胆道闭锁患儿肝移植术后胆管炎的发生情况分析

刘 凯王 凯马 楠孟醒初张 威孙 超董 冲吴 斌韩 潮覃 虹沈中阳高 伟

胆道闭锁患儿肝移植术后胆管炎的发生情况分析

刘 凯1王 凯2马 楠2孟醒初2张 威2孙 超2董 冲2吴 斌2韩 潮2覃 虹2沈中阳2高 伟2

目的 分析胆道闭锁患儿肝移植术后胆管炎的发生情况。 方法 回顾性分析2013年1月至2016年7月于本院移植科接受肝移植手术的219例胆道闭锁患儿临床资料。根据肝移植术前是否接受过肝门—空肠吻合术（Kasai手术）、肝移植术前是否发生胆管炎以及肝移植术中肠袢的不同处理方式进行分组，并比较各组间肝移植术后胆管炎的发生率。 结果 219例胆道闭锁患儿肝移植术后胆管炎的总体发生率为23.29%。Kasai手术组肝移植术后胆管炎的发生率高于非Kasai手术组（30.70%vs15.24%），差异有统计学意义（χ2=7.316，P=0.007）。而Kasai手术组患儿中，术前胆管炎组与术前非胆管炎组肝移植术后胆管炎的发生率组间比较（28.57%vs32.76%），差异无统计学意义（χ2=0.235，P=0.628）；肠袢保留组与肠袢重建组肝移植术后胆管炎的发生率组间比较（31.43%vs 30.38%），差异无统计学意义（χ2=0.013，P=0.911）。在Kasai术后存在胆管炎的患儿中，原肠袢组与新肠袢组肝移植术后胆管炎发生率组间比较（33.33%vs 24.14%），差异无统计学意义（χ2=0.579，P=0.447）。 结论 对于胆道闭锁患儿Kasai术后的顽固性胆管炎，肝移植手术可取得较为满意的结果。胆道闭锁患儿肝移植术后胆管炎较为常见，但基本可以治愈。保证胆肠吻合的输入端肠袢长度足够，可有效控制肝移植术后胆管炎的发生。

胆道闭锁；外科手术；胆管炎；肝移植

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴幼儿黄疸疾病中较为常见的一种，以肝内外胆道不同程度纤维化梗阻为特征，若不能及时有效治疗，胆汁淤积逐渐加重可导致肝功能衰竭［1，2］。目前临床上BA的有效治疗方法主要是肝门—空肠吻合术（Kasai手术）和肝移植手术。Kasai术后顽固性胆管炎是肝移植的适应证之一，而BA患儿肝移植手术中同样需要行胆肠吻合，术后亦存在发生反流性胆管炎的风险。本研究旨在通过回顾BA患儿肝移植术后胆管炎的发生情况，分析其相关危险因素。

材料与方法

一、研究对象及方法

选取2013年1月至2016年7月间在本院接受肝移植手术的BA患儿219例，其中男104例，女115例，肝移植手术时年龄中位数和四分位间距为7.6（6.5，10.0）个月。术后均进行定期随访，平均随访时间为10.8（5.5～18.8）个月。

二、手术方法

全部肝移植手术均由同一治疗组肝移植医师完成，手术方式均为背驮式肝移植术。肝动脉重建采用显微外科技术端端吻合。胆道重建采用Roux-en-Y胆管空肠吻合术，Kasai术后患儿肠袢长于25 cm则选择保留原肠袢进行胆肠吻合；如果原有肠袢短于25 cm则需要重建新肠袢，新肠袢长度为40 cm。

三、术后管理

免疫抑制剂为他克莫司联合甲基氢化泼尼松。他克莫司初始剂量为0.1～0.15 mg·kg-1·d-1，术后第1个月将浓度维持在7～9 ng·L-1，以后维持在5～8 ng·L-1。甲基氢化泼尼松的初始剂量为4 mg·kg-1·d-1，随后逐渐减量，术后3个月内逐渐停止使用。术后常规服用华法林抗凝治疗，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在1.5～2.0。肝移植术后出现反流性胆管炎时，对初期体温超过38.5℃的患儿留取血培养，根据血培养及药敏试验结果给予有效抗生素治疗，未留取血培养时针对反流性胆管炎常见肠道菌群予经验性用药。抗感染治疗后，以患儿发热症状缓解，炎症指标恢复正常及血培养阴性等为好转。

四、病例分组

根据肝移植前是否接受过Kasai手术分为Kasai手术组与非Kasai手术组；在Kasai手术组中，根据肝移植术前是否有胆管炎分为术前胆管炎组与术前非胆管炎组；而根据肝移植术中肠袢处理方式的不同分为肠袢保留组与肠袢重建组；对于Kasai术后肝移植术前有胆管炎的患儿，根据肝移植术中肠袢处理方式分为原肠袢组与新肠袢组。

五、胆管炎的诊断依据

BA患儿肝移植术后出现不能用其他原因解释的高热，体温超过38℃，伴或不伴中性粒细胞升高为主的血白细胞增多，血胆红素升高或大便颜色变浅，且无其他部位感染的证据［3，4］。

六、统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布资料的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。不同分组间肝移植术后胆管炎发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床资料

本研究共纳入219例BA患儿，其中114例肝移植术前接受过Kasai手术，105例未接受Kasai手术；心脏死亡捐献肝移植72例，活体肝移植147例。肝移植手术时月龄中位数和四分位间距为7.6（6.5，10.0）个月，平均身高为65.0（63.0，69.0）cm，平均体重为7.20（6.50，8.00）kg。患儿均在肝移植手术后定期随访，其中51例肝移植术后发生反流性胆管炎，肝移植术后胆管炎总体发生率为23.29%。首次胆管炎发生时间均为术后1个月内，给予对应治疗后，持续时间不超过1个月。

二、Kasai手术史对肝移植术后胆管炎的影响

本研究中，219例接受肝移植手术的BA患儿肝移植术后胆管炎总体发生率为23.29%。其中Kasai组肝移植术后胆管炎发生率为30.70%，非Kasai组肝移植术后胆管炎发生率为15.24%，Kasai组胆管炎发病率高于非Kasai组（χ2=7.316，P= 0.007），见表1。

表1 有无Kasai手术史的两组患儿肝移植术后胆管炎发病率比较［n（%）］Table 1 Comparing the incidence of cholangitis after LT between Kasaiand non-Kasaigroups［n（%）］

三、Kasai术后胆管炎对肝移植术后胆管炎的影响

Kasai手术组内，肝移植术前胆管炎组肝移植术后胆管炎发生率为28.57%，术前无胆管炎组肝移植术后胆管炎的发生率为32.76%，两组比较，差异无统计学意义（（χ2=0.235，P=0.628，表2）。

表2 肝移植术前有无胆管炎的两组患儿肝移植术后胆管炎发病率比较［n（%）］Table 2 Comparing the incidence of cholangitis after LT between cholangitis and non-cholangitis groups［n（%）］

四、肠袢处理方式对肝移植术后胆管炎的影响

114例有Kasai手术史的BA患儿，肠袢保留组肝移植术后胆管炎的发生率为31.43%，肠袢重建组肝移植术后胆管炎发生率为30.38%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.013，P=0.991，表3）。其中56例Kasai术后胆管炎患儿中，原肠袢组肝移植术后胆管炎发生率为33.33%，新肠袢组肝移植术后胆管炎发生率为24.14%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.579，P=0.447）（表4）。

表3 肠袢保留与重建两组患儿肝移植术后胆管炎发病率比较［n（%）］Table 3 Comparing the incidence of cholangitis after LT between reused and rebuilt loop groups［n（%）］

表4 原肠袢组与新肠袢组患儿肝移植术后胆管炎发病比较［n（%）］Table 4 Comparing the incidence of cholangitis after LT between old and new loop groups［n（%）］

讨 论

BA患儿由于胆道纤维性阻塞而引起梗阻性黄疸的临床表现。对于肝外胆道闭塞的患儿，Kasai手术和肝移植手术均需要建立胆肠吻合引流胆汁，失去了Oddi括约肌的生理功能，因此术后均存在发生反流性胆管炎的风险，而顽固性胆管炎是儿童肝移植的适应证之一［5］。作为Kasai术后常见并发症，反流性胆管炎的发生率为30%～70%［6-8］，经过禁食、胃肠减压及抗感染等治疗，多可控制，但其中一部分患儿胆管炎反复发作，难以治愈［9-11］。而肝移植术后胆管炎较常见，华相伟等［12］报道101例BA患儿肝移植术后胆管炎的发生率为14.85%。本研究中219例BA患儿肝移植术后胆管炎发生率为23.29%，但是相比Kasai术后胆管炎，肝移植术后胆管炎发生率较低。

目前Kasai术后胆管炎的治疗主要是通过内科的消炎利胆药物以及外科的胆汁引流手术来解决［13，14］。然而临床疗效并不满意，仍有一部分患儿胆管炎迁延不愈，需要长期住院应用抗生素。此外，胆管炎反复发作影响BA患儿生长发育，不断损害胆管，加重肝脏纤维化进展，严重影响患儿的生活质量及长期预后。本研究中，术前胆管炎组患儿中肝移植术后再次发生胆管炎者仅占28.57%，术前接受Kasai手术的患儿中，是否术前存在胆管炎对肝移植术后胆管炎的发生并无影响，而且肝移植术后胆管炎主要于术后早期出现，表现为进食后高热且无其他部位感染证据，血常规可有以中性粒细胞为主的白细胞升高，胆红素无明显升高。经过夜间禁食以及有效抗生素治疗后基本可获得控制。患儿Kasai术后顽固性胆管炎在肝移植术后治愈，且生长发育较前改善。说明肝移植可以治疗Kasai术后胆管炎，尤其是反复发作的胆管炎可获得满意疗效。

Kasai术后胆管炎的发病机制目前并不明确，普遍认为胆管发育不良及损伤、肠内容物反流、肠道微生物迁移定植、空肠胆支蠕动障碍、胆汁引流不充分等是发生胆管炎的主要原因［15］。刘丹丹等［16］通过研究Kasai术后胆管病理改变指出胆管直径较大、胆汁引流较好的BA患儿在Kasai术后的胆管炎发生频次少于胆管直径较细、胆汁引流不充分的患儿。肝移植术后胆管炎主要是反流性胆管炎，主要由于术后肠梗阻、腹胀、便秘等原因引起肠内容物反流，经过禁食、解除梗阻、通便以及抗炎治疗等措施后，基本可以治愈。在我们的研究中，部分患者在肝移植术后出现胆肠吻合口严重狭窄等胆道梗阻，虽然有血清胆红素升高，但并未出现发热等胆管炎表现。而肝移植术后移植肝脏不存在原有肝脏的胆管发育不良、肝内胆汁淤积以及肝脏纤维化等病变，且多数患儿在肝移植术后胆汁引流充分。这可能也是肝移植术后胆管炎发生率较低的原因。

针对BA患儿胆肠吻合术后肠内容物反流，目前主要采用Roux-en-Y术式建立肠袢，肠袢的长度可在一定程度上影响肠内容物发生反流的风险。有研究提出肝移植手术中保留原Kasai手术的肠袢会增加胆管炎的发生率［17］。Muraji T等［14］发现较短Roux支肠袢（20～40 cm）组的胆管炎发生率明显高于较长Roux支肠袢（40～60 cm）组的胆管炎发生率（70%vs 43%，P=0.038）。而Chuang JH等［18］研究认为在Roux支肠袢达到40 cm时，再延长肠管长度并不能明显降低胆管炎的发生率。本研究发现在保证引流胆汁的肠袢不短于25 cm时，肝移植术中保留原肠袢或者重建新肠袢进行胆肠吻合对BA患儿肝移植术后胆管炎的发生无明显影响。所以作者认为在儿童肝移植中，原Kasai手术的Roux支肠袢长度长于25 cm时，可选择保留原肠袢行胆肠吻合，而不必再新建肠袢。

胆管炎的有效治疗仍是我们目前所面临的难题，也是提高BA患儿生存时间以及生存质量的关键。而胆汁引流充分是减少BA患儿胆肠吻合术后反流性胆管炎的关键。对于Kasai术后顽固性胆管炎，肝移植治疗可获得满意疗效，相比而言，肝移植术后胆管炎发病率较低，且较易控制，这极大地改善了BA患儿生存质量及长期预后。

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Incidence of cholangitis after liver transplantation in patientsw ith biliary atresia

Liu Kai1，Wang Kai2，Ma Nan2，Meng Xingchu2，ZhangWei2，Sun Chao2，Dong Chong2，Wu Bin2，Qin Hong2，Shen Zhongyang2，Gao Wei21.First Central Clinical College，Tianjin Medical University，Tianjin 300192，China； 2.Department of Transplant Surgery，First Central Municipal Hospital，Tianjin 300192，China.Corresponding author：Gao Wei，Email：gao-wei＠medmail.com.cn

Objective To explore the incidence of cholangitis in patientswith biliary atresia（BA）after liver transplantation（LT）.M ethods From January 2013 to July 2016，a total of219 BA children undergoing LTwere recruited.They were divided into two groups according to Kasai operation pre-LT.Then those with a history of Kasaioperation were divided into two groups according to cholangitis post-LT and types of Roux-en-Y loop respectively.The percentages of cholangitis post-LT were analyzed in different groups.Results Fiftyone（23.29%）patients had an onsetof cholangitis post-LT.The incidence of cholangitis post-LTwas higher in Kasai group than that in non-Kasai group（30.70%vs 15.24%，（χ2=7.316，P=0.007）.No significant differences existed in the incidences of cholangitis post-LT between cholangitis and non-cholangitis groups（28.57%vs 32.76%，（χ2=0.235，P=0.628），reused and rebuilt groups（31.43%vs 30.38%，（χ2= 0.013，P=0.911）and old and new loop groups（33.33%vs 24.14%，（χ2=0.579，P=0.447）.Conclusions LT is efficacious for recurrent cholangitis after Kasai operation.Cholangitis post-LT is common and curable for BA children.For BA children after Kasaioperation，a sufficient length of Roux-en-Y loop can effectively control the occurrence of cholangitis post-LT

Biliary Atresia；Surgical Procedures，Operative；Cholangitis；Liver Transplantaion

2017—01—01）

（本文编辑：王爱莲 仇 君）

刘凯，王凯，马楠，等.胆道闭锁患儿肝移植术后胆管炎的发生情况分析［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（2）：133-137.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.007.

Citing this article as：Liu K，Wang K，Ma N，et al.Incidence of cholangitis after liver transplantation in patients with biliary atresia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：133 -137.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.007.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.007

国家自然科学基金资助项目（项目号：81570592）

1，天津医科大学一中心临床学院（天津市，300192）；2，天津市第一中心医院移植外科（天津市，300192）

高伟，E-mail：gao-wei＠medmail.com.cn