弹性钉与钢板治疗青中年女性锁骨中段骨折的临床分析

曾峰++周之平++王朝强

[摘要] 目的 對比分析AO弹性钉与锁骨解剖板治疗青中年女性锁骨中段骨折的临床疗效 方法 回顾性分析2012年1月—2015年8月该院收治的59例青中年女性锁骨中段骨折患者，分为AO弹性钉（n=21）组和锁骨解剖板（n=38）组。比较两组手术时间、出血量、透视次数、骨愈合时间、术后并发症及Constant-Murley肩关节功能评分（CMS）等指标的差异。 结果59例均获得随访，随访时间13～26个月，平均（18.20±4.27）个月。弹性钉组与解剖板组的手术时间分别为（50.4±18.9）min和（65.7±20.1） min；出血量分别为（10.4±4.6）mL 和（71.2±16.3）mL；透视次数分别为（7.2±3.4）次和（1.5±0.3）次；住院时间分别为（5.2±1.4）d和（9.4±2.5）d；骨愈合时间分别为（11.8±3.6）周和（15.1±3.5）周 ，以上各指标间差异有统计学意义（P<0.01）。术后6周及1年半CMS评分两组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组病例在骨不连、畸形愈合、感染及植入物刺激症等术后并发症的总体发生率上差异无统计学意义。弹性钉组对肩部外观较解剖板组更满意。结论 与解剖板组相比，AO弹性钉在治疗青中年女性锁骨中段（简单型和楔型）骨折上更符合快速康复（ERAS）的理念，在肩部外观上更具优势，大大减轻了患者经济负担，值得临床推广。

[关键词] 锁骨；骨折；骨钉；钢板

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0072-04

Clinical Analysis of Young and Middle-aged Female Midshaftclavicular Fractures Fixed Internally by Ao Synthes Titanium Elastic Nail （TEN） or Anatomical Plates

ZENG Feng，ZHOU Zhi-ping，WANG Chao-qiang

Department of Orthopedics，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde，Fujian Province，355000 China

[Abstract] Objective To analyze clinical effect of young and middle-aged female mid-shaft clavicular fractures fixed internally by AO SYNTHES Titanium Elastic Nail（TEN） or anatomical plates. Methods 59 young and middle-aged female with mid-shaft clavicular fractures treated in our hospital from January 2012 to August 2015， were retrospectively analyzed.The patients included 21 treated with TEN and 38 with anatomical plates. The operation time，intraoperatve blood loss and fluoroscopy frequency， fracture healing time， postoperative complications and postoperative Constant-Murly scores（CMS） were compared between the two groups. Results 59 patients were all followed up by 13～26（18.20±4.27） months. The average operation time was （50.4±18.9）min in TEN group， and （65.7±20.1）min in anatomical plate group； the average intraoperatve blood loss was （10.4±4.6）mL in TEN group， and （71.2±16.3）mL in anatomical plate group； the average intraoperatve fluoroscopy frequency was （7.2±3.4）times in TEN group， and （1.5±0.3）times in anatomical plate group； the average hospital stays was （5.2±1.4）days in TEN group， and （9.4±2.5）days in anatomical plate group； the average healing time was （11.8±3.6）weeks in TEN group， and （15.1±3.5）weeks in anatomical plate group，all above showing significant difference（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups in post-operative complications（P>0.05），such as nonunion or malunion. No significant difference were found in post-operative CMS between the two groups at 6 weeks and one and half years（P>0.05）. TEN group were more satisfied with their cosmetic appearance than anatomical plates group. Conclusion TEN is more suitable for the Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） concept in the treatment of mid-shaft clavicular fractures （simple and wedge） in middle-aged and young female， and has a better appearance in the shoulder， greatly reducing the financial burden of patients，and worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Clavicle；Fracture；Bonenails；Plates

锁骨骨折是临床常见骨折，其中以中段骨折最常见。青少年及以下年龄组的锁骨骨折多建议保守治疗；而明显移位的成人锁骨中段骨折保守治疗后并发症发生率高：10%～15%的骨不连及高达20%以上骨畸形愈合率[1]。目前学界倾向于对成年锁骨中段骨折采取更为积极的手术治疗。尽管钢板内固定术是目前治疗锁骨骨折的金标准[2]，但术后并发症仍不少见，如感染、骨不连及巨大的手术疤痕等，均不符合现代人尤其是女性的审美观。因此近年来该院将弹性钉技术应用于锁骨中段骨折，该文回顾性分析2012年1月—2015年8月间59例使用AO弹性钉或解剖板治疗青中年女性锁骨中段骨折的资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院住院并行AO弹性钉或锁骨解剖板治疗的青中年女性，筛选标准：①16～59岁女性；②闭合性或Gustilo I型开放性骨折；③无锁骨周围神经血管损伤；④全身情况能耐受手术者。排除标准：①<16岁或>59岁女性；②GustiloII或III型开放性骨折；③全身情况无法耐受手术者；④同侧上肢多发伤；⑤各种急慢性病影响患肢功能恢复者；⑥病理性骨折；⑦AO/OTA C型骨折；⑧失随访者。依据以上标准，AO彈性钉组21例，解剖板组38例。弹性钉组年龄16～56岁，平均（32.5±8.4）岁，Gustilo I型2例，AO/OTA分型：A型9例，B型12例；解剖板组年龄18～58岁，平均（35.6±9.2）岁，Gustilo I型4例，AO/OTA分型：A型15例，B型23例。两组病例的一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 术中操作及术后复健

患者均行全麻和（或）臂丛神经阻滞麻。弹性钉组：患者平仰卧位或沙滩椅卧位，背部正中垫布垫使患肩后坠以利复位，常规消毒铺巾，患侧胸骨端距锁骨内侧缘约1 cm处前下方做一长0.5～1.0 cm的切口，胸骨端松质骨区前下方开口器开口，开口器最终与锁骨髓腔轴呈约30°，取直径2.0～3.0 mm AO弹性钉自胸骨端向肩峰端顺行转入达近侧断端，术者用巾钳经皮夹持两侧骨折端提起，以皮肤为底板复位，助手旋转推送弹性钉过断端，透视确认弹性钉通过断端并位于髓腔内。术者进一步推送弹性钉，期间助手须将患肩用力推向健侧以防断端分离，透视确认弹性钉到达远端松质骨区，折弯弹性钉剪断，将钉尾向后转埋于肌下，并使头端钩弧朝前。术后患肢悬吊四周，肩关节被动外展活动小于90°，四周后加强主动功能锻炼，勿负重，行走时减少患肢摆动，骨愈合后拔除弹性钉。

解剖板组：同上术前准备，取以骨折端为中心切口，少剥离骨膜，复位主要骨块，1.0～1.5 mm的克氏针临时固定，锁骨上方置合适的解剖板或锁定板，固定，两侧骨折端保证至少各有3枚双皮质螺钉固定，可于骨折端间加用1～2枚位置螺钉，大的粉碎块用螺钉固定，小的碎块用1号抗菌线捆扎。充分止血，不放引流。术后指导同弹性钉组，至少1年以上取钢板（骨愈合期）。

1.3 疗效评价及随访

将手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间、骨愈合时间、术后6周及1年半时Constant-Murley肩关节功能评分（简称CMS）、术后并发症（感染、内植物刺激、肥大疤痕、骨延迟愈合、骨不连、骨畸形愈合、内植物失效、内植物移位）做为观察指标，对比两组病例各指标间的统计学差异。术后每个月随访复查锁骨正位片，骨愈合后每3个月复查1次。

1.4 统计方法

以上两组病例的各项观察指标均使用IBM SPSS 20.0统计学软件进行处理，其中计数资料采用[n（%）]表示，并行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

弹性钉组在手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间及骨愈合时间上好于解剖板组，两组间差异有统计学意义。但术后6周及1年半两组间CMS评分均相当，差异无统计学意义（详见表1）。两组病例均按期骨愈合，弹性钉组有3例钉尾刺激症，拔除弹性钉后症状消失；1例成角畸形愈合，但外观上不易查觉。解剖板组有1 例切口感染，及时扩创后，愈合良好，骨折按期愈合；4例内植物刺激症，均在取除钢板后消失；2例肥大疤痕，影响美观，患者诉明显不满意；两组患者患肢功能均恢复良好，两组病例在术后总体并发症发生率上差异无统计学意义（P>0.05）。在肩部外观满意度上，弹性钉组有一例因轻度向上成角畸形而不满意，解剖板组有5 例因长切口而不满意，弹性钉组明显优于解剖板组，差异有统计学意义（P<0.001）。

典型病例：图1～5：患者卓XX，女，37岁，以“摔伤致左肩肿痛活动受限1 d”入院，诊断：左锁骨中段骨折（AO/OTA A型），查体：左锁骨区肿胀，压痛，左肩活动受限，患肢肌力感觉好，桡动脉搏动正常。入院第2天行“锁骨骨折闭合复位弹性钉内固定术”。手术用时32 min，术中出血5 mL，透视8次，术后7 d拆线出院，术后7周骨愈合，CMS 评分99分，术后8个月拔除弹性钉，患者非常满意。

3 讨论

锁骨是不规则骨，内侧粗大，外侧扁平，锁骨形态变化于中外1/3处最明显，形态的变化导致应力的集中，因此，锁骨骨折多发生于中外1/3处[3]。锁骨具有固定上肢，支持肩胛骨，同时保护下方的大血管和神经。形体美学上锁骨也起重要作用，锁骨畸形或缺如均会引起肩部外形改变，导致形体美学不足。锁骨骨折发生率约占全身骨折的3.5%～11%[4]，69%～82%的锁骨骨折位于中段[5]。锁骨骨折传统上采用保守治疗，但近来研究发现，移位的锁骨中段骨折保守治疗发生骨不连高达10%～15%，骨畸形愈合甚至高达20%以上，明显影响功能，另有研究报道[6]经保守治疗后，骨不连、畸形愈合发生率明显高于手术治疗。手术治疗有利于锁骨骨折患者的早期功能锻炼及康复。固定方式包括钢板、髓内钉和外固定架等。钢板治疗锁骨中段骨折，目前被认为是金标准。锁骨钢板多选用解剖板或解剖锁定板，多置于锁骨上方，但过长的切口和过多的断端暴露仍是术后感染、骨不连、畸形愈合和内固定取出后再骨折的重要危险因素[7]。较长的疤痕也不符合现代人的审美要求，尤其是青中年女性。弹性钉早期主要用于儿童长骨骨折，而后逐步用于成人锁骨中段骨折等。弹性钉一个重要优点是它的弹性，而锁骨是一“S”型的不规则骨，弹性钉能随着锁骨髓腔走行，只要操作得当，弹性钉髓内长度能基本接近于锁骨全长。头端“滑雪板”设计，不仅有利于弹性钉在髓内的推进，还有利于头端在松质骨区的锚定，该组病例均在弹性钉通过对侧断端后缓慢推进，旋转角度保持在30°内，减少了弹性钉对髓内骨质的破坏，增大了摩擦力，而且头端到达远端松质骨区后再向后旋转偏离原有骨道从而达到真正意义上的锚定，这样弹性钉不易再移位，该组病例就未发生弹性钉明显再移位现象。弹性钉是微创内固定技术，尽管锁骨骨折闭合复位穿针难度较大，但该研究显示：弹性钉组手术时间为（50.4±18.9）min，少于解剖板组的（65.7±20.1）min，差异有统计学意义（P<0.01），分析原因如下：①熟悉解剖，掌握骨折移位趋势及闭合复位须用力的技巧；②术前认真研读X线片，明确骨折类型、骨折线走行及移位趋势，排除粉碎骨块翻转移位病例，必要时锁骨CT重建；③背部正中垫布垫使患肩后坠，类似锁骨轴向牵引复位；④取锁骨内侧缘偏外约1 cm处松质骨区开口，且可用带“T”柄限深的直径2.5 mm的锐利克氏针代替开口器，以防常规开口器滑移损伤周围重要组织；⑤巾钳经皮小心夹持骨折端向前上提起，以皮肤为底板复位；⑥必要时直接透视下复位，但该组病例中极少用到；⑦切口小，省去了切开暴露、止血及上钢板的步骤，节省了关闭切口的时间。因此弹性钉组的手术时间总体仍少于钢板组。得益于充分的术前准备及熟练的术中操作，本弹性钉组均获得闭合复位，切口长度<1 cm，出血量仅（10.4±4.6）mL，明显少于解剖板组的（71.2±16.3）mL；弹性钉组术后基本不痛，康复快，拆线时间仅5～7 d，明显短于解剖板组的10～12 d，住院时间也明显短于解剖板组，骨愈合时间（11.8±3.6）周也明显短于解剖板组的（15.1±3.5）周，差异均有统计学意义（P<0.005）。当然闭合复位技术也相应增加了透视次数，该研究中，弹性钉组与钢板组透视次数平均分别为（7.2±3.4）次及（1.5±0.3）次，但透视时医务人员均远离透视机，不会受辐射伤害。endprint