心房颤动诱发冠状动脉栓塞致急性心肌梗死1例报道

江明宏，张璇璇，张永强，崔英凯,曹雪滨

（解放军252医院心血管中心，河北保定071000）

心房颤动诱发冠状动脉栓塞致急性心肌梗死1例报道

江明宏，张璇璇，张永强，崔英凯,曹雪滨

（解放军252医院心血管中心，河北保定071000）

心房颤动；并发症；冠状动脉栓塞；急性心肌梗死

1 病例报告

患者女性，73岁，主诉因间断心悸、憋气9个月余，再发1 d，加重3 h入院。患者既往9个月余前开始出现间断心悸、憋气症状，活动时明显，休息后缓解，症状加重时自觉心跳快且不齐，无胸痛，无咳嗽、咳痰、反酸、烧心、恶心等不适症状，曾就诊于当地县医院，查心电图提示：异位心律，心房颤动，ST-T改变，并按“冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病），心房颤动，心力衰竭，原发性高血压（高血压）”住院，后患者自行转复为窦性心律，心悸、憋气症状缓解后，其症状反复出现。来我院前3 h患者突然出现胸闷、憋气，大汗，查心电图提示：异位心律，心房颤动，急性广泛前壁心肌梗死，给予“硫酸氯吡格雷片300 mg口服”转入我科。既往有高血压病史，舒张压最高达200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），间断服用，未规律监测血压。入院查体：脉搏120次/min，血压169/ 96 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心率139次/min，心房颤动，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图提示：异位心律，心房颤动，急性广泛前壁心肌梗死（图1）。肌钙蛋白3.33 ng/mL。心肌酶谱测定：磷酸肌酸肌酶273 U/L，肌酸激酶同功酶53 U/L。初步诊断：（1）冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心律失常，心房颤动，心功能Ⅱ级（Kil⁃lip分级）；（2）高血压3级（极高危）。即行直接冠脉造影术，结果见图2、图3：冠脉呈右优势型，左主干无明显狭窄，前降支近端完全闭塞，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0级，回旋支未见明显狭窄，血流TIMI 3级，右冠脉未见明显狭窄，血流TIMI 3级。引入6 FE⁃ BU3.5指引导管衔接左冠脉，引入Runthrough导丝-1顺利通过闭塞段至前降支远端，并引入血栓抽吸导管，反复抽吸，抽吸出较多红色血栓，造影示：前降支主支血流恢复TIMI 3级（图4），未见明显狭窄。第一对角支中段闭塞，引入Runthrough导丝2至第一对角支远端，沿导丝2引入吸栓导管反复抽吸，抽吸出较多红色血栓，造影示：前降支主支及第一对角支血流恢复TIMI 3级，未见明显狭窄（图5）。考虑患者为心房颤动引起冠脉血栓。术后患者无不适，返回病房，心率为80次/min，心房颤动。术后复查肌钙蛋白定量>98 ng/mL，脑钠肽（BNP）5 693 ng/mL。心电图示：异位心律，心房颤动，急性前壁心肌梗死（前壁ST段回归基础线）（图6）。超声心动图示：节段性室壁运动异常，双房扩大，室间隔稍增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣后叶钙化斑，左心收缩功能减退（射血分数=45%）。

图1 术前心电图

2 讨论

急性心肌梗死属于临床常见极危重症，其发生机制是由冠脉粥样不稳定斑块破裂，继发血栓形成、管腔急性闭塞。于1856年Vichrow最早报道，其发病率低［2］，因此，到目前为止，对冠脉栓塞的诊断，仍缺乏统一诊断标准，绝大多数有以下特点：（1）典型的胸痛、心肌梗死的特征性心电图以及心肌损伤标志物特殊改变；（2）常见容易合并系统性栓塞性疾病；（3）具有冠脉造影特征性表现，如某支冠脉突然中断，但其他血流通畅，无冠脉粥样硬化斑块，无恰当侧支循环，并且经球囊扩张后动脉栓子易向冠脉远端移位等；（4）冠心病的易患因素少。

图2 前降支近端闭塞血管造影图像

图3 右冠脉正常血管造影图像

图4 血栓抽吸后前降支血管造影图像

图5 对角支血栓抽吸后血管造影图像

图6 术后心电图

冠脉栓塞的定义是指各种不同来源的栓子脱落、经过左（右）冠状窦口进入冠脉，并且使冠脉急性闭塞，致局部血流中断，并且从而引发相应的心肌缺血坏死［1］，一般冠脉栓塞导致的心肌梗死属于继发性心肌梗死，在临床中属于罕见病例。

冠脉栓塞所致的急性心肌梗死容易发生在左侧冠状动脉系统，也许与冠脉解剖结构有关。一般左冠脉主干粗大，血流进入多，而且前降支为左主干直接延续，因此，前降支堵塞的发生率较高。冠脉栓塞的来源栓子，主要来源于人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎赘生物或心房内血栓。心房颤动是动脉栓塞的常见病因，最常见的为脑栓塞和下肢栓塞（占90%），极少引起冠脉栓塞。本病例为老年女性，以“心悸、憋气”症状为主诉，并且活动时增加，在当地县医院一直按“冠心病、心房颤动、心力衰竭、高血压”治疗，曾转复为窦性心律。患者反复出现心房颤动，根据2012年欧洲心房颤动指南中建议采用CHARDS-VASc评分系统评估非瓣膜性疾病心房颤动患者的血栓形成与卒中［3］。对于CHARDS-VASc评分Ⅰ>2分的心房颤动患者，如没有禁忌症，首先推荐使用华法林或新型口服抗凝药物治疗（1A级证据），但结合本例患者，患者存在血栓的高危风险，却未给予华法林治疗，虽然入院前曾在当地医院是否行超声心动图检查不详，查体心脏未闻及各瓣膜病理性杂音，提示为非瓣膜心房颤动，而入院时心电图提示急性广泛前壁心肌梗死图形，且心肌酶学异常，最后通过急诊冠脉造影明确诊断。该患者血栓抽吸后复查造影示冠脉病变处血管壁光滑，未见明显斑块形成，提示为心房颤动致冠脉栓塞引起的急性心肌梗死。本病例最后未行经食道超声心动图，未知左心房内有否血栓形成，但结合病史及影像学特点，符合由冠脉栓塞导致的急性心肌梗死，其栓子可能来自于左心房。

在心房颤动时，特别是左心房附着血栓，和异常心脏瓣膜（病变的自体瓣膜或置换后的瓣膜）上的附着血栓是冠脉栓子主要来源其中之一［4］。有效的抗凝治疗能有效预防附着血栓，并且进一步预防冠脉急性栓塞。栓塞可以导致ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。治疗上，心房颤动一般导致的血栓栓塞，大多数为纤维或白色血栓，少数为红色血栓，是急诊冠脉介入治疗的指征，并且可予充分反复血栓抽吸，最后在较短时问内尽快恢复血流，以改善预后。本病例通过吸栓导管抽吸，复查造影示前降支通畅，考虑为冠脉栓塞。以往报道，急诊冠脉介入治疗，其中血栓抽吸是治疗栓塞所致心肌梗死的有效方法［5-6］，其次球囊扩张、冠脉内支架置入均能恢复前向血流，由于靶血管多无狭窄，支架置入不是最佳选择。抽吸血栓绝大多数不能完整吸出，也可能导致部分血栓阻塞冠脉远端，结合本病例，前降支血栓阻塞，通过抽吸血栓后，前降支第一对角支阻塞，但最后血流能恢复。另外，血管远端保护装置的应用，能够减少介入手术过程中血栓向远端偏移所造成的微循环功能障碍［7］，对于冠脉栓塞所致的心肌梗死，不应采用氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板策略，而应给予华法林抗栓，其国际标准化比率（INR）维持在1.5～2.5。对于非ST段抬高型心肌梗死的栓子是否属于微小型仍不确定，对于胸痛发作时是否也与冠心病一样不需要溶栓，目前还没有依据可循。

目前，随着科学的进步和社会的发展，老年人心房颤动发病率越来越高，一旦出现冠脉栓塞导致的急性心肌梗死预后较差，因此，对于老年心房颤动患者，应给予充分的抗凝治疗，对降低和预防发生血栓栓塞并发症具有重要的意义。

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［6］刘俊松，陈晓敏，杜为平，等.心房颤动患者左心房血栓脱落致急性心肌梗死一例［J］.中华心血管病杂志，2014，42（6）：527-528.

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R541.7；R543.3+1

：A

：1007-9688（2017）02-0215-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.23

2016-04-25）

江明宏（1975-），男，副主任医师，研究方向为心血管疾病诊治。