1例肝移植输血后产生抗-A1抗体患者的ABO亚型血清分析

袁慧铭 毛韵 刘艳 白登科 谢珏

●诊治分析

1例肝移植输血后产生抗-A1抗体患者的ABO亚型血清分析

袁慧铭 毛韵 刘艳 白登科 谢珏

目的 分析1例肝移植患者输注大量交叉配血相合血液后出现抗-A1抗体的情况，探讨特大型手术后危急重ABO血型亚型患者输血原则。方法 采用血清学检测方法检测出抗-A1抗体，按照相容性输血原则，在交叉配血相合的情况下给予O型洗涤红细胞和A型血浆输注。结果 输注后无输血相关不良反应，血红蛋白、凝血功能及临床表现得到一定改善。结论 对于特大型手术后危急重ABO血型亚型患者，建议在选择抗原种类等于或少于患者自身的供者红细胞，避免刺激机体产生抗体。

抗-A1抗体 相容性输血 紧急输血

输血是目前临床上广泛使用的治疗手段，已经成为治疗疾病、抢救患者生命和保证手术顺利进行的重要措施[1]，特别是在外科大手术的开展、肿瘤患者的治疗、危重患者的抢救等方面。紧急输血是指任何非常规情况下的输血，其中包括了配血不相合或血型不相同的患者输血[2]。人类血型系统种类较多，目前在临床上只进行ABO血型检测。由于该系统中还有一些少见的亚型存在，可表现为正定型、反定型不一致或者凝集强度的改变，以A2及A2B比较多见，分别约占人群总数的0.156%和0.443%[3]。近期我科发现1例肝移植大量输血后交叉配血不合的患者，遂进行血型鉴定、抗体筛查、吸收放散等血清学检测试验，发现患者体内存在抗－A1抗体，改为输液O型手工洗涤红细胞。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者，男，52岁。于2016年4月11日在我院行肝移植术，术后予以泰能抗炎、思美泰护肝、营养支持、他克莫司抗排异等对症支持治疗，患者恢复尚可。患者术前、术后至4月15日累计输注A型悬浮红细胞23.5U和A型血浆4 680ml，期间无输血性溶血反应及临床表现。4月24日再次申请输注红细胞，交叉配血发现主侧不合，血型正反定型不合。利用血型血清学实验检测出患者体内有抗－A1抗体，并无其他不规则抗体。因患者情况特殊，特给予输注O型手工洗涤红细胞。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器 抗－A、抗－A1、抗－B、抗H血清（上海血液生物医药有限公司），ABO反定型试剂红细胞及抗体筛查细胞由本科室自制（由同型的3个献血员血液经0.9%氯化钠注射液洗涤3次，取其压积红细胞，用0.9%氯化钠注射液配制成3%～5%的红细胞悬液），DG Gelcoombs凝胶卡（西班牙戴安娜公司），2005－Ⅱ台式离心机（珠海贝索生物技术有限公司），微柱凝胶配血卡专用离心机和孵育器（西班牙戴安娜公司）。血型鉴定、吸收放散实验、不规则抗体筛选等均按《中国输血技术操作规程》操作。

1.2.2 ABO血型血清学检测 红细胞A、B、H抗原检测采用试管法检测，患者红细胞分别与抗－A、抗－A1、抗－B、抗－H反应，鉴定其红细胞上ABH抗原。实验根据室温、4℃、37℃分成3组，每组取洁净小试管4支，分别标明抗－A、抗－A1、抗－B、抗－H，在各管中分别加入对应2滴各型抗体和1滴患者3%～5%红细胞悬液，混合均匀，室温组立即用1 000g离心力离心15s，观察结果。4℃以及37℃组分别放置4℃冰箱和37℃水浴箱中30min，再用1 000g离心力离心15s，观察结果。血清中ABO血型抗体采用试管法检测，患者血清与A型、B型、O型红细胞反应，鉴定其血清ABO血型抗体。实验根据室温、4℃、37℃分成3组，每组取洁净小试管4支，分别标明A细胞、B细胞、O细胞、自身细胞，在各管中分别加入对应1滴各型3%～5%红细胞悬液和2滴患者血清，混合均匀，室温组立即用1 000g离心力离心15s，观察结果。4℃以及37℃组分别放置4℃冰箱和37℃水浴箱中30min，再用1 000g离心力离心15s，观察结果。

1.2.3 不规则抗体筛查及交叉配血试验 不规则抗体检测采用微柱凝胶间接抗人球蛋白法，取患者血清25μl和科室自制1%抗体筛查细胞50μl分别加入反应卡中混合，将卡放入专用孵育箱15min后，再放入专用离心机9min，取出并观察结果。交叉配血采用盐水法检测，患者血液与A型血液交叉配血。分别取洁净试管2支，标明主侧和次侧，在主侧试管中加入患者血清2滴和A型3%～5%红细胞悬液1滴，在次侧试管中加入患者3%～5%红细胞悬液1滴和A型血清2滴，分别混合均匀，用1 000g离心力离心15s观察结果。

1.2.4 红细胞吸收放散试验 患者红细胞用0.9%氯化钠溶液洗涤3次，洗涤后取压实红细胞以1:1等体积分别与抗－A、抗－A1、抗－B血清混合，置4℃冰箱至少1h，每10min摇动试管（红细胞充分吸收抗体），离心后取上清液。将上清液用倍比稀释的原则检测抗体效价，并与原来血清效价比较。再用吸收后红细胞置56℃水浴放散10min，离心后取放散液，放散液与3%～5%A型红细胞悬液混合，用1 000g离心力离心15s观察结果。

1.2.5 血清吸收放散试验 选压实A型红细胞与患者血清1∶1等体积混合，置4℃冰箱至少1h，每10min摇动试管（红细胞充分吸收抗体），离心后取上清液。上清液分别与3%～5%A型、O型红细胞悬液混合，用1 000g离心力离心15s观察结果，等结果为上清液与3%～5% A型、O型红细胞无凝集、溶血反应后。再用吸收后红细胞置56℃水浴放散10min，离心后取放散液，放散液与3%～5%A型、O型红细胞混合，用1 000g离心力离心15s观察结果。

1.3 观察指标 检测输血前24h和输血后24h血红蛋白水平，并进行比较。

2 结果

2.1 患者血型血清学检测 患者ABO血型血清学结果见表1。

表1 患者ABO血型血清学结果

由表1可见，患者正反定型不一致，红细胞上有A抗原，凝集反应强度是红细胞与抗－A反应4℃最强，同时与抗－A1反应不凝集，另外患者血清中有能与A细胞反应的抗体，因此推断为A2亚型。

2.2 不规则抗体筛查及交叉配血试验 不规则抗体筛查结果为阴性，因此不存在除ABO血型系统以外的不规则抗体。患者血液在盐水介质中与A型血液交叉主侧有凝集反应，故推测患者血清中存在抗A1抗体。

2.3 红细胞吸收放散试验 经患者的红细胞吸收后抗A血清效价由128降为32，抗B血清效价和抗A1血清效价仍为原来效价水平，并未下降。再将吸收后的红细胞作放散试验，放散出抗A抗体，证实患者红细胞上有A抗原无A1抗原和B抗原。

2.4 血清吸收放散试验 患者血清在4℃吸收后，上清液与3%～5%A型、O型红细胞悬液无凝集、溶血反应。吸收后红细胞置56℃放散10min后，放散液与3%～5% A型红细胞凝集2+，与3%～5%O型红细胞无凝集、溶血反应，进一步证实血清中有抗A1抗体。

2.5 输血前后血红蛋白水平的比较 依照患者身高体重及红细胞输注后的标准，理论上1U（即200ml）全血或红细胞制品，输注给血容量为4L的患者，输入的红细胞中，约20%滞留于肝脾组织，剩下部分则全部进入到循环血液，此时患者血红蛋白则大约升高5g/L，但由于洗涤红细胞回收率仅70%，因此，将血红蛋白升高3.5g/ L即为有效。结果见表2。

表2 输血前后血红蛋白水平的比较

3 讨论

ABO血型系统是临床上最重要的血型系统，目前在临床输血、生物遗传学、法医学和人类学等领域被广泛应用[4－5]。临床上因ABO血型及亚型不合而引起的输血安全问题是十分严重的，需要医护人员和输血工作人员高度重视，ABO血型鉴定是保证输血安全的最重要步骤。但是在ABO血型系统中还存在一部分亚型，对血型的鉴定造成一定的干扰[6]。ABO亚型实际上是在常规的A、B、AB、O 4种血型下再进一步细分出来的血型，他是一种弱表现型，是遗传基因所决定的，其红细胞携带的A或B抗原数量比较少，与抗－A、抗－B的反应比较弱，一般是由正反定型不符而被发现[7]。在进行ABO血型亚型的血清学检测和分析时，要注意从以下几个方面去观察和判断。（1）通过正反定型发现ABO亚型，但是有一些亚型在反应方面检测出来正反定型是相符的，所以要采用更加严格的判定方法才能提高亚型检出率[8]。（2）每一种ABO亚型正定型的凝集强度可以作为亚型分类的一项依据，比如说A2亚型与抗－A试剂发生反应的凝集一般为4+[9]。（3）在Ax、Bx、Ael、Bel等亚型中存在的抗－A和抗－B比较弱，且需要在低温条件下加大量血清放置15～60min后才反应[10]。（4）抗－A1和抗－AB、抗－H的使用。正常的A型或AB型的红细胞与抗－A1会形成达到4+强度的凝集，而A2、A3、Ax、Am、Aend和B（A）等亚型的红细胞与抗－A1则不会形成凝集。Ax、Bx亚型红细胞与抗－AB反应的凝集强度比其与抗－A和抗－B反应的凝集强度要更强，抗－AB可以用来鉴定Ax、Bx亚型[11]。

该患者在肝移植手术前输血时，正反定型一致，交叉配血主次侧均不凝集，前后多次输注A型悬浮红细胞23.5U和A型血浆4 680ml，均无溶血、胆红素升高等不良输血反应及临床表现。在输血第9天后，临床要求再次输血治疗时发现血型正反定型时不合，与A型细胞交叉配血，主侧不合。经过检测，检测出该患者体内有抗－A1抗体，该抗体是由于反复血液输注，多次异种A1抗原刺激，免疫产生抗－A1抗体。因此该患者输注红细胞时，为了防止发生溶血反应，只能输血O型洗涤红细胞。经过多次O型洗涤细胞输注，患者血红蛋白均有所升高。此外患者原本疾病和经过大型手术的原因，止凝血功能存在一定障碍，输注血浆时只能输注A型血浆或者AB型血浆。但是，倘若该患者需要输注血小板时，若输入A型血小板，患者血液中抗－A1抗体将破坏携带A1抗原的血小板,导致血小板输注无效；若输入常规的O型血小板，O型血浆中的抗－A可破坏患者的A2红细胞，导致患者发生溶血。因此，该患者最好输注特殊制备少浆的O型血小板。尽管血浆无论A型或者AB型一般情况下均有库备，但是洗涤红细胞制备需要时间，而且只能在血液中心或者血站制备，在患者情况紧急的情况下不能及时供上所必须的红细胞随时都有可能危机患者的生命。这引发了我们对亚型输血策略的思考，建议亚型输血时供者红细胞抗原种类应等于或少于患者自身的红细胞抗原种类，这样才是安全的输血。这类似于弱D血型，当弱D人群作为献血者时应视为RhD阳性，作为受血者时应视为RhD阴性。这样做最大的好处是不会刺激机体针对自身细胞表面缺少的抗原产生相应抗体，那么在患者病情危重需要输血时便可有更多的选择。此外为保证输血工作的安全、有效，输血科应该根据国家关于紧急输血的法律法规和医院的实际情况，参考国内外同行的经验，采取应对措施来规范临床输血行为，完善一套紧急及特殊输血原则和输血程序，行之有效地解决了临床紧急输血问题。同时输血科工作人员应该认真学习和灵活应用血液免疫学技术和理论，积极与临床医疗科室沟通，密切配合，为ABO亚型患者及其他特殊情况的紧急输血患者给予及时、安全、有效血液治疗帮助，最大限度地挽救患者的生命和改善其健康状况方面，实现了人类健康和社会效益双丰收。

[1]梁廷波.ABO血型或亚型不合引起的输血反应及救治[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):120-122.doi:10.3321/j.issn:1005-2208. 2007.02.009

[2]汪传喜,田兆嵩.AIHA病人的输血前检查和成分输血[J].中国输血杂志,2000,13(1):61-65.doi:10.3969/j.issn.1004-549X.2000. 01.040

[3] 向东,刘曦,郭忠慧,等.上海地区中国人群中ABO亚型的研究[J].中国输血杂志,2006,19(1):25-26.doi:10.3969/j.issn.1004-549X. 2006.01.008

[4] HosoiE.Biologicaland clinicalaspects of ABO blood group system[J].J Med Invest,2008,55(3-4):174-182.

[5] Yazer M H,Triulzi D J.Immune hemolysis following ABO mismatchedstem cell or solid organ transplantation[J].Curr Opin Hematol,2007,14(6):664-670.

[6] 向东.ABO亚型的检测[J].中国输血杂志,2010,23(8):577-580.

[7] 段福才,王明禄,周克礼,等.ABO血型B2和AB2亚型血清学特征及人群分布研究[J].中国实验血液学杂志,2010,18(5):1331-1334.

[8] 陈宝友,张振周,吴超,等.ABO血型亚型的检测及输血治疗[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(15):233-235.

[9] 戴忠红,陈华桂.15例ABO亚型的血型血清学分析[J].检验医学与临床,2010,7(15):1570-1571.doi:10.3969/j.issn.1672-9455.2010. 15.017

[10] 任思婳,和予馨,王林林,等.ABO*cisAB.03.1.1/ABO*0.02.01. 1基因型患者的血型检测及分析[J].中国输血杂志,2012,25(4): 363-365.

[11] 李海云.献血者Aed亚型检测及血清学分析1例[J].当代医学, 2014,20(11):19.doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2014.11.011

2016-06-20）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-925

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院输血科

谢珏，E-mail：zyyyxj2011@163.com