肝硬化并发静脉血栓形成的危险因素分析

池添雨, 张 玫

首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053

论著·肝硬化

肝硬化并发静脉血栓形成的危险因素分析

池添雨, 张 玫

首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053

目的 探讨肝硬化并发静脉血栓形成的危险因素。方法 回顾性分析肝硬化并发门脉系统血栓和/或下肢深静脉血栓(DVT)患者与肝硬化非血栓患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、肝硬化病因；比较两组患者的血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、白蛋白(ALB)、空腹血糖(Glu)、糖化血红蛋白(HBAlc)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、胆汁酸(TBA)、肌酐(Cr)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-dimer)。结果 血栓组与对照组性别、年龄、糖尿病史、高血压史、肝硬化病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Logistic 回归模型分析显示，D-二聚体、血小板是肝硬化合并静脉血栓形成的独立危险因素(P<0.05)。结论 肝硬化患者较易合并静脉血栓性疾病，加强对患者D-二聚体、血小板的监测，可警惕肝硬化合并静脉血栓形成的可能，使患者得到早期诊断和治疗。

肝硬化；静脉血栓；门静脉血栓；下肢深静脉血栓；D-二聚体；血小板

肝硬化患者中门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)形成较为常见，发生率为0.6%～26%，同时可并发或单独出现脾静脉或肠系膜上、下静脉血栓[1]，统称为门脉系统血栓。因静脉血栓形成会引起肝硬化患者顽固性腹水、上消化道大出血、下肢疼痛、肺栓塞等并发症，严重威胁患者生命并影响生活质量，因此对于预防静脉血栓的形成，早期诊断和及时治疗是影响患者预后的关键，故需要研究影响肝硬化合并静脉血栓形成的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取首都医科大学宣武医院2010年1月-2016年1月确诊的肝硬化患者80例，肝硬化诊断参照我国《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[2]；Child-Pugh 分级标准参照《肝脏病学》[1]。排除原发性肝癌、骨髓增生性疾病、布-加综合征、肝脏先天性血管畸形、急性门静脉炎、肝窦阻塞综合征、内镜下治疗、脾切除等。肝硬化并发门脉系统血栓和/或下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)患者21例为血栓组，肝硬化非血栓患者59例为对照组。

1.2 方法采用回顾性调查法，记录患者年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh 评分；两组患者空腹抽血常规检测血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、白蛋白(ALB)、空腹血糖(Glu)、糖化血红蛋白(HBAlc)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、胆汁酸(TBA)及肌酐(Cr)，并检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)和D-二聚体(D-dimer)。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行分析，两组间比较采用t检验或χ2检验，将观察的不同变量逐一进入Logistic 回归分析模型，进行相关危险因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况血栓组患者21例，男19例，女2例，年龄39～78岁，平均年龄(58.2±12.0)岁；对照组患者59例，男46例，女13例，年龄36～81岁，平均年龄(54.4±12.6)岁。血栓组肝功能Child-Pugh A、B、C分级分别为1、9、11例，对照组分别为11、22、26例。血栓组与对照组在性别、年龄、肝硬化病因、糖尿病史、高血压史比较，差异无统计学意义(P>0.05, 见表1)。

血栓组螺旋CT增强扫描及血管超声显示：门静脉主干血栓16例(76.2%) (3例合并肠系膜上静脉血栓，2例合并左/右门静脉分支，1例合并左/右门静脉分支及肠系膜上静脉血栓，3例合并下肢深静脉血栓)，单纯位于左/右门静脉分支2例(9.5%)，单纯肠系膜上静脉血栓1例(4.8%)，肠系膜上静脉血栓合并下肢深静脉血栓1例(4.8%)，单纯下肢深静脉血栓1例(4.8%)。

2.2 肝硬化并发静脉血栓形成相关危险因素分析Logistic 回归模型分析显示，D-二聚体、PLT是肝硬化合并静脉血栓形成的独立危险因素(P<0.05)，这两项危险因素在肝硬化血栓形成中的重要性依次为D-dimer、PLT(见表2)。

表1 血栓组与对照组的一般情况比较

Tab 1 Comparison of general information between thrombosis group and control group

组别例数性别(男/女)年龄(x±s,岁)病毒性肝炎后肝硬化(%)酒精性肝硬化(%)糖尿病(有/无)高血压(有/无)血栓组2119/258.2±12.014(66.7)7(33.3)7/144/17对照组5946/1354.4±12.638(64.4)21(35.6)19/4020/39P值0.149>0.050.8540.8540.9260.175

临床指标血栓组对照组P值HGB(g/L)89.29±24.6392.76±34.830.882PLT(×109/L)83.74±45.3234.16±19.440.042Glu(mmol/L)6.90±3.154.25±0.420.156HBAlc7.20±2.306.16±1.820.235PT(s)16.6±3.2915.7±3.160.118APTT(s)36.61±6.2037.04±7.220.092Fib(mg/dl)147.16±49.24179.77±85.440.346ALB(g/L)24.02±2.9026.46±5.250.847D-二聚体(mg/L)1.02±0.370.71±0.340.005ALT(U/L)46.12±32.4140.65±30.560.275γ-GT(U/L)79.9±100.79198.36±414.570.629TBIL(mmol/L)38.64±22.1825.83±35.660.448DBIL(mmol/L)17.05±13.9516.08±21.870.592TBA(mmol/L)28.93±19.6849.20±73.220.253Cr(mmol/L)93.48±50.1792.26±67.230.918

3 讨论

门脉系统血栓形成常是危及肝硬化患者生命的严重并发症之一，必须引起临床医师的重视[3]。门脉系统血栓起病隐匿，其临床表现常缺乏特异性，有些甚至无临床症状。临床表现主要为发热、腹痛、突发胃肠道出血、腹水产生或突然增多等，当血栓累及肠系膜上静脉时，则可能出现剧烈腹痛、高热、腹泻、肠梗阻等肠缺血坏死表现。有研究[4]显示肝硬化并发门脉系统血栓患者中，43%无临床症状，在有症状的患者中，临床表现出现几率依次为静脉曲张出血、腹痛、肠梗阻[4]。本研究得出相似结果，肝硬化并发门脉系统血栓患者中11例(52.4%)无临床症状，通过影像学检查发现；10例患者有静脉曲张出血、腹痛、腹水突然增多、腹泻的表现。提示在临床工作中不能单独依靠患者的临床表现考虑是否合并门脉系统血栓，应常规进行影像学检查来判断。近年来临床上发现，肝硬化患者除常合并门脉系统血栓外，合并DVT的情况也在增多。DVT可导致下肢肿痛、感染，甚至坏疽、溃烂，并且是急性肺栓塞的常见病因，严重影响患者的预后和生活质量。

肝硬化合并血栓性疾病的情况非常多见，静脉血栓的形成是因为血液凝血功能障碍、血液流速缓慢、血管内皮损伤等[5]。肝硬化导致体内凝血因子与抗凝因子的平衡被打破，抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、蛋白C、蛋白S 等重要的抗凝因子主要由肝脏合成，而肝硬化患者肝脏合成此类分子能力下降，导致血液呈高凝状态；门静脉高压症患者门静脉系统血流受阻，血流速度减慢，甚至出现反向血流[6]，使门静脉系统处于流出道受阻的高动力、高流量和低流速的淤滞状态，门静脉的涡流形成可致血管内皮损伤；上述因素均促使血栓形成[7]。同时，肝硬化患者因营养状况差、机体功能减退等容易并发全身系统的感染，如腹腔感染、呼吸道、皮肤感染等，导致血管内膜炎症反应明显，这样的血管条件有利于血栓形成。本文显示肝硬化患者易合并糖尿病，而糖尿病的血管病变又是加重血栓形成的常见原因之一。肝硬化大部分患者长期卧床，活动减少，下肢静脉血液回流不畅，加重DVT的产生。上述诸多因素的综合作用促使肝硬化患者常合并血栓性疾病。

鉴于肝硬化合并静脉血栓的危险性，临床上需掌握导致血栓形成的高危因素，以期对患者做出早期诊断和治疗。国外有报道[8]表明，肝硬化患者中发生PVT 的高危因素为：男性、有腹部手术史(包括各种分流术和断流术)、既往有曲张静脉破裂出血史、腹水、低PLT计数、Child-Pugh 分级在C 级以上等[8]。本研究发现，D-二聚体和PLT是肝硬化合并静脉血栓形成的独立危险因素。D-二聚体水平升高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[9]。目前，测定血液中的D-二聚体主要应用于协助诊断弥散性血管内凝血、DVT、肺栓塞[10]。本研究中Logistic 回归模型显示D-二聚体是肝硬化合并静脉血栓形成的独立危险因素，肝硬化患者D-二聚体通常较健康人升高，并随肝功能恶化而明显升高，肝硬化患者体内存在原发性凝血活化，这与肝硬化失代偿期肝功能受损、清除组织纤溶酶原激活物能力下降和纤溶蛋白抑制物合成减少有关。此外，本研究中Logistic 回归分析还显示PLT为肝硬化静脉血栓形成的独立危险因素，但这与国外报道低PLT计数为肝硬化并发PVT的高危因素不同。本研究提示血栓组患者相对对照组PLT计数升高，肝硬化患者体内PLT升高提示血液存在高凝状态，其他学者也曾得出肝硬化门静脉血栓形成与血液相对高凝相关的结论[11]，但仍需进一步大样本研究支持本论点。

肝硬化合并静脉血栓的治疗主要有非手术治疗(低分子右旋糖酐、低分子肝素、尿激酶、华法令等抗凝)、介入溶栓治疗及手术治疗[12]。对于治疗方案选择和时机应该结合患者的临床症状、门脉系统血栓或DVT部位及大小、病程时间、Child-Pugh 分级等综合评估[13]。迄今为止，还没有形成一个广泛接受的指南来指导肝硬化静脉血栓的抗凝及溶栓治疗，进一步的前瞻性对照研究值得开展。就本文研究结果提示，肝硬化患者应加强对D-二聚体、PLT的监测，警惕肝硬化合并静脉血栓形成的可能，使患者得到早期诊断和治疗，提高其生存质量，改善预后并延长生命。

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(责任编辑：王全楚)

Analysis of the risk factors of patients with cirrhosis and venous thrombosis

CHI Tianyu, ZHANG Mei

Department of Gastroenterology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University, Beijing 100053, China

Objective To investigate the risk factors of patients with cirrhosis and venous thrombosis.Methods The age, gender, diabetes mellitus, hypertension and causes of cirrhosis were contrasted between thrombosis group and control group. The hemoglobin (HGB), platelets (PLT), albumin (ALB), glucose (Glu), glycated hemoglobin (HBAlc), alanine aminotransferase (ALT), γ-glutamyl peptidase (γ-GT), serum total bilirubin (TBIL), direct bilirubin (DBIL), bile acid (TBA), creatinine (Cr), prothrombin time (PT), activated partial thrombin time (APTT), fibrinogen (Fib), D-dimer were compared between two groups.Results There were no significant difference in sex, age, history of diabetes, history of hypertension and causes of cirrhosis between thrombosis group and control group (P>0.05). Logistic regression analysis showed that D-dimer and PLT were independent risk factors of patients with cirrhosis and venous thrombosis (P<0.05).Conclusion The patients with cirrhosis suffered from venous thrombosis frequently. Pay more attention to D-dimer and PLT, we could diagnose and treat that patients with cirrhosis and venous thrombosis early.

Hepatic cirrhosis; Venous thrombosis; Portal vein thrombosis; Deep vein thrombosis; D-dimer; Platelet

池添雨，主治医师，硕士，研究方向：消化系统危重症及消化内镜。E-mail: xiaoyu800524.student@sina.com

张玫，主任医生，博士生导师，研究方向：老年消化系统疾病及消化危重症。E-mail: zhang2955@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.005

R575.2

A

1006-5709(2017)01-0017-03

2016-06-21