脊柱罕见的多处转移性恶性纤维组织细胞瘤1例

李 建，刘宇龙，张翰雷，邹云龙，李 野，刘景臣

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

脊柱罕见的多处转移性恶性纤维组织细胞瘤1例

李 建，刘宇龙，张翰雷，邹云龙，李 野，刘景臣*

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，男性，62岁，因腰背部疼痛2月余入院。一般情况可，未见恶心呕吐、发热等症状。大小便正常。自述近期体重下降5 Kg。四肢主要肌群肌力、肌张力正常。双侧膝腱反射正常，跟腱反射未引出。Hoffmann征(左阴性、右阴性) Babinski征(左阴性、右阴性)，Kernig征(左阴性、右阴性)。实验室检查：血红蛋白116 g/L，C-反应蛋白7.95 mg/L，血沉64 mm/h，结核感染T细胞斑点检测弱阳性，多肿瘤标记物未见异常。

胸、腰椎MR：所示胸11-12及附件、腰1、4椎体内可见片状长T1等长T2信号，边界不清，压脂呈高信号，胸11椎体水平脊髓内可见条片状压脂高信号影，边界不清。(图1)

图1 A-D可见胸11-12及附件、腰1、4椎体内可见片状长T1等长T2信号，边界不清，压脂呈高信号。

PET-CT:左侧第11、12肋、胸椎11、12、腰椎1、4、右侧耻骨及左侧股骨上段形态不规整伴糖代谢异常增高。

胸11穿刺病理检查：镜下见肿瘤细胞呈弥漫样分布，细胞梭形、卵圆形或不规则形，细胞质中等，弱嗜酸性，细胞核圆形或椭圆形，可见多核瘤巨细胞，核分裂像易见。瘤组织内有小灶状坏死，边缘少许骨组织与肿瘤界限不清。免疫组化(中国医学科学院肿瘤医院)：Vim(3+),CK(-),CD163(3+),s-100(-),CD1a(-),CD21(-),CD38(-),SMA(-),ki-67(30%+),免疫组化支持恶性纤维组织细胞瘤。(图2)

临床诊断：脊柱转移性恶性纤维组织细胞瘤。

治疗：恶性纤维组织细胞瘤多以手术切除为主，放、化疗多不敏感，该患者行PET-CT见胸腰椎(T11、T12、L1、L4)、肋骨(11、12)、耻骨、左侧股骨上段多处可疑肿瘤病灶，手术切除对人体创伤太大，价值较低，因此应以放、化疗(包括靶向治疗)为主。请肿瘤科会诊后转入肿瘤科进一步治疗。

图2 镜下见肿瘤细胞呈弥漫样分布，细胞梭形、卵圆形或不规则形，细胞质中等，弱嗜酸性，细胞核圆形或椭圆形，可见多核瘤巨细胞，核分裂像易见。瘤组织内有小灶状坏死，边缘少许骨组织与肿瘤界限不清。

2 讨论

恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma，MFH)又曾被称为恶性纤维黄色瘤，在1964年由0'Brien和Stout等首次报道[1]，是一种具侵袭性、高度恶性、转移快、易复发、预后差的软组织肉瘤，发病年龄多以中老年为主，男性较女性多见，好发于四肢、躯干、后腹腔等部位。自从MFH被发现以来,关于该肿瘤组织的来源有3种学说占主流：纤维细胞来源说[2]，纤维组织细胞双重来源说[3]和原始间叶细胞来源说[4]。随着研究的进展，大量研究表明MFH没有表达组织细胞特异性抗原，细胞来源渐渐被人们否定，现纤维细胞来源说和原始间叶细胞来源说是主流[5,6]。其分型也是经历了长时间的研究与争论，Weiss等[7]将其分为5种组织学亚型：席纹状-多形性、黏液性、巨细胞性、炎症型(黄色瘤型)和血管瘤样，新版WHO软组织肿瘤将MFH分为3种: 多形性MFH,巨细胞性MFH,炎性MFH[8]。随着免疫组织化学的出现及其应用，在上世纪80年代和90年代的一系列研究中阐明了MFH的免疫组化，均表达了波形蛋白,肌动蛋白,cd -68,胰蛋白酶,Ki-67，α-1-抗胰蛋白酶，α-1-抗糜蛋白酶等[9-13]。因为没有特定的免疫组织化学标记物,所以组织学诊断和系统的鉴别诊断是必要的。文献报道[14]的MFH转移率为32%-46%，最常见的部位为肺(63%-91%)，淋巴结(10%)，骨骼(3%-8%)。骨恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma of bone，BMFH)于1972年由Freidman和Norman报道[15]，男性发病率高于女性，50岁以上多发，好发于四肢长骨，如股骨、胫骨、肱骨等，脊椎是MFH发生的一个罕见的部位。本病临床表现无特异性症状，主要以疼痛为主，但脊椎的MFH往往广泛入侵椎旁结构并累及相应脊髓水平,导致脊髓受累表现，随着病情的进展，疼痛加重并伴随着下肢肌力下降、截瘫、尿便障碍等。其影像学表现主要是溶骨性骨质破坏和骨质破坏周围的软组织肿块，病变边缘清晰,一般无骨膜反应和新骨形成[16，17]。由于缺乏特殊的影像学表现，故不能根据术前X线片、CT、MRI明确诊断,诊断上必须要结合症状、影像学与病理，但最准确的还是病理学诊断。脊柱转移瘤约占骨转移性肿瘤的40%，以骨髓瘤多见，其次为肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌、肝癌等。胸段为最易受累部位(70%)，而颈段(10%)、腰段(20%)受累的概率较小。80%的脊柱转移瘤病灶位于椎体的前部结构，病变侵犯后柱的约20%。发生于脊椎骨的转移性MFH是比较罕见的，多为一处孤立性病灶，发生于脊椎骨多处且累及腰椎的转移性MFH就更为罕见。本病例中男性患者，62岁，腰背部疼痛2月余，余未见异常，血沉64 mm/h，结核感染T细胞斑点检测弱阳性，多肿瘤标记物未见异常，胸腰段MRI见胸腰段多个节段信号异常，PET-CT见胸椎、腰椎、肋骨、耻骨、股骨多个可疑病灶。胸11穿刺病理检查提示来源于间叶组织的恶性肿瘤，免疫组化支持恶性纤维组织细胞瘤。该病例在穿刺病理前的检查结果似是而非的地方较多，依然不能明确是炎症还是肿瘤，穿刺的病理不能明确肿瘤类型，免疫组化才给出了具体的组织来源及类型，但至今不能完全原发病变。该病例的诊断过程提示我们像这种罕见病例，多肿瘤标记物及MRI、PET-CT的检查结果诊断价值是有限的，病理诊断最关键，尤其是免疫组化染色。

约50%的脊柱转移瘤需要治疗，5%-10%的需要外科手术治疗。由于患者的一般情况、原发肿瘤的性质、骨转移的情况、受累椎体是否存在症状和脊柱的稳定等因素需要综合考虑，采用个性化的治疗方案是必须的。中晚期恶性肿瘤的治疗目的主要为延长寿命和改善生活质量，脊柱转移癌的治疗目的主要在于后者，往往采取手术、放化疗综合治疗。MFH的5-10年生存率为28%-33%[18]，因其对放化疗多不敏感以手术治疗为主，由于肿瘤本身的高度恶性与高侵袭性，手术切除的局部复发率高达80%-100%[7]。但很多文献报道[19]，全椎体切除可以提高患者的存活率,所以手术治疗仍是脊柱MFH的主要手段，但全椎体切术仅限于肿瘤的位置和它周围的神经、血管、内脏等重要组织的关系较好的情况下，肿瘤切除后不会对患者造成更大的影响，所以术前的MRI和增强扫描是不可或缺的，评估肿瘤囊的完整性和邻近组织是否被侵入。肖建如等[20]研究认为，全椎体切除加上术前术后的联合化疗效果较为明显。恶性纤维组织细胞瘤发生在脊柱时，若在胸腹腔等空腔脏器旁，则软组织肿块增大较其他部位更明显，术中应加小心，以防发生大出血。该病例因脊柱MFH多发病灶，手术已不能完全切除病灶，且目前患者只有腰背部疼痛，因而应用放化疗阻止肿瘤快速生长，改善生活质量变为首选，若病人出现神经根症状或因此出现脊柱不稳、脊髓受压、截瘫等症状时，可行姑息性脊柱稳定减压手术。合理的手术可以缓解疼痛，稳定脊柱，防止症状恶化，推迟或避免截瘫，提高生活质量。随着现代科学技术的发展，对MFH 在分子水平上的研究越来越多。最新研究表明: MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 在肿瘤的发生发展中起到重要性的作用[21]。随着科技、研究的进一步发展，在未来人们可以在分子水平上找出遏制肿瘤发生、转移的治疗方案。

[1]O’Brien JE，Stout AP.Malignaent fibrous xanthomas[J].Cancer,1964,17:1445.

[2]Wood GS,Beckstead JH,Turner RR,et al.Malignant fibrous histiocytom a tum or cells resemble fibroblasts[J]．Am J Surg Pathol,1986,10(5):323.

[3]Merkow LP,Frich JC Jr,Slifkin M,et al.Ultrastructure of a f-ihroxanthosarcoma (malignant fihroxanthoma)[J].Cancer,1971,28(2):372.

[4]Fu YS,GabbianiG,Kaye GI，et al.Malignant soft tissue tumors of probable histiocytie origin (malignant fibrous histiocytomas):general considerations and electron microscopic and tissue culture studies [J].Cancer,1975,35(1):176.

[5]Al-Agha OM,Igbokwe AA.Malignant fibrous histiocytoma：between the past and the present [J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(6):1030.

[6]Nakayama R,Nemoto T,Takahashi H,et al.Gene exp-ression analysis of soft tissue sarcomas:characterization and reclassification of malignant fibrous histiocytoma[J].Mod Pathol,2007,20(7):749.

[7]Weiss SW,Enzinger FM.Malignant fibrous histiocytoma Aanalysis of 2000 cases[J].Cancer,1978,41(6):2250.

[8]Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F．Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press,2002:109-126.

[9]Rosenberg AE.Malignant fibrous histiocytoma:past,present,and future[J].Skeletal Radiol，2003，32:613.

[10]Akai T,Yamamoto K,Iida T,et al.Malignant fibrous histiocytoma in the craniometrical junction presenting with severe occipitalgia[J].Brain Tumor Pathol，2006，23:101.

[11]Lawson CW,Fisher C,Gatter KC.An immunohistochemical study of differentiation in malignant fibrous histiocytoma[J].Histopathology,1987,11:375.

[12]Montgomery E,Fisher C.Myofibroblastic differentiation in malignant fibrous histiocytoma (pleomorphic myofibrosarcoma):a clinicopathological study[J].Histopathology，2001，38:499.

[13]Gimeno Argente V,Bosquet Sanz M,Gomez Perez L,et al.Retroperitoneal malignant fibrous histiocytoma with contiguous organs infiltration[J].Actas Urol Esp，2007，31:562.

[14]Muler Jeffrey H,Paulino Augusto F,Roulston Diane,et al.Myxoid malignant fibrous histiocytoma with multiple primary sites[J].Sarcoma,2002,6(1):51.

[15]Feldman F，Norman D．Intra and extraosseous malignant histocytoma (malignant fibrous xanthoma)[J].Radiology,1972,104(3):497.

[16]胡 军,胡 凯,赵宇红,等.骨与软组织恶性纤维组织细胞瘤的MRI表现[J].肿瘤研究与临床，2014,26(7):1214.

[17]张振勇.骨原发性恶性纤维组织细胞瘤影像分析[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(1):92,116.

[18]Teng H,Xinghai Y,Wei H et al.Malignant fibrous histiocytoma of the spine:a series of 13 clinical case reports and review of 17 published cases[J].Spine(Phila Pa 1976),2011，36:E1453.

[19]Rosenberg SA，Glatestein EJ．Perspectives on the role of surgery and radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremities[J]．Semin Oncol,1981,8:190.

[20]肖建如,陈华江,滕红林,等.脊柱恶性纤维组织细胞瘤临床诊治16例报告[J].肿瘤研究与临床,2003,13(8):455.

[21]Yang HK,Jeong KC,Kim YK,et al.Role of matrix metalloproteinase(MMP)-2and MMP-9 in soft tissue sarcoma[J].Clin Orthop,2014,6(4):443.

[22]Romeo S，Bovée JV，Kroon HM，et al.Malignant fibrous histiocytoma and fibrosarcoma of bone:are-assessment in the lightofcurrently employed morphological immunohistochemical and molecular approaches[J].Irchows Arch,2012,461(5):561.

[23]Mertens F，Romeo S，Bovée JV.Reclassification and subtyping of so called malignant fibrous histiocytoma of bone: comparison with cytogenetic features[J].Clin Sarcoma Res,2011,1(1):10.

[24]商冠宁,郑 珂,肖泽浦,等.恶性纤维组织细胞瘤53例临床分析[J].肿瘤研究与临床,2002,14(2):128.

1007-4287(2017)05-0914-03

*通讯作者

李建(1989-)，男，在读研究生，研究方向:脊柱外科;刘景臣(1963-)，主任医师，研究方向：脊柱外科。

2016-09-24)