急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者不同治疗方式前后右心功能的变化

刘艳 薛晓轩 杨玲 李文华 陆峥 赵晖

·论著·

急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者不同治疗方式前后右心功能的变化

刘艳 薛晓轩 杨玲 李文华 陆峥 赵晖

目的 研究我院肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病急性期患者分别采取溶栓与抗凝治疗前后右心功能的变化，评价疗效并为后期抗凝治疗提供依据。方法 肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者60例，其中15例高危患者(A组)和14例中危患者(B组)予以溶栓序贯抗凝，31例中危患者(C组)予以单纯抗凝治疗，统计治疗前后患者右心功能的变化，出血率、插管率及病死率。结果 3组患者治疗后与治疗前比较右心室左右径(RVD)、右心房左右径(RAD)、主肺动脉内径(PAD)、肺动脉收缩压(SPAP)均较治疗前比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，但仍高于正常。B组与C组治疗前后上述指标均无统计学差异(P>0.05)，但B组右心功能好转趋势更加明显。三组治疗有效率分别为66.7%，78.6%，77.4%，出血发生率分别为26.7%，21.4%，9.7%，插管率13.3%，14.3%, 9.7%，病死率分别为6.7%，2.4%，6.5%，B组与C组间出血发生率、插管率及病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 溶栓序贯抗凝或单纯抗凝治疗对于急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者均可有效改善右心功能，对于中危患者溶栓治疗可能收益更大。

肺栓塞；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；溶栓治疗；抗凝治疗；右心功能

慢性阻塞性肺疾病患者由于血液处于高凝状态而容易导致肺栓塞的发生，其已经成为急性加重的重要原因之一[1]，随着临床对这两种疾病诊断意识的不断提高，确诊患者不断增多,其治疗效果亦愈加引人关注，主要原因在于两种疾病均可导致患者出现严重的心脏功能障碍,相互作用叠加可导致出现严重后果的风险加大,因而采取何种治疗方法能及时有效地改善患者的心脏功能以降低病死率,改善预后显得尤为重要,本研究回顾性分析我院自2010年7月至2016年10月收治的60例肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者的病历资料,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2010年7月至2016年10月我院收治的肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者60例，分为3组，其中15例高危患者(A组)、14例中危溶栓序贯抗凝患者(B组)，31例抗凝治疗中危患者(C组)，3组基础情况见表1。

表1 3组患者的基础情况

1．2 入选标准 全部60例患者均经经CT肺动脉造影(computedtomographicpulmonaryarteriography,CTPA)及肺功能明确诊断急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病，符合中华医学会《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[2]及《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[3]诊断标准，其中高危患者满足以下标准：以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上，除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。中危患者符合下述诊断标准：无休克和低血压表现，心脏超声发现右心功能障碍。排除标准：活动性内出血及2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤或外科手术。

1．3 治疗方法 60例患者全部在确诊后给予一般支持疗法：绝对卧床，采用经鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症；应用多巴胺、多巴酚丁胺或间羟胺等药物纠正右心功能不全。其中A组、B组患者入院后予以阿替普酶(德国BoehringerMannheim公司生产)50mg+注射用0.9%氯化钠溶液50ml2h匀速溶栓法，溶栓结束后每4小时监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，当低于正常2倍时开始低分子肝素(天津红月药业股份有限公司)0.01ml/kg，皮下注射，每12小时1次，C组初始即采用前述低分子肝素抗凝方法进行治疗，全部患者当应用低分子肝素后2d后加用华法林(齐鲁制药)，PT-INR达2～3倍连续2d时停用低分子肝素，维持华法林抗凝治疗。

1．4 观察指标

1．4.1 观察治疗前后患者右心室左右径、右心房左右径、主肺动脉、肺动脉收缩压等右心功能指标的变化。

1．4.2 判断疗效:治疗后复查CTPA、超声心动图并与治疗前对比，同时结合临床症状：CTPA显示肺血管再通率≥25%或肺动脉收缩压下降幅度10～30mmHg，呼吸困难症状改善为有效；肺血管再通率<25%或堵塞的肺血管较前增多，肺动脉收缩压下降幅度<10mmHg或无改善甚至加重，呼吸困难症状无改善甚至加重为无效。

1．4.3 观察3组患者治疗期间出血率、插管率及病死率。

2 结果

2.1 3组治疗前后生理指标比较 3组患者治疗后动脉血氧分压明显升高，右心室左右径、右心房左右径之比、主肺动脉内径(PAD)、肺动脉收缩压均较治疗前明显下降，虽仍高于正常，但与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前B组与C组动脉血氧分压、右室左右径、右房左右径之比、主肺动脉内径、肺动脉收缩压差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但B组右心功能好转趋势更加明显。见表2。

组别动脉收缩压(mmHg)右心室左右径(mm)右心房左右径(mm)主肺动脉(mm)肺动脉收缩压(mmHg)PO2(mmHg)PaCO2(mmHg)A组 治疗前(n=15)77．49±10．3844．85±3．4349．03±4．6929．08±2．9666．23±10．0154．25±11．2039．51±5．65 治疗后(n=14)95．94±11．23∗31．36±2．96∗35．30±2．78∗25．85±2．79∗32．24±7．95∗83．62±10．71∗34．80±3．94∗B组 治疗前(n=14)90．59±12．0645．84±4．1847．84±4．4529．31±2．7561．20±11．2252．59±11．1541．45±4．16 治疗后(n=13)97．31±12．93∗32．81±4．85∗36．45±4．06∗25．39±2．21∗33．52±7．43∗90．66±8．41∗32．20±4．39∗C组 治疗前(n=31)91．48±9．3343．72±3．6548．67±4．5429．12±2．8662．40±11．7155．36±12．6840．23±6．33 治疗后(n=29)95．15±12．55∗35．08±3．45∗39．42±3．74∗26．53±2．80∗38．91±10．33∗86．31±11．72∗34．22±4．36∗

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 3组有效率、出血率、插管率、病死率比较 3组治疗有效率分别为66.7%、78.6%、77.4%，出血发生率分别为26.7%、21.4%、9.7%，均无大出血发生，插管率13.3%(2/15)、14.3%(2/14)、9.7% (3/31)，病死率分别为6.7%(1/15)、2.4%(114)、6.5%(2/31)，全部插管及病死患者均为呼吸衰竭所致，B组与C组间出血发生率、插管率及病死率均无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组有效率、出血率、插管率和病死率比较 例(%)

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病患者由于高龄、吸烟、肺功能损伤等多种因素导致静脉血液缓慢、内皮受损和血液处于高凝状态，使其成为发生肺栓塞的高危人群[1]，国内研究表明，慢性阻塞性肺疾病不明原因导致的急性加重患者中，肺栓塞发病率在30%～35%[4,5]，主要原因在于急性加重期由于细菌感染释放的毒素促进红细胞聚集，血黏度增高，同时低氧状态下肺血管发生痉挛促使微循环瘀滞加重，肺内原位血栓的形成风险增加所致。国外研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者发生肺栓塞及其他血栓栓塞事件的概率是非慢性阻塞性肺疾病患者的2倍[6]。Gunen等[7]研究发现，肺栓塞在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者中的发生率高达13．7%，慢性阻塞性肺疾病由于肺循环压力增加导致患者右心功能障碍，而肺栓塞的出现明显加大了其损伤程度，研究表明，未经诊治合并肺心病的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者1年内病死率为23%[8]，而未经诊治的肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者1年病死率高达53．3%[9]，因而采取有效的治疗方法及时改善患者的心脏功能显得尤为重要。

对于高危肺栓塞患者而言，由于血液动力学不稳定，如不及早地采取开通血栓将导致患者死亡风险明显增加[10]，溶栓治疗是迅速溶解血栓，恢复组织灌注，降低肺动循环压力，减轻右心负荷，缓解右心功能衰竭，降低病死率的有效手段[11-14]。目前《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》推荐采取阿替普酶进行溶栓治疗，本组资料分析显示，对于高危肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者采取溶栓序贯抗凝治疗，右室左右径、右房左右径之比、主肺动脉、肺动脉收缩压与治疗前比较均明显好转，患者右心功能明显改善，病死率明显低于国外报道水平。而对于中危肺栓塞患者，《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》中指出，溶栓或抗凝治疗均可采用，本组资料分析显示，对于中危肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者无论采取溶栓序贯抗凝治或单纯抗凝治疗，患者的右心功能均可得到改善，但是溶栓治疗显示出更好的改善倾向性，由于本组资料样本量少，今后尚需大样本数据验证溶栓治疗的优势。综合本组资料分析结果，溶栓序贯抗凝或单纯抗凝治疗肺栓塞合并慢性阻塞性肺病患者，其治疗有效率均达到66%以上，证实两种治疗方法的有效性，但是研究结果同时显示，无论溶栓序贯抗凝治疗还是单纯抗凝治疗，多数患者出院前右心功能尚未恢复到正常水平，究其主要原因在于：(1)基础疾病慢性阻塞性疾病长期作用导致的右心功能障碍；(2)部分残存血栓导致，因而本研究高度提示肺栓塞-慢性阻塞性肺疾病急性加重患者可能预后较差，后期规范化、个体化、长疗程的抗凝治疗极为重要。

本组研究资料结果显示，3组出血副作用发生率分别为26.7%、21.4%、9.7%，3组中均无严重出血发生，从而证实无论溶栓序贯抗凝治疗还是单纯抗凝治疗均具有较高的安全性。3组中死亡患者均为严重呼吸衰竭所致，亦提示肺栓塞所造成的换气功能障碍对于慢性阻塞性肺疾病患者具有较大生命危害。

综上所述，对于急性肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病患者可根据病情严重程度选择溶栓序贯抗凝或单纯抗凝治疗，两种方法均可有效改善患者右心功能，但是对于中危患者溶栓治疗可能收益更大。由于本组病例少且为回顾性研究，今后尚需前瞻性大样本多中心随机对照研究进行论证。

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3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版).中华结核和呼吸杂志,2013,36:255-264.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.025

100078 北京市，北京中医药大学东方医院

赵晖，100078 北京市，北京中医药大学东方医院；

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