闭角型青光眼患者激光周边虹膜切除术的临床观察

刘王巧 王春芳

（1 山西医科大学，山西 太原 030001；2 山西医科大学第一医院眼科，山西 太原 030001）

闭角型青光眼患者激光周边虹膜切除术的临床观察

刘王巧1△王春芳2*

（1 山西医科大学，山西 太原 030001；2 山西医科大学第一医院眼科，山西 太原 030001）

目的观察闭角型青光眼行激光周边虹膜切除术的临床疗效。方法收集2013年7月至2014年12月山西省长治市第二人民医院收治的闭角型青光眼共60例（63只眼）青光眼患者作为研究对象。所有患者病眼均为临床前期或先兆期，均行激光周边虹膜切除术治疗。分别于术前、术后1 d、1个月、6个月、12个月、24个月对患者的视力、眼压和中央前房深度进行检查。随访时间为12～24（平均16.8±6.0）个月。结果60例（63眼）患者中，男性26例（26只眼），女性34例（37只眼）；年龄35～72岁，术前视力0.08～1.2（平均0.43±0.22），术前眼压17.35～34.24（平均22.86±3.35）mm Hg，术前中央前房平均深度为（2.27±0.30）mm。术后1 d、1个月、6个月、12个月、24个月随访，平均视力分别为（0.48±0.20）、（0.47±0.19）、（0.48±0.19）、（0.48±0.19）、（0.49±0.15），术后12、24个月与术前比较差异有统计学意义（t值=-1.49，P＜0.05）、（t值=-1.30，P＜0.05）；平均眼压分别为（18.16±1.48）mm Hg、（17.25±0.93）mm Hg、（17.17±0.64）mm Hg、（17.07±0.61）mm Hg、（17.08±0.60）mm Hg，与术前比较眼压明显下降，差异均有统计学意义（P值均＜0.05，t值分别为10.16、12.78、13.23、13.48、8.54）。中央前房深度分别为（2.80±0.16）mm、（2.82±0.11）mm、（2.83±0.10）mm、（2.81±0.87）mm、（2.82±0.10）mm，较术前明显加深，与术前比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05，t值分别为-13.23、-14.99、-15.30、-15.19、-9.97）。术中58只眼（93.55%）1次形成虹膜激光孔，4只眼（6.45%）2次形成虹膜激光孔。术后出现前房出血1例（1只眼），前房炎性反应2例（2只眼），角膜水肿1例（1只眼），一过性眼压升高2例（2只眼），1例（1只眼）患者在术后6个月时虹膜激光孔闭合，经对症处理后均恢复，无严重并发症出现。结论激光周边虹膜切除术治疗临床前期或先兆期闭角型青光眼的临床疗效显著，能快速降低眼压，加深中央前房深度，具有方法简便、疗效好、患者无痛苦等优点，可替代传统手术应用于临床。

闭角型青光眼；激光周边虹膜切除术；临床效果

原发闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是临床常见的眼科疾病。本病的治疗方法以手术治疗[1]为主，随着激光技术的不断发展及其在眼科中的广泛应用，激光周边虹膜切除术（laser peripheral iridotomy，LPI）目前已经成为治疗临床前期和先兆期闭角型青光眼的主要方法。本研究收集了2013年7月至2014年12月在山西省长治市第二人民医院接受治疗的60例（63只眼）闭角型青光眼患者的临床资料，分析激光周边虹膜切除术治疗闭角型青光眼的临床效果，报道如下。

1 对象与方法

表1 手术前后视力比较

表1 手术前后视力比较

注：采用配对t检验。每组数据均与术前作比较。*P＜0.05，有统计学意义

组别 眼数 视力 t值 P值术前 63 0.43±0.22 - -术后1 d 63 0.48±0.20 -0.51 ＞0.05术后1个月 63 0.47±0.19 -1.10 ＞0.05术后6个月 63 0.48±0.19 -1.44 ＞0.05术后12个月 63 0.48±0.19 -1.49 ＜0.05*术后24个月 25 0.49±0.15 -1.30 ＜0.05*

表2 手术前后眼压比较

表2 手术前后眼压比较

注：采用配对t检验。每组数据均与术前作比较。*P＜0.05，有统计学意义

组别 眼数 眼压 t值 P值术前 63 22.86±3.35 - -术后1 d 63 18.16±1.48 10.16 ＜0.05*术后1个月 63 17.25±0.93 12.78 ＜0.05*术后6个月 63 17.17±0.64 13.23 ＜0.05*术后12个月 63 17.07±0.61 13.48 ＜0.05*术后24个月 25 17.08±0.60 8.54 ＜0.05*

表3 手术前后中央前房深度比较

表3 手术前后中央前房深度比较

注：采用配对t检验。每组数据均与术前作比较。*P＜0.05，有统计学意义

组别 眼数 前房深度 t值 P值术前 63 2.27±0.30 - -术后1天 63 2.80±0.16 -13.23 ＜0.05*术后1个月 63 2.82±0.11 -14.99 ＜0.05*术后6个月 63 2.83±0.10 -15.30 ＜0.05*术后12个月 63 2.81±0.87 -15.19 ＜0.05*术后24个月 25 2.82±0.10 -9.97 ＜0.05*

1.1 一般资料：收集2013年7月至2014年12月来山西省长治市第二人民医院眼科就诊的原发性闭角型青光眼患者60例（63只眼）作为研究对象，所有患者中，男性26例（26只眼），女性34例（37只眼）；年龄35～72岁，视力0.08～1.2，眼压17.35～34.24 mm Hg，中央前房深度1.66～2.68 mm。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①已诊断为闭角型青光眼临床前期或先兆期；②前房角粘连性闭合范围累计小于两个象限；③视乳头、视野无损害。

1.2.2 排除标准：①符合纳入标准但未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全；②同时伴有其他内眼疾病、晶状体、玻璃体浑浊严重、眼底窥视不清等。

1.3 检查项目和方法：术前常规全身检查，分别于术前和术后1 d、1个月、6个月、12个月、24个月记录视力、眼压、中央前房深度，并进行常规裂隙灯显微镜及房角镜检查。具体方法：①视力检查：通过国际标准视力表测定视力。②眼压检查：非接触眼压仪（日本 NIDEK NT-510）测量眼压，令受检者额头紧贴额靠，下颌置于下颌托上，嘱受检者注视仪器中的视标，然后由电脑自动测量眼压3次，取平均值。③常规裂隙灯显微镜检查：相对暗室环境下，BQ900裂隙灯显微镜（苏州六六医用设备公司生产）检查角膜大致情况，然后调节光刀宽度细微观察角膜、虹膜、前房、晶状体等情况。④中央前房深度测量：在暗室中令受检者下颌置于IOL Master(德国 Zeiss)的下颌托上，嘱受检者注视仪器中的视标，然后由电脑自动对中央前房深度进行测量5次，取平均值。⑤房角镜检查：相对暗室环境下，令患者固定好头部，检查者将前房角镜（德国 Zeiss）迅速放入受检者结膜囊内，使其与角膜紧贴并防止气泡进入，指引受检者看向正前方，将裂隙灯光线聚焦在房角结构上，并360°转动房角镜以观察四个象限的房角结构。

1.4 手术方法：患眼于术前约40 min开始滴1%硝酸毛果芸香碱滴眼液，每5 min滴1次，共4次，尽可能使瞳孔缩小。在2点或10点方位的周围，距瞳孔缘3/4与距虹膜根部1/4交界处寻找到虹膜隐窝或虹膜薄弱区后，用倍频Nd：YAG激光仪（德国Zeiss VISULAS YAGIII）进行激光穿透击射。平均击射能量约5 mJ，平均击射次数2～5次，击穿孔的大小0.5～1.0 mm。术后3天患眼常规应用0.5%噻吗洛尔滴眼液1滴/次，1～2次/天，妥布霉素地塞米松滴眼液1滴/次，4～5次/天，依患眼局部炎症情况和眼压情况加减或停用眼药水。

1.5 统计学分析方法：所有数据采用SPSS16.0软件分析，计量资料满足正态性分布时采用t检验，不满足正态性时采用秩和检验。假设检验采用双侧检验，取α=0.05为检验水准，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 视力情况：患者在手术前平均视力为（0.43±0.22），术后1 d、1个月、6个月、12个月、24个月的平均视力分别为（0.48± 0.20）、（0.47±0.19）、（0.48±0.19）、（0.48±0.19）、（0.49 ±0.15）。认为术后1 d、1个月、6个月的视力与术前无改善（t值=-0.51、-1.10、-1.44，P值均＞0.05），术后12、24个月的视力与术前比较差异有统计学意义（t值=-1.49、-1.30，P值均＜0.05）。见表1。

2.2 眼压情况：患者在手术前平均眼压（22.86±3.35）mm Hg，术后1 d、1个月、6个月、12个月、24个月的平均眼压分别为（18.16± 1.48）mm Hg、（17.25±0.93）mm Hg、（17.17±0.64）mm Hg、（17.07±0.61）mm Hg、（17.08±0.60）mm Hg。手术前后眼压比较，t值分别为10.16、12.78、13.23、13.48、8.54，P值均＜0.05，认为术后患者眼压较术前明显下降，与术前比较差异均有统计学意义。见表2。

2.3 中央前房深度情况：患者在手术前中央前房平均深度为（2.27± 0.30）mm，术后1 d、1个月、6个月、12个月、24个月分别为（2.80 ±0.16）mm、（2.82±0.11）mm、（2.83±0.10）mm、（2.81± 0.87）mm、（2.82±0.10）mm。 手术前后中央前房深度比较，t值分别为-13.23、-14.99、-15.30、-15.19、-9.97，P值均＜0.05，认为术后患者中央前房深度较术前明显加深，与术前比较差异均有统计学意义。见表3。

2.4 周边虹膜激光孔形成情况：术中60例（63只眼）1次形成虹膜激光孔的共56例（59只眼），占93.65%；2次形成虹膜激光孔的共4例（4只眼），占6.35%；1例患者（1只眼）在术后6个月时虹膜激光孔闭合。

2.5 并发症情况：60例（63只眼）患者中术后出现前房出血1例（1只眼），前房炎性反应2例（2只眼），角膜水肿1例（1只眼），一过性眼压升高2例（2只眼），经对症处理后均恢复，无严重并发症出现。

3 讨 论

3.1 闭角型青光眼的临床特点：青光眼是由于房水循环受到阻碍引起眼内压增高，视网膜血管受到压迫导致视网膜缺血，进而引起视神经萎缩及视野缺损的不可逆性致盲性眼疾，是当今世界范围内导致视力丧失的第二大病因[2]。根据前房角形态，可以分为开角型和闭角型青光眼两类。闭角型青光眼的前房较正常人要浅，一般认为其发病机制是由于瞳孔阻滞而导致的后房压力增高，虹膜向前膨隆，虹膜根部长时间与小梁网接触发生虹膜前粘连故而堵塞房角，引起眼压升高。

根据病程进展情况，PACG又分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。临床前期诊断标准：一眼已发生急性闭角型青光眼，另一眼前房浅，房角窄，但眼压正常，无自觉症状，暗室激发试验呈阳性表现。先兆期诊断标准：具有明确的一眼急性闭角型青光眼发作病史，在急性发作之前，患者在情绪波动、脑力或体力过度疲劳，黑暗环境中工作或近距离阅读之后，出现头痛、恶心、另一眼胀痛、一过性黑朦，休息后自行缓解，暗室激发试验呈阳性表现。

3.2 闭角型青光眼手术治疗方法的选择：中华医学会眼科学分会青光眼学组2008年制定的关于原发性青光眼诊疗意见中建议，PACG治疗方法的选择主要根据房角粘连关闭范围，即房角粘连关闭范围累计＜180°者适用（激光）虹膜切开术，超过180°者适用滤过性手术[3]。微创的激光周边虹膜切除术因其能通过激光造孔来沟通前后房，使房水直接由后房流入前房，在一定程度上解除瞳孔阻滞造成的虹膜膨隆并有效地增宽前房角[4-5]，迅速恢复生理性的房水排出途径，因而是目前治疗原发性闭角型青光眼的重要方法[6-7]，对单纯性瞳孔阻滞而前房角滤过功能正常的青光眼疗效确切。

3.3 LPI治疗闭角型青光眼临床前期及先兆期的临床疗效：我们的资料显示，PACG的临床前期及先兆期患眼经LPI治疗，手术前后视力相比较在1年内无统计学意义，考虑原因为所纳入研究的患眼未发生青光眼的急性大发作，对视神经没有造成明显损害；随访术后1年的患者视力较术前有所提升，说明该手术的远期疗效能够减慢青光眼发作的进程，在一定程度上保存视力。眼压及前房深度与术前相比均有统计学意义，末次随访的平均眼压为（17.08±0.60）mm Hg，较术前平均眼压（22.86±3.35）mm Hg明显下降；末次随访的中央前房深度为（2.82±0.10）mm，较术前平均中央前房深度（2.27±0.30）mm明显加深，Lopez-Caballero等应用Pentacam眼前节分析系统评估激光周边虹膜打孔术前后的眼前节结构变化，发现术后前房容积、中央前房深度都显著增加[8]与我们的研究结果相一致，进一步证实了LPI治疗临床前期及先兆期的PACG疗效显著。

本研究中仅1例患者（1只眼）在术后6个月时虹膜激光孔闭合，该患者曾有虹睫炎病史，且术后发生前房出血，考虑其虹膜对手术的应激性较强，脱落的色素颗粒再次黏着于虹膜激光孔处而发生闭合，其余62只眼在随访期内保持激光孔通畅。4例（4只眼）患者因虹膜较厚，经二次击射形成虹膜激光孔，占6.45%。术前应充分缩瞳，增强虹膜张力，以利于虹膜孔的形成。一过性眼压升高2例（2只眼），考虑因脱落色素颗粒堵塞前房小梁网及前列腺素释放增多有关，为避免术后的眼压升高，应该争取一次击射成功。

有文献报道术后1～3年在不使用降眼压药物的前提下能将眼压控制在21 mm Hg内的仅为70.4%～75%[9]。本组术后1～2年的随访期内均能在未使用降眼压药物的情况下眼压低于21mm Hg，与文献的报道存在差异，分析原因可能为：纳入研究的60例（63只眼）均为闭角型青光眼的临床前期或先兆期，房角粘连范围小于两个象限，前房角滤过功能均正常；另外本研究随访时间短，尚需加大病例样本量进行观察。

综上所述，采用激光周边虹膜切除术治疗临床前期及先兆期的闭角型青光眼，可有效控制眼压[10]，患者的远期视力较术前有所改善，且使中央前房深度较术前明显加深[11]，从根本上解除瞳孔阻滞，增加前房角宽度，促使虹膜远离小梁网，具有手术时间短、见效快、门诊即可操作、且术后并发症的发生率低、患者无痛苦等优点，可替代传统手术应用于临床。值得注意的是，本组病例的随访时间仅为12～24（平均16.8±6.0）个月，鉴于青光眼疾病的复杂性和无法根治，长期的随访就显得尤为重要。术后长期随访，如有非瞳孔阻滞因素，则可追加治疗。如果临床前期及先兆期的闭角型青光眼患者在行激光周边虹膜切除术后，出现了房角进行性地关闭或者神经纤维层变薄，则应该随时调整治疗方案，积极给予降低眼压的药物或者采取滤过手术等治疗。

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Clinical Observation of Laser Peripheral Iridectomy in Patients with angle - closure glaucoma

LIU Wang-qiao1, WANG Chun-fang2

(1 Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2 Department of Ophthalmology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

ObjectiveTo observe the clinical eff i cacy of laser peripheral iridotomy for primary angle-closure glaucoma.MethodsCollected from July 2013 to December 2014, Changzhi Second People's Hospital,Shanxi,60 patients (63 eyes) of angle-closure glaucoma as research subjects. All patients were pre-clinical ocular disease or a precursor of, underwent laser peripheral iridotomy. Respectively, before surgery, 1 day, 1 month, 6 months, 12 months, 24 months, visual acuity of the patient, the central anterior chamber depth and intraocular pressure checked. Follow-up time was 12-24 (mean 16.8±6.0) months.Result60 (63 eyes) patients, 26 males (26 eyes), 34 females (37 eyes); aged 35-72 years of age, preoperative visual acuity of 0.08-1.2 (mean 0.43±0.22), preoperative IOP 17.35-34.24 (average 22.86±3.35) mm Hg, mean preoperative anterior chamber depth (2.27±0.30) mm. Postoperative 1 d, 1 month, 6 months, 12 months and 24 months follow-up, mean visual acuity was (0.48±0.20), (0.47±0.19), (0.48±0.19), (0.48±0.19), (0.49±0.15), 12 and 24 months after surgery before the surgery and the difference was statistically signif i cant (t value = -1.49, P＜0.05), (t value = -1.30, P＜0.05); the mean IOP was (18.16±1.48) mm Hg, (17.25±0.93) mm Hg, (17.17±0.64) mm Hg, (17.07±0.61) mm Hg, (17.08±0.60) mm Hg, compared with preoperative IOP decreased signif i cantly, the difference was statistically signif i cant (P values were ＜0.05, t values were 10.16, 12.78, 13.23, 13.48, 8.54). Central anterior chamber depth was (2.80±0.16) mm, (2.82±0.11) mm, (2.83 ±0.10) mm, (2.81±0.87) mm, (2.82±0.10) mm, signif i cantly deeper than the preoperative, preoperative differences were statistically signif i cant (P values were＜0.05, t values were -13.23, -14.99, -15.30, -15.19, -9.97). Surgery in 59 eyes (93.65%) 1 iris laser formed holes, four eyes (6.35%) 2nd hole formed iris laser. Postoperative hyphema in 1 case (1 eye), anterior chamber inf l ammation in 2 cases (2 eyes), corneal edema in 1 case (1 eye), transient intraocular pressure 2 cases (2 eyes ), and 1 case (1 eye) in patients after 6 months iris laser hole closed, recovered after symptomatic treatment, no serious complications.ConclusionLaser peripheral iridotomy pre-clinical or pre-clinical eff i cacy of angle-closure glaucoma is signif i cant, can quickly reduce intraocular pressure, deepen the central anterior chamber depth, with the method is simple, effective, patients had no pain and other advantages, can replace traditional surgery clinical application.

Angle-closure glaucoma; Laser peripheral iridotomy; Clinical effect

R775

B

1671-8194（2017）11-0031-03

*通讯作者

△山西医科大学硕士研究生在读