胰腺外科术后快速康复实施的几个问题

吴文川

摘 要 快速康复外科（ERAS）是基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施，已成为外科术后管理的共识，目前也已在胰腺手术中得以应用。近年来，国内胰腺外科界也逐渐在推广实施ERAS，但在某些方面仍有争议。实施ERAS的障碍，既来自于医护患三方的理念问题，也来自于执行层面的脱节。ERAS即使达不到理想目标，也能使患者从相应的措施中获益。ERAS理念的核心是对患者的精准照护和人文关怀，因此，无痛病程中要兼顾并发症的识别，实施过程需合理推进，出院后要保证救治的可及性，以最大程度的保障患者的利益。

关键词 快速康复外科；围手术期；胰腺外科

中图分类号：R657.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0007-03

The issues of enhanced recovery after pancreatic surgery

WU Wenchuan

（Department of General Surgery of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The optimized perioperative procedures according to enhanced recovery after surgery （ERAS） ，which is presented based on evidence-based medicine， in post-surgical management has been widely accepted and applied in pancreatic surgery. In recent years， ERAS has been gradually popularized in the field of pancreatic surgery in China， but is still controversial in some ways. The obstacle in promoting ERAS comes not only from the idea of surgeons， nurses and patients， but also from the gap between idea and practice. Even it cannot be absolutely implemented， the patients can also benefit from ERAS. The core idea of ERAS is the precision care and humanistic concern for patients， therefore consideration must be given to both the recognition of complication and the painless hospital stay， the implementation of the process should be reasonable， and the health care should be available after discharge so as to maximally guarantee the profits of patients.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； perioperative period； pancreatic surgery

术后快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施，通过减少患者身心两方面的创伤应激，最大幅度减轻功能损伤和促进恢复，以达到快速康复[1]。 ERAS 由丹麦哥本哈根大学Kehlet[2]于1997 年提出，其理念和具体方案已在多个学科应用，并已成为外科术后管理的共识[3-4]。实践证明，ERAS可以通过减少手术应激、充分镇痛、早期进食、早期活动等促进患者康复，缩短术后住院日，减少术后并发症，且不增加围手术期病死率。2007年以来，ERAS逐渐在胰腺手术中推广应用 [5-7]，并形成了指南共识[8]。实践表明，针对胰腺手术的ERAS是安全有效的。采用ERAS的胰腺手术患者术后住院天数显著缩短，30 d内的再入院率、非计划再手术率及死亡率与未采用ERAS的胰腺手术患者无差异，而并发症发生率及总费用则有不同程度降低。因而，近年来国内胰腺外科界也逐渐在实施ERAS [9-11]。必须承认，这个过程本身及具体ERAS方案也存在争议[12]。在ERAS实践过程中，也会面临实施细节方面的诸多问题。笔者拟从临床实践角度出发，对此进行探讨。

1 实施ERAS的障碍

实施ERAS的障碍主要有两方面，一是理念问题，二是执行层面脱节。所谓理念问题，就是诊治过程中的各个环节，包括医师、护士、患者及家属，乃至护工，都要有这个快速康复的理念。这种理念与老百姓的某些传统观念有着不同程度的冲突。通常，人累了就需要休息，包括医师在内，在探望生病的患者时往往也會很关切地叮嘱要注意休息，并给予早日康复等祝福。于是，小病小休，大病大休，手术后卧床休，就是自然而然的事。那么，对于行胰十二指肠切除术患者，术后第1天就下床活动会显得太“冒进”。这首先是理念问题，然后才是信心问题。如果学科带头人、临床小组长、主刀医师缺乏这样的理念和信心，那ERAS是无法推动的。其他诸如早期拔胃管、早期进食、早期拔引流管等ERAS措施，也都面临类似的情况。

除了有足够的ERAS理念和信心外，学科带头人、临床小组长、主刀医师还必须通过定期培训，将ERAS的理念和措施推动到诊治环节中的其他医师、护士，乃至护工；并通过宣教和关怀，将其落实到患者和家属，促使家属帮助患者接受各种ERAS措施。在执行层面上，必须把ERAS措施作为临床路径的一部分，并要有一定的反馈督促机制促进ERAS实施，反之就容易导致脱节。笔者的体会是，轮转常导致临床小组成员更替，所以诊治团队成员的ERAS意识和执行能力都会有阶段性的波动，必须加强定期培训和督促。对于患者，必须进行全程宣教、有疑问必答和有误解必纠。

2 何谓ERAS失败？

ERAS的优点是通过综合措施，减少手术应激，促进患者康复，降低术后并发症，缩短术后住院日。中山医院胰腺外科ERAS管理目标是胰体尾手术患者可以在术后7～10 d出院。对于未能达标者，或因出现并发症、术后30 d依然不能出院者，是否就是ERAS失败？笔者的理解是，可以认为ERAS总目标没有全部达到，但不能简单地认为是ERAS失败。相反，患者很有可能还是从ERAS具体措施中获益了，如术后胰瘘患者，虽然腹部引流管不能拔除，但能吃、能喝、能跑、能跳；术后胃排空延迟患者，虽然胃肠减压不能进食，但活动能力与其他患者无异。这些患者虽然都出现了并发症，但都从早期下床活动等ERAS措施中获益。反之，很有可能出现并发症的级联反应，使得病情趋于恶化。

笔者认为不应该给ERAS设置准入门槛，即哪些患者应该或不应该实施ERAS，而是应该考虑实施哪些 ERAS措施。有些ERAS措施适用于所有患者，如术中保温。

3 院内ERAS与院外救治可及性

实施ERAS的目标是期望能缩短术后住院日。那么，假设在术后总并发症发生率不变的情况下，提前出院会使某些应在住院期间可以发现的并发症在出院后才出现。因此，必须保证这些院外患者的救治可及性，使他们可以得到及时救治，这样才能保证ERAS的安全性。笔者之前的1例行节段胰腺切除术患者，术后第5天体液淀粉酶为502 U/L，CT平扫术野无积液，术后第6天拔管，第8天出院。但患者回家后，术后第20天出现引流管口流脓，考虑胰瘘，并在当地医院从原引流管口放置导尿管引流。遗憾的是，该患者在术后38 d及44 d出现晕厥，第2次在当地医院急诊后才诊断“多发肺栓塞、下肢深静脉血栓”，收入监护病房治疗。之后，病情继续恶化，出现肝功能衰竭（丙氨酸转氨酶1 333 U/L），遂转诊至我院，经积极救治20 d后出院。虽然，最后结局较好，但整个过程有惊有险，甚至面临了比原发疾病更大的风险。因此，对于胰腺外科出院患者，应告知在出院1周后主动来门诊复诊，并交代出现哪些情况时需及时急诊就诊。尤其是那些来自无相应医疗资源地区的患者，务必让他们懂得什么时候需要救助。我院为出院后的患者开放了再就诊通道，尽可能保证救治可及性，有力保障出院患者的安全性。

4 无痛病程与识别并发症

ERAS措施采用的是按途径无痛病程，具体镇痛方案是：术后第1天和第2天静脉注射非甾体抗炎药物帕瑞昔布40 mg ，每天2次（手术日可以根据结束时间早晚决定是否临时给予1个剂量）。术后第3天口服塞来昔布100 mg，每天2次。与按需镇痛相比，按途径镇痛更有利于无痛病程。有些医师会担心，镇痛会妨碍术后并发症的识别。这也是理念问题，首先，疼痛作为第5生命体征，不应以疼痛变化作为病情变化的判断依据；其次，在患者术后管理中，会通过术后完善的监护和检查主动识别并发症，包括观察术后引流液淀粉酶、胰腺CT评估有无术区积液等，而并非在出现腹痛时再去寻找病因。笔者的体会是，实施按途径无痛病程，患者术后基本无任何疼痛主诉，早期下床活动及呼吸锻炼也就非常配合。

5“ 左倾冒进”与“右倾投降 ”

对某些全胃切除术患者，由于术前疾病的存在不能正常进食，在术后康复中，患者会急于进食，加上医师的鼓励，往往比较激进。例如，有1例胃食管结合部恶性肿瘤患者，在全胃切除术后第2天，医师让他开始喝水，并嘱可以尝试着撕几小块面包屑吞咽，但患者迫不及待地吃了几片面包和饼干，结果噎住，谓之“左倾冒进”，后来患者被吓着了，不敢进食，甚至连流质也很困难，又谓之“右倾投降”，最后，在经过2周的心理疏导和饮食指导后才恢复正常进食。当然，这首先是ERAS诊疗团队的问题，在对患者及家属的宣教及人文关怀中，还不够细致。

总之，ERAS理念是传统康复理念的升级版，在围手术管理细节上事无巨细，实施时也常会碰到各种各样的问题，ERAS理念的核心是对术后患者的精准照护和人文关怀[13]，从而最大程度地保障患者的利益，真正促进患者快速康复。

参考文献

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