血管性痴呆患者中医证候特点研究❋

王 玮，于文涛，聂金涛，蓝纯英，张 敏

(1.北京市海淀区北太平庄社区卫生服务中心，北京 100082；2.河北中医学院基础医学院，河北省心脑血管病中医药防治重点实验室，石家庄 050020；3.邯郸市中医院，河北 邯郸 056009)

【临床基础】

血管性痴呆患者中医证候特点研究❋

王 玮1，于文涛2△，聂金涛3，蓝纯英3，张 敏3

(1.北京市海淀区北太平庄社区卫生服务中心，北京 100082；2.河北中医学院基础医学院，河北省心脑血管病中医药防治重点实验室，石家庄 050020；3.邯郸市中医院，河北 邯郸 056009)

目的：探讨血管性痴呆(VD)中医证候特点及分布组合规律。方法：采集VD患者95例依据中医辨证量表(SDSVD)进行中医辨证分型，统计比较各证候性别构成、年龄分布、文化程度构成差异，分析各证候出现率及证候组合方式，对证候积分进行相关矩阵分析。结果：VD患者各证候间性别构成、年龄分布、文化程度构成方面比较差异无统计学意义，VD患者证候出现率从大到小依次为肾精亏虚证>痰浊阻窍证>瘀血阻络证>腑滞浊留证>气血亏虚证>火热内盛证>肝阳上亢证，出现率分别为86.32%、56.84%、54.74%、45.26%、40.00%、33.68%、32.63%。其中单证占8.42%，两证组合占14.74%，三证组合占25.26%，两证组合以肾精亏虚证+瘀血阻络证出现最多，三证组合中以肾精亏虚证+痰浊阻窍证+瘀血阻络证出现最多。证候相关矩阵分析显示，火热内盛证与肝阳上亢证相关性最大，其次为腑滞浊留证与痰浊阻窍证均呈正相关。结论：VD的证候主要以肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证最为常见，证候组合以虚实夹杂为其主要特点，肾虚血瘀痰阻为其基本病理机制；证候积分相关矩阵分析提示，清肝泻火有助于平肝潜阳，合理采用通腑降浊法有助于化痰开窍醒神。

血管性痴呆；证候；相关分析

血管性痴呆(vascular dementia,VD)是指由一系列脑血管因素引起的在脑组织损害基础上产生的以高级神经认知功能障碍为主的临床综合征，该病约占我国老年人痴呆的60%左右，是神经内科的常见病[1]。随着我国社会老龄化和脑血管病患者的增多，VD发病率呈明显上升趋势。辨证论治是中医药治疗疾病的特色，探讨VD患者中医证候特点及分布组合规律，对于指导临床辨证治疗、促进辨证客观化具有重要意义。但由于各学者所采取的VD诊断标准、辨证标准以及样本量等不同，对于本病证候研究报道不完全一致[2]。故课题组在总结既往研究基础上，对95例VD患者中医证候特点及分布组合规律进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以2014年6月至2015年10月就诊于邯郸市中医院、河北以岭医院、河北医科大学第二医院住院患者为调查对象，共采集到95例VD患者病例，皆符合下述诊断、纳入和排除标准。

1.2 诊断标准

采用1994年美国精神病学会(APA)修订的第Ⅳ版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)痴呆诊断标准以及1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIREN)制定的VD诊断标准[2]。

1.3 中医辨证标准

依据1997年田金洲等制定的中医辨证量表(SDSVD)进行VD中医辨证分型[3]。证型分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7个证型，每一证候的积分为诊断这一证候的各因素所得最高分相加而成，满分均为30分。证候诊断积分：≥7分为该证候诊断成立，≥7～14分为轻度，≥15～22为中度，≥23～30为重度。1名患者的辨证结果可由多个证型构成(见附录1)。

1.4 纳入标准

符合上述DSM-Ⅳ和NINDS/AIREN制定的VD诊断标准；精神状态简易速检表(MMSE)评分≤23分；Hachinski缺血指数量表积分≥7分；签署知情同意书。

1.5 排除标准

老年抑郁症、精神病以及癔病等引起的继发性智能障碍者；其他原因引起的各种痴呆，如老年性痴呆(AD)、神经病变性疾病、代谢障碍性疾病、肿瘤和脑积水、中枢神经系统感染以及炎症、中毒、头部外伤、缺氧、神经遗传病等引起的痴呆。

1.6 人员培训

在病例采集前和采集过程中，对每位参加调查人员进行全面严格的培训、考核，保证调查方案遵从的一致性和相关技术操作的一致性，保证病例观察表数据的真实可靠。

1.7 填写病例调查表

病例调查表中包括患者姓名、性别、年龄、职业、文化程度、有无脑血管病史、发病次数以及主要临床表现(包括症状、舌象、脉象等)等内容，并根据上述辨证标准计算证候积分。

1.8 统计学方法

病例采集后，将患者的基本资料、证候积分录入EXCELL数据库中，采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。经统计学处理发现，患者年龄、各中医证候积分均不符合正态分布。依据资料类型采用统计学方法如下：对VD患者各证候的性别、文化程度的构成比较采用卡方检验；各证候年龄分布比较采用Kruskal-Wallis H检验；证候内部的相关关系用相关矩阵表示，检验水准为P<0.05。

2 结果

2.1 VD患者各证候性别构成、年龄分布、文化程度构成比较

表1～3及图1～3显示，经卡方检验和Kruskal-Wallis H检验，95例VD患者各证候间性别构成、年龄分布、文化程度构成方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 95例VD患者各证候性别构成比较(%)

注：经χ2检验:P>0.05

表2 95例VD患者各证候年龄分布比较

注：经Kruskal-Wallis H检验：P>0.05

图1 95例VD患者不同证候间性别比较

图2 95例VD患者不同证候间年龄比较

图3 95例VD患者不同证候间文化程度比较

2.2 VD患者各证候出现率

表4显示，VD患者证候出现率从大到小依次为肾精亏虚证>痰浊阻窍证>瘀血阻络证>腑滞浊留证>气血亏虚证>火热内盛证>肝阳上亢证，出现率分别为86.32%、56.84%、54.74%、45.26%、40.00%、33.68%、32.63%。

表3 95例VD患者各证候文化程度构成比较[例(%)]

注：经χ2检验，P>0.05

表4 95例VD患者各证候出现率[例(%)]

2.3 VD患者证候组合方式

表5显示，95例VD患者中单证出现者共8例占8.42%，两证组合出现者共14例占14.74%，三证组合出现者共24例占25.26%，其余均为多证不同组合类型。两证组合中以肾精亏虚证+瘀血阻络证出现最多，三证组合中以肾精亏虚证+痰浊阻窍证+瘀血阻络证出现最多。

表5 95例VD患者证候组合方式[例(%)]

2.4 VD患者证候积分相关矩阵分析

表6显示，将所有证候作相关矩阵分析，结果显示火热内盛证与肝阳上亢证相关性最大，其次为腑滞浊留证与痰浊阻窍证且均呈正相关(R>0.3，P<0.01)，肾精亏虚证与腑滞浊留证、瘀血阻络证与火热内盛证、肝阳上亢证与腑滞浊留证、肝阳上亢证与气血亏虚证亦显示一定的相关性(R<0.3，P<0.01或0.05)。

5 讨论

VD常见于中老年人，在我国男性患者多于女性。有研究显示，VD患病率随着年龄增长而明显升高，并与文化程度呈负相关[1]。本研究亦显示，各证候的性别比男性患者多于女性，但各证候间性别构成、年龄分布、文化程度构成方面比较差异均无统计学意义。《素问·上古天真论》中指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……故形坏而无子也”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。”可见随着年龄增长，肾中精气渐衰，但本研究中未显示肾精亏虚证候患者年龄大于其他证型。究其原因，笔者认为VD多发于中老年人，推测这可能与本样本患者总体年龄偏大、肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络同类型证候在本组占比较高有关。

表6 95例VD患者证候相关矩阵分析

注：经Spearman秩相关分析：*P<0.05，**P<0.01

关于本病证候分布与组合特点，有部分学者从VD患者中医证型调查角度进行研究。如刘峘等认为[4]，VD患者中肾精亏虚证、痰浊阻窍证、热毒内盛证出现频率高，表现严重，是VD发病的重要因素。惠振亮等报道[5]，在VD患者中以痰浊阻窍证为多，并认为痰浊阻窍是发生VD的关键病理因素。彭敏等[6]调查VD的中医证型分布规律，结果表明肾虚髓亏证、痰蒙清窍证、肝肾阴虚证、瘀阻清窍证是VD最常见的证型，其发生率依次为35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并随年龄的增加，肾虚髓亏证成为最主要的证候。石江伟等通过对334 例VD 患者调查显示[7]，中医证候发生率较高的依次为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、肝阳上亢证、瘀血阻络证、气血亏虚证，分别占87.4%、75.1%、71.9%、51.8%、50.0%。也有学者从文献角度进行研究,如李琼等[8]统计分析94篇VD中医证候报道，结果显示在文献涉及315个证候中，最常见的证候依次为肾精亏虚证、痰浊蒙窍证、痰瘀阻窍证、瘀阻脑络证、肝肾阴虚证、气虚血瘀证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证。马宏博等通过对124 篇有关VD文献研究显示[9]，出现频次前7 位的证型为肾虚髓亏、肝肾阴虚、痰蒙清窍、瘀阻清窍、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀。本研究结果显示，VD的证候主要以肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证最为常见，出现率均超过50%，其他证候出现率依次递减，分别为腑滞浊留证、气血亏虚证、火热内盛证、肝阳上亢证。该结果与李琼报道大致相同，而与马宏博、刘峘、惠振亮、彭敏研究结果不完全相同。究其原因，可能与研究地域、辨证标准以及样本量不同有关。课题组前期对VD临床方药组成的文献研究亦显示[10]，补肾填精、活血化瘀、化痰开窍为治疗VD最常用的方法，该研究结论与本次研究结果从方证相应角度可以相互佐证，说明肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络是形成VD的主要病理因素。本病证候组合显示，VD患者中单证出现较少，以多证组合为主，两证组合中以肾精亏虚证+瘀血阻络证出现最多，三证组合中以肾精亏虚证+痰浊阻窍证+瘀血阻络证出现最多，说明VD的发病是多种病理因素共同作用的结果，虚实夹杂为其主要病理特点，肾虚血瘀痰阻为其基本病理机制。

本研究通过证候积分相关矩阵分析发现，火热内盛证与肝阳上亢证相关性最大，其次为腑滞浊留证与痰浊阻窍证，说明火热内盛证与肝阳上亢证、痰浊阻窍证与腑滞浊留证常相互影响。VD常发于中风之后，患者多有肝肾不足、阴虚阳亢的体质特点，若火热内盛、肝火上炎易加重肝阳暴张、阳亢无制。从中医证候关系来看，二者呈显著相关性，提示我们治疗VD中清肝泻火有助于平肝潜阳，同理平肝潜阳亦有助于清肝泻火。临床研究亦证实，具有平肝潜阳功效的天智颗粒(由天麻钩藤饮加槐花精制而成)对血管性痴呆肝阳上亢证具有显著临床疗效[11]。痰浊上扰、蒙蔽清窍被多数医家认为是VD的重要病理因素，化痰开窍中药是治疗VD的常用药物[12-14]。清·叶天士在《临证指南医案》中曰：“风阳上扰，痰火阻窍，神识不清。”清·陈士铎的《临证录》更言：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”但若腑气不通、浊邪不降、气机上逆，易加重痰浊上蒙清窍，这也是部分学者采用通腑泻浊法治疗VD的理论依据[15]。同时提示我们，治疗VD时要合理采用通腑降浊法，有助于化痰开窍醒神。

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Characteristics of TCM Syndromes in Patients with Vascular Dementia

WANG Wei1, YU Wen-tao2△, NIE Jin-tao3, LAN Chun-ying3, ZHANG Min3
(1.BeijingHaidianDistrictBeiTaiPingZhuangCommunityHealthServiceCenter，Beijing100082,China; 2.HebeiUniversityofChineseMedicine/HebeiKeyLaboratoryofChineseMedicineResearchonCardio-cerebrovascularDisease,Shijiazhuang050200,China; 3.HanDanChineseMedicineHospital,HebeiHandan056009,China)

Objective: Discuss to traditional Chinese medicine syndrome characteristics and distribution regularity of Vascular dementia (VD). Methods：95 cases of VD patients were Collected, and the difference of syndrome gender composition，age distribution，culture degree were statistics compared based on TCM syndrome differentiation scale (SDSVD), and each syndrome occur rate and syndrome combinations were analyzed, syndrome integration were analyzed by the correlation matrix analysis. Result: After statistical analysis, there were no statistical differences between different syndromes of gender, age distribution, degree of culture composition in VD patients, Frequency rate of syndrome of VD patients from big to small in the order was: syndrome of deficiency of kidney essence>Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome>syndrome of collateral retardation due to blood stasis>Relieving ZhiZhuo leave certificate>Qi deficiency syndrome>Hot card inside>Essence of liver Yang syndrome, and the frequency of which were 86.32%, 56.84%, 54.74%, 45.26%, 40.00%, 33.68%, 32.63%.single syndrome were accounted for 8.42%, and two syndrome combination for 14.74%, three syndrome combination for 25.26%.Two syndrome combination of the kidney essence deficiency and blood stasis resistance collaterals syndrome were appear the most times, and three syndrome combination with essence of kidney deficiency syndrome and phlegm turbidity resistance syndrome and blood stasis resistance winding appears the most times. The result of syndromes for correlation matrix analysis shows that excessive rising of liver-YANG were the largest correlation with fire-heat inside, and followed by Relieving ZhiZhuo leave certificate syndrome and Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome, which are positively correlated. Conclusion: The syndrome of deficiency of kidney essence, Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome, blood stasis syndrome is the highest occurrence rate syndromes in VD patients. The characteristic of syndrome combination were inclusion of excess and deficiency. Which showed that Kidney essence deficiency, blood stasis, stagnation of phlegm were the main pathomechanism. The correlation matrix of syndrome score showed that it is helpful for calming the liver and suppress yang to clean hepatic fire, as the same time, it is helpful for cleanning hepatic fire to calm the liver and suppress yang, and it is helpful for dissipating phlegm for resuscitation to clear intestinal tract and descend the turbid.

Vascular dementia; syndrome; correlation analysis

河北省自然科学基金资助项目(H2015423057)；河北省教育厅高等学校科学技术研究项目(Z2014061)；河北省中医药管理局资助课题(2013001)

王 玮(1978-)，女，副主任医师，医学硕士，从事中医药的临床与研究。

△通讯作者：于文涛(1971-)，医学博士，教授，硕士研究生导师，从事脑血管病的中医证治规律研究,Tel：18633064750,E-mail:ywtawen@163.com。

R543

A

1006-3250(2017)04-0514-04

2016-07-10