不同Fontaine分期糖尿病下肢动脉病变的CTA特点

何伟红，方挺松，柯 祺，杨延斌，梁振华

(1.广州中医药大学附属佛山中医院CT室，2.病案统计室，广东 佛山 528000)

不同Fontaine分期糖尿病下肢动脉病变的CTA特点

何伟红1*，方挺松1，柯 祺1，杨延斌2，梁振华1

(1.广州中医药大学附属佛山中医院CT室，2.病案统计室，广东 佛山 528000)

目的 探讨不同临床Fontaine分期糖尿病下肢动脉病变的CTA特点。方法 回顾性分析100例临床诊断为糖尿病下肢动脉病变，且接受双下肢动脉CTA患者的资料。根据临床表现对患者进行Fontaine分期。并对下肢动脉进行CTA分级。分析不同临床Fontaine分期患者下肢动脉的狭窄程度。结果 不同临床Fontaine分期患者下肢动脉狭窄程度分级差异有统计学意义(χ2=186.24，P<0.001)。膝上动脉、膝下动脉、足背及足底动脉不同Fontaine分期的狭窄程度分级差异有统计学意义(膝上动脉：χ2=69.24，P<0.001；膝下动脉：χ2=111.59，P<0.001；足背及足底动脉：χ2=94.15，P<0.001)。膝上动脉与膝下动脉、足背及足底动脉狭窄程度分级差异有统计学意义(Z=12.59，P<0.001；Z=10.47；P<0.001)。膝下动脉与足背及足底动脉狭窄程度分级差异有统计学意义(Z=12.66，P<0.001)。膝下动脉闭塞常伴侧支血管生成。结论 CTA诊断结果能准确反映下肢动脉临床分期，是诊断糖尿病下肢动脉的理想检查方法。

糖尿病并发症；下肢；动脉；体层摄影术，X线计算机；血管造影术

糖尿病下肢动脉病变(lower extremities arterial disease， LEAD)是糖尿病的严重并发症之一，是导致糖尿病足部溃疡、坏疽，甚至截肢的重要原因。因此，准确诊断和评估糖尿病LEAD对减少糖尿病足等并发症的发生具有重要意义。CTA以其无创性、准确性而广泛应用于临床糖尿病LEAD的筛查和诊断。本研究旨在探讨糖尿病LEAD临床分期与CTA分级的关系，以进一步分析不同临床分期糖尿病LEAD的影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月—2016年6月在广州中医药大学附属佛山中医院临床诊断为糖尿病LEAD并接受双下肢动脉CTA的患者100例，其中男62例、女38例，年龄54～82岁，平均(61.5±5.2)岁，体质量45～80 kg，平均(61.0±4.7)kg，糖尿病病史7～40年。合并高血压72例、下肢神经病变65例、高脂血症58例、冠心病56例、足部溃疡15例。对所有患者依据临床表现进行Fontaine分期：Ⅰ期为无症状，Ⅱ期为跛行，Ⅲ期为静息痛，Ⅳ期为组织溃疡、坏疽。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64层螺旋CT扫描仪。患者取仰卧位足先进，扫描范围为髂骨上缘至足趾末端。参数：管电压120 kV，管电流 300 mAs，层厚1 mm，间隔0.8 mm，矩阵512×512，准直器宽度0.625 mm，螺距因子为0.703。增强扫描时采用双筒高压注射器，以5 ml/s的速率经右肘静脉团注非离子型对比剂碘比醇(370 mgI/ml)80～100 ml，之后追加生理盐水30 ml，注射速率3 ml/s；使用对比剂跟踪自动触发技术，触发阈值设定为100 HU，监测点位于腹主动脉末端。将薄层图像输入Extended Brilliance Workspace工作站，采用MPR、CPR、MIP及VR等技术进行下肢血管重建。

1.3 图像分析 将下肢动脉分为3级：膝上动脉(包括髂总动脉、股浅动脉及腘动脉，1级)，膝下动脉(包括胫前动脉、胫后动脉及腓动脉，2级)，足背动脉及足底动脉(3级)。膝上、膝下动脉狭窄程度分5级：0级，无狭窄；1级，轻度狭窄(狭窄<50%)；2级，中度狭窄(狭窄50%～75%)；3级，重度狭窄(狭窄>75%～<100%)；4级，闭塞。足背及足底动脉分3级：0级，无狭窄；1级，狭窄；2级，闭塞。如为多发狭窄则以每级最窄处为准。狭窄程度判断以轴位图像为主，并结合MPR、MIP、CPR图像。由2名高年资影像医师独立评估CTA图像，意见有分歧时协商讨论达成一致。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件，多组等级资料比较采用Kruskal-WallisH检验，P<0.05为差异有统计学意义；2组间两两比较应用Mann-WhitneyU检验，P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

100例糖尿病LEAD患者，临床Fontaine分期Ⅰ期20例、Ⅱ期36例(图1)、Ⅲ期29例(图2)、Ⅳ期15例(图3)。不同Fontaine分期患者下肢动脉狭窄程度分级差异有统计学意义(χ2=186.24，P<0.001；表1)。

表1 不同Fontaine分期患者下肢动脉狭窄程度分级[支(%)]

注：*：膝上、膝下动脉为1～3级，足背及足底动脉为1级；#:膝上、膝下动脉为4级，足背及足底动脉为2级

膝上动脉、膝下动脉、足背及足底动脉不同Fontaine分期的狭窄程度分级差异有统计学意义(膝上动脉：χ2=69.24，P<0.001；膝下动脉：χ2=111.59，P<0.001；足背及足底动脉：χ2=94.15，P<0.001)，见表2、3。

膝上动脉与膝下动脉、足背及足底动脉的狭窄程度分级比较差异有统计学意义(Z=12.59，P<0.001；Z=10.47，P<0.001)；膝下动脉与足背及足底动脉狭窄程度分级比较差异有统计学意义(Z=12.66，P<0.001)，膝下动脉(2级)狭窄或闭塞的发生率较大见表4。膝下动脉闭塞常伴侧支血管生成(图1)。

3 讨论

糖尿病LEAD是糖尿病严重并发症之一，其发病机制主要是糖尿病脂质代谢异常导致动脉壁内膜出现粥样硬化、斑块形成，中膜增生纤维化、钙化，晚期可形成腔内血栓[1]；临床上主要表现为间歇性跛行，肢端疼痛、溃疡、坏疽[2]，然而50%以上患者无症状或症状不典型。当患者出现症状时往往已经有有严重的下肢动脉狭窄或闭塞，预后较差，因此早诊断、早治疗尤为重要。

表2 膝上、膝下动脉不同Fontaine分期狭窄程度

表3 不同Fontaine分期足背及足底动脉狭窄程度

表4 不同下肢动脉狭窄程度分析[支(%)，n=200]

注：*：膝上、膝下动脉为1～3级，足背及足底动脉为1级；#:膝上、膝下动脉为4级，足背及足底动脉为2级

目前公认的诊断动脉疾病的“金标准”是DSA，但其为有创性检查，不能显示斑块，并且易出现穿刺部位血肿、远端血管栓塞、下肢缺血加重等并发症[3]，因此多数患者，特别是早期无明显临床症状的患者不愿意接受，易导致病情延误。故DSA不适宜作为早期病变的筛查和诊断方法[4]。随着CTA技术的成熟和发展，为血管病变的诊断提供了一种无创、便捷、准确的影像检查方法[5-6]。MSCT具有强大的后处理功能，可清晰显示空间解剖关系，其轴位及MPR图像不仅可显示管腔狭窄程度，还能评价斑块大小、形态及性质。MIP图像可任意角度旋转观察，准确显示管壁钙化斑块的位置及细小分支。因此，MSCTA可全方位、多角度观察动脉病变部位、范围、程度、性质及侧支循环的情况[7]。Fontaine等[8]根据患者临床表现将糖尿病LEAD分为4期，本研究显示不同Fontaine分期患者糖尿病下肢动脉狭窄程度分级差异有统计学意义， Fontaine分期为Ⅰ期糖尿病LEAD患者55.00%(66/120)的下肢动脉具有不同程度的狭窄。由于周围神经病变存在，肢体感觉反馈减退，糖尿病LEAD患者的症状不如非糖尿病患者明显，仅表现为下肢疲劳感、步行速度减慢等，多数患者误以为是年龄增大的缘故而延误诊断和治疗。但糖尿病LEAD病变更易向肢体远端发展，糖尿病主要累及膝盖以下动脉[9]，对下肢功能的影响较单纯LEAD更严重[10]。因此MSCTA对糖尿病LEAD早期诊断、早期治疗，防止糖尿病LEAD的进一步恶化具有重要临床意义。膝上动脉、膝下动脉、足背及足底动脉不同Fontaine分期狭窄程度分级差异有统计学意义，同一级下肢动脉随着Fontaine分期的增加闭塞的发生率增加，提示糖尿病Fontaine分期与下肢动脉病变的程度关系密切；糖尿病LEAD病情发展迅速，血管闭塞后侧支血管的重建可能性减小，代偿作用有限[11]。因此临床分期越高，越应该警惕下肢动脉闭塞的可能。此外，本研究还显示，不同动脉不同Fontaine分期动脉狭窄程度分级之间差异有统计学意义(P均<0.001)。虽然研究[11]显示，糖尿病足与神经滋养血管、神经损害性因素增强、保护性因素减弱或消失有关。动脉狭窄时，由于机体具有强大的代偿功能或侧支血管形成，神经损害症状出现较晚或不明显，当临床出现症状时，强烈提示下肢动脉病变，应行下肢动脉CTA检查，明确下肢动脉病变的程度，并为临床治疗提供可靠的影像依据。糖尿病LEAD患者膝下动脉(2级)狭窄或闭塞的发生率较大，与研究[12-13]报道相符，而足背及足底动脉(3级)受累程度较2级动脉轻，分析原因主要是由于2级动脉不同程度狭窄、闭塞后，通常有侧支血管形成，为足背动脉提供血供，因此临床足背动脉搏动存在并不代表无下肢动脉病变。

图1 患者男，76岁，糖尿病LEAD，Fontaine Ⅱ期，MIP图像 双侧下肢动脉大量点状钙化灶(长箭)并不规则狭窄，左侧股浅动脉中下段闭塞(短箭)并侧支血管形成，右侧腘动脉及胫后动脉闭塞(粗箭)并侧支血管形成；左侧胫前动脉起始段闭塞并侧支血管形成(弯箭)，双侧足背动脉未见明显异常(箭头) 图2 患者男，79岁，糖尿病LEAD，Fontaine Ⅲ期，VR图像 A.右侧股浅动脉中上段闭塞(长箭)，侧支血管起自股深动脉(短箭)；左侧股浅动脉不规则狭窄(箭头)； B.双侧胫前动脉中远段及足背动脉闭塞(长箭)，左侧腓动脉狭窄呈串珠样改变(短箭) 图3 患者男，66岁，糖尿病LEAD，Fontaine Ⅳ期，VR图像 右胫前动脉中上段闭塞(长箭)，侧支血管形成(短箭)，足背动脉显影良好(箭头)

综上所述，下肢动脉MSCTA对早期评估、早期治疗糖尿病LEAD，预防糖尿病足的发生，降低糖尿病患者致残率方面具有重要临床价值。

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CTA characteristics of diabetic lower extremities arterial disease in different Fontaine stage

HEWeihong1*，FANGTingsong1，KEQi1，YANGYanbin2，LIANGZhenhua1

(1.CTDivision, 2.MedicalRecordStatisticsDivision,FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Foshan528000,China)

Objective To explore CTA characteristics of diabetic lower extremities arterial disease (LEAD) with different Fontaine stage. Methods Data of 100 patients clinically diagnosed as diabetic LEAD and underwent lower limbs arterial CTA were analyzed retrospectively. The patients were classified into grade Ⅰ-Ⅳ according to Fontaine classifications. Lower extremities arteries were graded according to CTA. Stenosis degree of lower extremity arteries in different Fontaine stages were analyzed. Results The grades of lower extremity arteries stenosis in different Fontaine stages had statistically significant difference (χ2=186.24，P<0.001). There had statistically significant difference of stenosis degree in different lower extremity arterial levels among different Fontaine stages (superior genicular artery:χ2=69.24，P<0.001; inferior genicular artery:χ2=111.59，P<0.001; dorsalis pedis and arteriae plantaris:χ2=94.15，P<0.001). Grades of stenosis between superior genicular arteries and inferior genicular arteries, superior genicular arteries and dorsalis pedis and arteriae plantaris had statistically significant differences (Z=12.59,P<0.001;Z=10.47,P<0.001). There was statistically significant difference of stenosis grades between inferior genicular artery and dorsalis pedis and arteriae plantaris (Z=12.66,P<0.001). Occluded inferior genicular arteries usually associated with collateral vessels. Conclusion CTA can reflect the clinical stages of LEAD, which is the ideal method in diagnosing of diabetic LEAD.

Diabetes complications； Lower extremity； Arteries； Tomography， X-ray computed； Angiography

佛山市卫生和计生局医学科研课题(20160010)、佛山市重点专科培育项目建设资助(Fspy3-2015019)。

何伟红(1984—)，女，广东兴宁人，硕士，主治医师。研究方向：外周动脉影像诊断。

何伟红，广州中医药大学附属佛山中医院CT室，528000。E-mail: hwh_0115@126.com

2016-09-28

2017-03-18

R587.2; R814.42

A

1672-8475(2017)05-0302-04

10.13929/j.1672-8475.201609039