您的心脏知道您的疼痛——疼痛科新技术之心率变异性检查

文/中日医院疼痛科主任医师樊碧发 主治医师 刘波涛 图片提供/壹 图

王大爷前不久在搬家的时候，不小心把左边肩膀扭伤了。开始的时候，他还不是很在意，觉得休息一下就会好的。可是已经过去3个多月了，左边肩膀的疼痛非但没有缓解，反而疼痛的范围扩大了，这让王大爷很苦恼。谁也没有想到，这扭伤的肩膀并没有随着休息慢慢好转，反而越来越严重了。现在左边的上肢和右边相比，肌肉明显萎缩，而且皮肤颜色也不是正常的肤色，呈现不正常的白色，摸上去没有健康人皮肤该有的那种温热感觉，而是那种类似蛇皮表面的凉湿的感觉。

王大爷来到疼痛科门诊，门诊医生仔细询问了王大爷的发病过程后，确诊王大爷罹患的是一种比较顽固的疼痛——复杂性区域疼痛综合征，这是属于交感神经相关性疼痛，常出现在意外损伤(如挫伤、骨折、烧伤等)、医源性损伤(如外科手术切口瘢痕、注射、徒手整复损伤等)、血管性疾病(如静脉或动脉血栓、脉管炎、血管硬化等)、内脏疾病(如胸腔、腹腔、盆腔内器官的肿瘤、缺血)以及脑瘤、蛛网膜下腔出血等疾病之后。患者会出现剧烈的自发性、顽固性、多变性疼痛，对触觉、痛觉的刺激异常过敏，目前认为该疾病与交感神经的功能障碍、受损有关。

交感神经相关性疼痛的诊断都是比较棘手的，主要是靠患者的症状和体征来判定，而这些症状和体征并不是特异性的，也就说其他疾病也可能表现为类似的情况。后来发展了诊断性交感神经阻滞试验，如果是阳性就可以帮助诊断。但阻滞试验必须由医生进行操作，很多患者在发病的时候还想不到去医院就诊，就像王大爷一样耽误了诊治。但是现在，疼痛科已经可以进行一项特殊的检查——心率变异性检查，这有力地促进了疼痛科医生对交感神经相关性疼痛患者进行及时的诊治。

听到这里，大家会有疑问：心率变异性检查，听名字应该和心率有关系，怎么会和疼痛科检查有关系呢？

心率变异性(Heart rate variability，HRV)顾名思义，是指逐次心搏间期的微小差异，它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。也就是说，自主神经系统活动的量化可以通过心率变化的程度表现出来，而HRV就代表了这样一种量化标测，HRV可以反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，从而判断其与心血管疾病的关系，很多医生认为这可能是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标。现在常用的Holter检查中就有一个项目是心率变异性，足见这个指标在心内科的重要性。

那么，HRV和疼痛科又有什么关联呢？对于疼痛科医生而言，在临床实际工作中所遇到的慢性疼痛，特别是难治性顽固性疼痛，很多都与交感神经系统有关。那么正确地认识交感神经性疼痛，进而选择适宜的治疗措施就是十分重要的。全身或局部的自主神经功能判断，对疼痛性疾病的诊断、治疗、疗效判定、并发症的防治和预后判断均有十分重要的意义。自主神经系统在解剖上有一个特点，那就是自主神经系统的节后神经元的数量远比节前纤维多(其比值约2～30:1)，所以一个节前神经纤维元的冲动，会引起大量的节后细胞放电。这样，单个神经即可引起面积广泛的、定位不精确的疼痛症状。这种解剖学特点，决定了临床上交感神经性疼痛的复杂性及对各种疗法反应的多变性。所以，在疼痛性疾病的诊疗过程中，必须强调充分把握治疗前后自主神经系统的功能状态。

对于自主神经系统功能的检查，临床上有很多方法，如眼心反射、皮肤划纹症、卧立试验、竖毛反射、微量发汗测定法、微小神经电极法、诊断性交感神经阻滞、血中激素浓度测定等。这些方法有的是过程比较烦琐，有的是技术要求较高。曾经有心电图R-R间期法，就是计算心率变异性，但需要大量的测量和计算工作，不适合门诊的快节奏工作。但通过计算机技术的发展，现在已经研制出心率变异性检测仪，将之前的测量和计算工作通过计算机完成，大大缩短了时间，还提高了准确性。

现在中日友好医院疼痛科门诊已经将心率变异性检查作为慢性疼痛患者的常规检查手段，患者检查前需要先完善资料，例如年龄、体重、疼痛部位和时间，以及平时工作、睡眠及有氧运动状况等。之后在双侧前臂各放置2个电极夹，平静地监测5分钟心电图，很快就能得到反映目前自主神经功能状态的报告，为进一步诊治提供依据。

那么疼痛患者在进行HRV时，需要注意什么问题呢？

1.带心脏起搏器的患者避免检查HRV，植入有电刺激装置的患者在进行电刺激的同时不能检查HRV。

2.有心律不齐的患者，不适合检查HRV。

3.在检查前应避免长时间劳作、酗酒、情绪激动，最好在检查室外静坐30分钟，并且不能饮用酒精、咖啡、茶等刺激性饮料。

4.目前不建议将HRV用于儿童疾病的诊断。

5.HRV的结果并不是一成不变的，影响它的因素很多。患者在拿到报告以后，如果看到结果提示“交感神经功能下降”或其他类似的话，不能认为自己就一定出现大问题了，而是要遵从医生的嘱咐，进行积极的治疗，之后再动态复查HRV。

经过在疼痛科的一番检查，医生对王大爷目前的自主神经功能状态有了全面的了解，根据他的具体情况，给他设计了完整的治疗方案，在规范的药物治疗基础上，计划先进行星状神经节阻滞治疗。那么，什么是星状神经节阻滞呢，敬请关注之后的《方寸之间，大有乾坤——疼痛科新技术之星状神经节阻滞》。

友情提示：中日友好医院疼痛科门诊已经开展心率变异性检查（HRV），时间是每周三下午。