以眩晕为主诉的后循环缺血患者血管形态与近期预后分析

王建民 胡沛霖 许峰 张健 王海军 王丽云 张晓愉

·论著·

以眩晕为主诉的后循环缺血患者血管形态与近期预后分析

王建民 胡沛霖 许峰 张健 王海军 王丽云 张晓愉

目的 研究以眩晕为主诉的后循环缺血(PCI)患者的血管形态，评估病变血管、病变部位、病变类型与30 d预后不良的相关性。方法 217例以眩晕为主诉的后循环缺血患者住院期间通过CT血管造影(CTA)和(或)数字减影血管造影(DSA)对所有患者进行血管检查，通过以责任病变血管、病变部位、及血管病变类型三方面系统评价血管情况，并与预后不良进行相关性分析。结果 本组217例，病后30 d预后不良比例为14.29%，病死率为3.23%。基底动脉病变者41例，其中预后不良19例，血管重度狭窄或闭塞者74例，其中29例预后不良，近段中段与远段同时受累者15例，其中11例预后不良。基底动脉病变、血管狭窄程度高及多段受累的患者预后不良(r值分别为1.695、1.662,P<0.05)。结论 以眩晕为主诉的后循环缺血患者的预后相差较大，大部分近期预后良好。病变血管、病变部位、及病变类型不同，引起的后循环缺血性事件预后不同。

眩晕；后循环；缺血性脑血管病；预后

后循环缺血(posteriorcirculationischemia，PCI)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%[1,2]。眩晕是PCI的常见症状之一，我们收集了2014年2月至2015年8月收入院的217例以眩晕为主诉，伴或不伴肢体/头面部麻木、肢体无力、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳等其他症状的PCI性事件患者的临床资料，进行病后30d的观察及随访，评估这部分亚组的PCI患者的预后，分析血管形态的特点与预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2014年2月至2015年8月收入院的217例以眩晕为主诉PCI患者的临床资料。其中男130例，女87例；年龄36～86岁，平均(61.2±10.25)岁；均为后循环脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)患者。脑梗死为发病72h内，共65例，TIA为近1个月内有发作者，共152例。入院后均进行颅脑CT血管造影(CTA)和(或)数字减影血管造影(DSA)检查血管情况。

1.2 方法

1.2.1 检查：PCI分为后循环脑梗死和TIA，对所有的患者进行详细地问诊、检查，必要时行Dix-Hallpike检查、电测听检查等以排除良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病等其他引起眩晕的疾病。排除入院时因其他系统疾病导致处于衰竭状态或生活不能自理的患者。所有患者均经颅脑CT和(或)MRI检查，除外后循环出血性卒中患者，对于后循环梗死者均需在颅脑CT或MRI上能看到新发责任病灶。

1.2.2 评估：入院时进行NIHSS、改良的Rankin残障量表MRS评估，病后第30天行MRS评估。预后评估采用MRS评估，分别为：①预后良好：无残障或轻度残障MRS0～3分；②预后不良：严重残障及死亡MRS4～6分。

1.2.3 检查设备：飞利浦IntegrisCV大型悬吊式C臂减影机；CTA：东芝Aquilion64螺旋CT。

1.2.4 责任病变部位及病变血管的确定:通过头颈CTA、DSA寻找受损血管，并与临床症状体征相结合确定责任病变部位。血管形态异常主要为动脉狭窄及闭塞，其他类型包括锁骨下动脉盗血、先天性椎动脉发育不良、前循环盗血等等，动脉狭窄程度的分级方法参照北美颈动脉外科学会NASCET标准，即：轻度狭窄0～29%；中度狭窄30%～69%；重度狭窄70%～99%。血管检查未见异常者与轻度狭窄者在本研究中均纳入血管检查未见明显异常组，血管重度狭窄者及血管闭塞者纳入同一组进行研究。病变血管部位我们参照由Caplan[3]公布的模型，将颅内后循环供血区域分为近段、中段、远段。

1.3 统计学分析 应用SPSS11.0统计软件，将病变血管、病变部位、病变类型等各亚型间行χ2检验，观察差其统计学差异性。将单因素分析有显著性差异的变量带入Logistic回归模型进行危险因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 后循环缺血患者近期预后大多良好，在本组217例中30d预后不良的危险度较低14.29%，其中病死7例(3.23%)，严重残障24例(11.06%)。在分析预后不良时，死亡和造成严重残障无差别，因此将两者结合在一起。

2.2 责任病变血管与结局 本组217例后循环缺血患者，血管为轻度狭窄或正常的患者共89例，血管检查提示为中度以上狭窄或其他类型的病变者共128例。(部分患者多处病变同时存在，在此我们只以病变程度最重的责任血管为分类依据)。血管损害最常见的是颅外段椎动脉，其次是基底动脉，基底动脉病变者在30d预后不良中占比最高，达61.3%，其次为颅外段椎动脉，占25.8%。见表1。

表1 责任病变血管与30 d预后不良构成比

注：与基底动脉比较，*P<0.05

2.3 责任病变类型与30d预后不良相关性 128例血管存在病变患者中，病变血管类型为重度狭窄或闭塞者30d预后最差，预后不良率为39.9%，在所有30d预后不良者中占93.55%(29/31)。见表2。

表2 不同血管病变类型与3 d预后不良相关性 例(%)

注：与重度狭窄成闭塞比较,*P<0.05

2.4 责任病变部位与30d预后不良相关性结局 120例后循环血管病变复者，近段中段与过程同时受累预后最差，30d预后不良率为73.3%(11/15)，在所有30d预后不良者中占35.5%。见表3。

表3 责任病变部位与30 d预后不良相关性

注：与近段中段与远段比较，*P<0.05

2.5 影响30d预后不良危险因素的多因素Logistic回归分析 将以上分析有显著性差异的3个变量：基底动脉病变、重度狭窄或闭塞、近段中段远段同时受累，与30d预后不良进行相关性分析，结果显示：基底动脉病变显著影响预后不良发生率，重度狭窄或闭塞、近段中段远段同时受累两项经回归分析显示并未出现显著影响预后不良发生率。将病变部位及血管病变类型两者合并为“血管病变范围及程度”并对其进行等级赋值，赋值方法如下：盗血0.5，先天性椎动脉发育不良0.5，单段血管中度狭窄为1，双段血管中度狭窄和单段血管严重狭窄为2，近中远血管同时中度狭窄为3，双段血管重度狭窄为4，近中远血管同时重度狭窄为6。以“血管病变范围及程度”作为影响因子进行分析，结果显示其显著影响预后不良的发生率。见表4。

3 讨论

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。PCI是常见的缺血性脑血管病，包括后循环TIA及后循环脑梗死，约占缺血性卒中的20%。

表4 影响30 d预后不良危险因素的多因素Logistic回归分析

本组患者可视为PCI患者从症状学上进行分类的一个亚组，此类患者的预后不良比例较低14.29%，病死率3.23%。在本组研究中，血管损害最常见的是颅外段椎动脉ECVA，其次是基底动脉BA，与早前的报道[4-7]一致。Mazighi等[8]在基于对死于脑卒中的患者进行尸检中亦发现颅外近端椎动脉粥样硬化的发生非常常见，并且与脑干梗死有重要相关性。基底动脉病变者预后不良发生率最高，BA闭塞前常已存在重度狭窄，经常频繁出现TIA。眩晕是PCI患者的常见临床表现，病初严重且发作频率渐增加、持续时间逐渐延长的眩晕常常提示BA重度狭窄性病变。

从血管病变类型来看，预后不良者绝大多数发生于血管重度狭窄或闭塞者，在所有预后不良者中占93.55%，此类血管病变常为预后不良的重要信号。单纯的锁骨下动脉盗血、先天性椎动脉发育不良、前循环盗血，无预后不良病例发生，提示此类患者近期预后良好。本组217例患者中共有12例患者在住院期间行动脉支架成形术，所有患者动脉支架成形术后造影病变血管残余狭窄率<20%，手术成功率为100%，围手术期无严重不良并发症发生，术后患者在30d预后评价中无1例预后不良。尽管行支架治疗例数不多，但表明支架治疗是可能改善血管重度狭窄患者预后的较好方法之一。国内外多项研究亦表明：对于存在反复发作的缺血症状的椎基底动脉系统存在狭窄的高危人群来说，部分患者药物治疗无效，血管内治疗能够降低发生卒中及死亡的风险，改善预后[9-11]。应用球支架成形术治疗椎基底动脉系统缺血性疾病有很高的手术成功率，并且并发症发生率低，支架再狭窄率不高，应该作为改善椎-基底动脉系统血运重建方面一项治疗选择[12，13]。

本研究中“重度狭窄或闭塞”、“近段中段远段同时受累”两项虽在与同组相比时有明显统计学差异，但经Logistic回归分析显示此两项并未出现显著影响预后不良发生率，这与之前的研究结果[4]有所不同，可能与之前研究对象为所有PCI患者，本研究只涉及以眩晕为主诉的一部分后循环缺血患者有关，亦可能与本研究病例数少，存在一定偏差有关。

DSA为检查血管的金标准，颅脑CTA亦能很好地评价后循环血管情况，能清晰显示全程椎基底动脉系统，对血管狭窄及狭窄程度的判断与DSA相似[14]，这保证了本研究的准确性。

总之，通过对217例PCI性脑血管病患者的观察及病后30d的随访，提示大多数患者近期预后良好，预后不良与病变血管、病变部位、及血管病变类型有关。对患者在发病早期行积极药物治疗或血管内治疗以防止TIA进展为脑梗死及防止已发生的较轻卒中进展应该成为最大程度改善患者预后的治疗重点。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.027

054031 河北省邢台市人民医院神经内科(王建民、胡沛霖、王丽云、张晓愉)，精神心理科(许峰)，内分泌科(张健)，胸外科(王海军)

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1002-7386(2017)10-1533-03

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