固定效果[22]。⑤骨外固定器：是一种单臂外固定支架，是介于手术和非手术之间的一种穿针外固定法，适用于合并多滑动髋螺钉和其他髓外顶板内固定的外固定器治疗。其治疗效果与滑动髋螺钉相似，但并发症较多，包括针道感染、外固定松动以及内翻及短缩畸形等。

5.2髓内固定技术

髓内固定多为闭合复位，可保护骨折端的血液运行，具有临床切口较小、术中出血量少、手术时间短等优势。相关研究显示，髓内固定技术的术后并发症和不愈合率均较低[23-24]。①股骨重建钉技术：股骨重建钉是由近端2枚6.5 mm拉力螺钉与主钉形成交锁构成，对股骨头颈旋转控制较好[25]。该技术主钉可对股骨干形成中轴固定，并通过髓腔中央分散应力，避免应力的过度集中。手术中无需重建内侧皮质连续性。股骨重建钉技术的骨折愈合率较高，且髋关节、膝关节等功能恢复良好[26-27]。②股骨近端髓内钉技术：该技术具有臂短、弯矩小、滑动加压等特点，且技术上增加防旋螺钉，使得骨折端的防旋、抗拉及抗压能力增强。远端锁钉与远端钉尾可分散应力，固定不稳定骨折部位。该技术中的螺旋刀片交锁装置的强度和所能承受的屈服应力均优于其他交锁方式[28]。此外，交锁髓内钉无须进行植骨，重建内侧皮质，因此是股骨转子下骨折的最佳内固定物。③人工髋关节置换：对于严重粉碎性股骨转子下骨折并伴骨质疏松的患者，在应用其他固定方式失败后可采用人工髋关节置换治疗，其能够有效恢复患者负重能力，减少并发症的发生，提高患者生活质量。临床认为，其主要优势在于早期允许患者完全负重[29-30]。

综上所述，股骨转子下区域是一个较为复杂的骨折区域，诊断和治疗前需对其进行充分的评估和内固定的选择。

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（收稿日期：2017-01-04 本文编辑：祁海文）