子宫肌瘤超声消融术后妊娠对靶肌瘤的影响及妊娠结局

李俊书，陈文直，胡 亮，王 勇，冯玉洁，张 蓉，陈锦云，*

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院超声消融治疗中心，重庆 400042)

子宫肌瘤超声消融术后妊娠对靶肌瘤的影响及妊娠结局

李俊书1，陈文直1，胡 亮1，王 勇1，冯玉洁1，张 蓉2，陈锦云1，2*

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院超声消融治疗中心，重庆 400042)

目的 探讨子宫肌瘤行高强度聚焦超声(HIFU)消融治疗后妊娠者孕产期靶肌瘤的转归情况及妊娠结局。方法 选择在我院接受HIFU治疗后妊娠者123例，收集临床资料、肌瘤的影像学特征信息，进行孕产期靶肌瘤相关情况随访。结果 术后中位随访时间为3年，与妊娠前比较，60例(60/123，48.78%)患者孕早中期靶肌瘤增大，平均增大直径(2.1±1.6)cm；22例剖宫产+剔除靶肌瘤患者中，与孕前、孕早中期相比，分别有3例(3/22，13.63%)、13例(13/22，59.09%)发生缩小；产后3个月B超复查的27例患者中，靶肌瘤与孕前、孕早中期相比，分别有12例(12/27，44.44%)、18例 (18/27，66.67%)靶肌瘤缩小。123例HIFU术后妊娠者中，成功分娩84例、正在妊娠18例、人工流产4例，自然流产17例，成功分娩和自然流产患者术前妊娠丢失史、年龄、肌瘤数量、孕期肌瘤增大发生率差异有统计学意义(P均<0.05)，孕期靶肌瘤增大值差异无统计学意义(P>0.05)。结论 子宫肌瘤超声消融后妊娠，部分靶肌瘤在孕早中期呈暂时增大，但仍小于HIFU术前靶肌瘤最大径；妊娠晚期靶肌瘤较妊娠早中期无明显变化，产后靶肌瘤呈逐渐缩小趋势。HIFU术后妊娠，孕期靶肌瘤增长程度对妊娠结局无不良影响。

子宫肿瘤；肌瘤；妊娠结局；高强度聚焦超声消融术

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在育龄期女性的发病率高达20%～50%[1-2]，是造成不孕或流产的重要危险因素之一[3]。妊娠合并子宫肌瘤的流产发生率达20%[4]。因此治疗子宫肌瘤、改善子宫环境、提高妊娠分娩率，对有生育要求的子宫肌瘤患者显得尤为重要。高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound, HIFU)是一种可保留器官的无创热消融治疗方法，其通过物理效应毁损病灶组织，且不影响周围正常组织，达到缩小病灶、改善症状及子宫形态的目的，为术后尽早恢复性生活、恢复宫腔形态、提高受精卵着床创造条件。大量研究[5-10]证实，HIFU治疗子宫肌瘤安全、有效，且可有效提高术后妊娠率及继续妊娠率。目前，对于HIFU术后妊娠对靶肌瘤转归影响的研究鲜见报道。本研究拟通过分析HIFU术后妊娠者孕产期靶肌瘤的变化情况，旨在探讨HIFU术后妊娠对靶肌瘤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2015年1月在重庆医科大学附属第一医院超声消融中心因子宫肌瘤接受HIFU治疗，且术后妊娠的患者123例，年龄23～40岁，平均 (30.4±4.0)岁。

1.2 仪器与方法 采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的海扶刀©JC型聚焦超声肿瘤治疗系统。患者取俯卧位、镇痛镇静下接受HIFU治疗，超声照射功率200～400 W，引导监控超声频率3.5 MHz。术中根据监控超声显示的靶区灰度变化，结合彩色多普勒超声和CEUS判断HIFU消融效果，注意焦点距内膜的距离≥10 mm。术后嘱患者经过1次月经后恢复性生活，避孕3个月复查后按医嘱备孕。

1.3 数据分析及随访 HIFU治疗前采集病史及子宫肌瘤的超声和MRI资料，术后定期随访。HIFU术后子宫肌瘤的影像学评价情况通过患者来院或在当地医院进行超声检查获得。肌瘤体积(V)=0.5233×D1×D2×D3(D1为肌瘤长径，D2为肌瘤长径的垂直径，D3为肌瘤左右径)。妊娠早中期(孕6～24周)接受经腹B超检查，随访期间每间隔4～6周复查1次，取其最后1次产检值纳入分析。

2 结果

123例子宫肌瘤患者随访1～5年，中位随访时间3年。接受HIFU治疗时年龄23～40岁，平均(30.4±4.0)岁，年龄≥35岁者占17.89%(22/123)。123例患者中，73.17%(90/123)为单发肌瘤，26.83%(33/123)为多发肌瘤。肌瘤分类:81.30%(100/123)为肌壁间肌瘤，13.01%(16/123)为浆膜下肌瘤，5.69%(7/123)为黏膜下肌瘤。治疗前靶肌瘤最长径为(5.6±1.7)cm，体积中位值为56.4(32.6,104.8)cm3。123例术后妊娠者中，已成功分娩84例、正在妊娠18例、人工流产4例、自然流产17例。

2.1 孕产期靶肌瘤变化情况 123例HIFU术后妊娠者，孕前靶肌瘤体积中位值为17.6(6.3，38.8)cm3，与治疗前靶肌瘤体积中位值56.3(32.6，84.8)cm3比较，差异有统计学意义(Z=-8.832，P<0.05；图1)，孕前靶肌瘤平均体积缩小率为(60.3±31.4)%。孕前靶肌瘤最长径为(3.5±1.3)cm，60例(60/123，48.78%)患者孕早中期靶肌瘤增大，最长径为(5.5±1.5)cm，平均增大(2.1±1.6)cm；63例(63/123，51.22%)患者无变化。22例(22/123，17.89%)患者在剖宫产分娩过程中行靶肌瘤剔除术，剔除肌瘤最长径为(5.2±1.9)cm，与HIFU治疗前靶肌瘤最长径(6.0±2.1)cm比较，缩小(0.8±2.7)cm；其中17例较孕前最长径增大、3例缩小、2例无变化；与孕早中期比无变化5例、增大4例、缩小13例。27例(27/123，21.95%)产后3个月经腹B超复查靶肌瘤，靶肌瘤最长径为(3.3±2.2)cm，与HIFU治疗前靶肌瘤最长径(5.6±1.8)cm比较，平均缩小(2.3±1.6)cm；其中10例较孕前增大、12例缩小、5例无变化；与孕早中期比无变化6例、增大3例、缩小18例。

图1 子宫肌瘤患者，30岁 HIFU术前(A)和术后6个月(B)盆腔MR图像，术后靶肌瘤缩小

靶肌瘤接受HIFU后，部分患者在孕早中期呈暂时增大，但仍小于术前靶肌瘤最长径，分娩时靶肌瘤较妊娠早中期无明显变化，产后3个月肌瘤最长径线明显缩小，整体呈逐渐缩小趋势(图2)。

2.2 妊娠期靶肌瘤变化与妊娠结局的关系 17例HIFU术后妊娠自然流产者，HIFU治疗前靶肌瘤体积(68.2±47.3)cm3，孕前靶肌瘤体积 (30.2±28.6)cm3，肌瘤体积缩小率为(54.0±30.8)%，平均妊娠终止时间为(8.9±4.8)周。84例成功分娩者，HIFU治疗前靶肌瘤体积中位值54.9(31.8，104.8)cm3，孕前靶肌瘤体积中位值为15.1(6.2，36.3)cm3，靶肌瘤体积缩小率为 (63.7±30.2)%，平均分娩时间为孕(37.5±1.0)周。自然流产组和妊娠分娩组比较，肌瘤类型、孕期靶肌瘤增大值差异均无统计学意义(P均>0.05)；年龄、妊娠丢失史、肌瘤数量、妊娠期靶肌瘤增大发生率差异有统计学意义(P均<0.05，表1)。

2.3 剖宫产术中靶肌瘤剔除的安全性分析 84例成功分娩者中,62例经剖宫产分娩，其中22例剖宫产术中施行了靶肌瘤剔除术，因肌瘤剔除发生大出血18.18%(4/22)，4例大出血者中1例因剔除肌瘤致子宫破裂大出血行子宫修补术，余3例经有效止血措施均保全子宫；2例需输血治疗，具体输血量不详，术后均恢复良好。

3 讨论

超声消融治疗子宫肌瘤已在临床应用10余年，具有术后症状改善明显、恢复时间快、无创等优点，已有大量临床研究证实其安全和有效性[11-12]。而目前对于术后妊娠对靶肌瘤的转归情况尚不明确，本文就HIFU术后妊娠对靶肌瘤转归的影响进行探讨。

对于有生育要求的子宫肌瘤患者，HIFU治疗的原则是在保护子宫内膜的前提下，最大限度消融病灶，达到缩小病灶、改善症状的目的。要求治疗焦点距离子宫内膜≥10 mm，充分保护内膜。对于肌瘤生长位置靠近内膜者，为了保护子宫内膜，可残留肿瘤病灶。同样，对于浆膜下肌瘤，为了防止能量传导损伤子宫周围肠道，也需控制消融范围，可有浆膜侧肿瘤残留。另外，年轻患者的肌瘤血供常较丰富，增加了完全消融病灶的难度。秦娟等[13]研究显示，子宫肌瘤超声消融率≥70%时，残余肌瘤组织的体积在术后12个月内呈明显缩小趋势。然而，对残余部分未消融的患者，残余病灶在术后妊娠期随着高水平激素的刺激可能会出现增长的情况。

本研究中，靶肌瘤超声消融术后妊娠早中期48.78%(60/123)患者出现肌瘤增大，产后3个月肌瘤最长径较HIFU治疗前明显缩小，与全玉等[14]报道的妊娠合并子宫肌瘤的变化趋势一致。研究[14]表明，妊娠合并肌瘤患者在孕早中期肌瘤增大的发生率为71.4%，孕晚期随着激素水平的下降肌瘤停止生长或略有缩小趋势。本研究中，妊娠期肌瘤体积变化对妊娠结局无明显影响，84例已成功分娩者中出现肌瘤增大的发生率为60.71%(51/84)，自然流产者中出现肌瘤增大的发生率为29.41%(5/17)，差异有统计学意义(P<0.05)，但两者妊娠期靶肌瘤平均增大值差异无统计学意义(P>0.05)。Qin等[8]研究发现，子宫肌瘤超声消融术后妊娠晚期靶肌瘤增大，剖宫产时靶肌瘤最大径>3 cm，仍可顺利渡过孕产期。可见，子宫肌瘤超声消融有效阻断了部分子宫肌瘤的血供，缓解了肿瘤占位效应，即使子宫肌瘤仍原位存在、甚至体积增大，仍可继续妊娠。

子宫肌瘤超声消融术后多数妊娠时未完全吸收，对于分娩方式的选择和在剖宫产术中是否剔除肌瘤也是临床关注的热点。近年对剖宫产的严格控制减少了非产科因素剖宫产的选择，然而本研究患者由于肌瘤的存在，选择剖宫产分娩的比例较高(62/84，73.81%)。选择剖宫产术中剔除肌瘤的比例达35.48%(22/62)，因此对于剖宫产术中是否剔除肌瘤，其安全性和临床价值应予以关注。本研究中，剖宫产+肌瘤剔除术中大出血的发生率为18.18%(4/22)，由于妊娠晚期子宫血供丰富，剖宫产+肌瘤剔除术会增加出血量；此外，分娩后子宫处于强烈收缩阶段，此时子宫肌层与肌瘤缺乏明显的界限，边界模糊增加了肌瘤剔除的难度，同时也增加了大出血的风险。李彩霞等[15]报道了75例妊娠合并肌瘤者，在剖宫产的同时行肌瘤剔除术明显增加术中出血风险，不主张剖宫产同时剔除肌瘤。随着产后激素水平的显著下降并趋于正常，靶肌瘤可能失去高水平激素的刺激而缩小。本研究中，产后3个月与孕前、孕早中期相比，靶肌瘤缩小例数的比率分别为44.44%(12/27)、66.67%(18/27)，因此，HIFU术后妊娠者中，子宫肌瘤的处理可以在分娩后进一步观察，重新确定个性化的治疗方案。

综上所述，靶肌瘤在超声消融术后、妊娠前、妊娠早中期、产后3个月整体过程中呈逐渐缩小趋势，且孕期靶肌瘤增长程度对妊娠结局无不良影响。具备顺产条件者可鼓励经阴道试产，对于剖宫产分娩者应谨慎选择肌瘤剔除术可有效降低产程大出血的风险，产后可期待观察肌瘤自然缩小。

[1] Elugwaraonu O, Okojie A, Okhia O, et al. The incidence of uterine fibroid among reproductive age women: A five year review of cases at Isth, Irrua, Edo, Nigeria. [2016-09-30]. https://www.ajol.info/index.php/ijbair/article/view/104903

[2] Vitale SG, Tropea A, Rossetti D, et al. Management of uterine leiomyomas in pregnancy: Review of literature. Updates Surg, 2013,65(3):179-182.

[3] Morgan Ortiz F, Pia Romero B, Elorriaga García E, et al. Uterine leiomyomas during pregnancy and its impact on obstetric outcome. Ginecol Obstet Mex, 2011,79(8):467-473.

[4] Radhika BH, Naik K, Shreelatha S, et al. Case series: Pregnancy outcome in patients with uterine fibroids. J Clin Diagn Res, 2015,9(10):QR01-QR04.

[5] Zhang L, Zhang W, Orsi F, et al. Ultrasound-guided high intensity focused ultrasound for the treatment of gynaecological diseases: A review of safety and efficacy. Int J Hyperthermia, 2015,31(3):280-284.

[6] 侯静，刘晟，梁琪，等．超声引导高强度聚焦超声治疗肌壁间子宫肌瘤的效果．中国介入影像与治疗学，2013,10(4)：226-229．

[7] 李吉洪，黎克全，彭松．高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫平滑肌瘤病．中国介入影像与治疗学，2016,13(5)：280-283．

[8] Qin J, Chen JY, Zhao WP, et al. Outcome of unintended pregnancy after ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation of uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet, 2012,117(3):273-277.

[9] Rabinovici J, David M, Fukunishi H, et al. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertil Steril, 2010,93(1):199-209.

[10] 邹敏，邓勇，王智亮，等．高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤后妊娠结局分析．中国超声医学杂志，2014，30(3)：254-257．

[11] Chen J, Chen W, Zhang L, et al. Safety of ultrasound-guided ultrasound ablation for uterine fibroids and adenomyosis: A review of 9988 cases. Ultrason Sonochem, 2015,27:671-676.

[12] 陈文直，唐良萏，杨武威，等．超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性．中华妇产科杂志，2010，45(12)：909-912．

[13] 秦娟，陈文直，陈锦云，等．超声消融子宫肌瘤后残余瘤组织的核磁共振影像学转归．中国肿瘤临床，2013，40(2)：111-115．

[14] 全玉．剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术90例分析．中国医药导报，2011，8(6)：47-49．

[15] 李彩霞，赵婷婷．妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时肌瘤剔除的指征及治疗方法探讨．中国妇幼保健，2015，30(5)：692-694．

Effect of pregnancy on target fibroids and pregnancy outcome after ultrasound ablation

LIJunshu1,CHENWenzhi1,HUliang1,WANGYong1,FENGYujie1,ZHANGRong2,CHENJinyun1,2*

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-FoundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeyLaboratoryofBiomedicalEngineering,ChongqingCollaborativeInnovationCenterforMinimally-invasiveandNoninvasiveMedicine,Chongqing400016,China; 2.HIFUCenterforTumorTherapy,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the effect of pregnancy on treated target fibroids and pregnancy outcome after high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation for uterine myoma. Methods Totally 123 pregnant women after HIFU treatment of uterine fibriods were selected. Information of patients, imaging features of uterine fibroids, and the outcome of the cured target fibroids during pregnancy and delivery were analyzed. Results The median follow-up time was three years. Compared with pre-pregnancy, there were 60 cases (60/123, 48.78%) with target fibriods increasing in size during the early and middle pregnancy period. The average increase diameter were (2.1±1.6)cm. In all of the 22 cases who underwent myomectomy during cesarean delivery, there were 3 cases (3/22, 13.63%) with shrinkage of target fibroids compared with pre-pregnancy, and 13 cases (13/22, 59.09%) with shrinkage compared with early and middle pregnancy. And there were 12 cases (12/27, 44.44%) and 18 cases (18/27, 66.67%) with shrinkage of target fibriods among 27 women who underwent ultrasound check three months after delivery. Among the 123 pregnant women, 84 cases delivered successfully, 18 cases were in pregnancy, 4 cases underwent abortion operation, 17 cases were spontaneous abortion. The pregnancy loss history, age, number of fibroids and target fibroids increase rate had statistically significant differences between delivery and abortion patients (allP<0.05), but the average increased diameter of target fibroids during pregnancy had no statistically difference (P>0.05). Conclusion Part of the target fibroids have a temporary increase trend during early and mid-pregnancy period, but still are smaller than the maximum diameter of myoma before HIFU, and has no obvious change in the late pregnancy. The fibroids even has a gradually shrink trend at postpartum. The growth degree of target fibroids during pregnancy after HIFU has no adverse effect on pregnancy outcome.

Uterine neoplasms; Fibroid; Pregnancy outcome; High intensity focused ultrasound ablation

国家“十二五”科技支撑计划课题项目(2011BAI14B01)。

李俊书(1988—)，女，四川成都人，在读硕士。研究方向：妇科肿瘤。E-mail: 750400125@qq.com

陈锦云，重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室，400016；重庆医科大学附属第一医院超声消融治疗中心,400042。E-mail: chenjinyun2006@126.com

2016-10-24

2017-03-28

R711.74; R445.1

A

1672-8475(2017)05-0278-05

10.13929/j.1672-8475.201610026