从《北京市癌痛规范化治疗专家共识》解读如何规范治疗癌性疼痛

策划/心洁 文/中日医院疼痛科 北京市疼痛治疗质量控制和改进中心 杨阳 杨青 樊碧发 图片提供/壹图

目前恶性肿瘤成为导致死亡的首要原因。由于大多数恶性肿瘤发病原因尚不清楚，所以最主要的控制方法仍为早期发现和早期治疗，临床上相当比例的病例发现时已是中晚期，失去根治的机会。伴随着肿瘤病情的进展，患者常常会出现厌食、消瘦、无力、憋气、疼痛等一系列不适，这其中特别是疼痛，是中晚期恶性肿瘤患者常见的并发症。有统计数据表明，约70%晚期肿瘤患者合并癌性疼痛，其中1/3患者为重度疼痛。癌痛像一把利刃，将患者的最后一点人格和尊严撕得粉碎；同时它也给家庭和社会带来许多负面影响。

发达国家早已将癌性疼痛作为单独的一类疾病，并把免除疼痛侵扰上升到人权高度，投入巨大的人力和物力。1986年，世界卫生组织就提出癌性疼痛治疗“三阶梯原则”，其核心要点包括阶梯用药、口服用药、按时服药、剂量个体化、注意用药等细节。三阶梯原则简单明了、通俗易记，迅速在世界范围内获得推广，使癌性疼痛作为一种疾病受到医务界、政府及社会的广泛关注。从20世纪80年代开始，我国肿瘤学界和疼痛学科开始在国内大力推广癌痛治疗三阶梯原则，规范了国内癌性疼痛的治疗，获得巨大的社会共识。

改革开放近四十年，生产力极大提高，社会和经济取得了长足的发展。在这一背景下，癌性疼痛这一过去不被社会甚至医务界重视的疾病获得了广泛的关注，并以癌性疼痛治疗为契机，引领着国内姑息治疗学科的发展。

鉴于当下癌症发病率居高不下及癌性疼痛的普遍性，2011年，原卫生部制定并发布了《癌症疼痛诊疗规范》，在全国范围内详细规范阐述癌性疼痛的定义、症状和治疗方法，并在全国范围内开展了两个批次的“癌症疼痛治疗标准化示范病房”评比，希望通过示范病房，以点带面，带动整个医务界，进一步规范癌性疼痛的诊疗。2013年，北京市疼痛质控中心对北京市癌痛治疗进行规范和督导。并依据当前北京市癌痛治疗水平、存在问题、重点需要改进之处制订了《北京市癌症疼痛治疗专家共识》。下面就将该共识的核心要点进行解读，力求使大家了解相关知识。

癌症疼痛病因及表现

肿瘤是怎么引起疼痛的

以前大众对癌痛的理解是因为肿瘤侵蚀和压迫脏器、骨组织转移所导致的疼痛。目前对癌痛的定义与其不完全一致，不仅包含这一范畴，而肿瘤相关并发症如肿瘤所致的肠梗阻腹痛同样也属于癌痛范畴。癌性疼痛另一重要范畴是肿瘤治疗过程所致的疼痛即肿瘤治疗相关性疼痛：常见的如接受化疗后化疗药物的毒副作用导致的末梢神经炎，接受放疗后引起的臂丛神经放射损伤，手术中损伤神经后导致的神经病理性疼痛，这些统统属于癌性疼痛的范畴。

疼痛的分类不同患者的表现也不一样

临床上根据疼痛常见病因分为“伤害感受性疼痛”及“神经病理性疼痛”。“伤害感受性疼痛”诸如外伤或者感染导致的局部受损，受损组织向人体传送报警信号，人体得以感知机体受损。人体出现疼痛并非完全是坏事，从某种角度来讲，它是一种好的信号，提醒人们及时就医，让人体趋利避害。但在癌症发展过程中，癌痛却不是好的报警信号，预示着肿瘤侵犯组织或器官，若疼痛信号持续产生，而长期疼痛刺激得不到控制，很可能导致机体焦虑抑郁。“伤害感受性疼痛”可以进一步分为躯体痛和内脏痛。躯体痛定位清楚，疼痛常为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛；内脏痛常常定位不清呈弥漫性痛和绞痛。“神经病理性疼痛”就是神经受损后由周围和中枢神经异常电活动所致的疼痛，常为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛，合并局部皮肤过于敏感，轻微触摸就可以诱发患者剧烈疼痛。癌性疼痛中常常因为肿瘤侵犯神经而合并神经病理性疼痛。

癌性疼痛的表现

癌性疼痛常表现为慢性疼痛。慢性疼痛常与急性疼痛有着本质的不同。急性疼痛通常是伤害或者疾病的合并症状；而慢性疼痛本身就是疾病，有其自身特征，其疼痛程度与组织损伤通常不成正比，伴随着中枢敏化，还常会合并焦虑抑郁等情感障碍。

癌性疼痛属于难治性复杂性疼痛，所以患者从出现疼痛一开始就要高度重视。癌性疼痛的治疗主要从病因、症状控制、心理和情感等多方面入手。

癌痛评估

癌痛患者在疼痛治疗前要进行癌痛评估。癌痛评估是整个癌痛控制和治疗过程中的一个重要环节。临床上如果不进行癌痛评估，就不会知道患者疼痛的程度，而癌痛的治疗是根据疼痛的程度给予不同等级的镇痛药物和确定药物的剂量。另外，在治疗癌痛的过程中还要不时地根据疼痛的缓解程度调整镇痛药物的类型和剂量，其根据也是癌痛评估。所以治疗和控制癌痛，癌痛评估应贯穿整个治疗过程。

1.癌痛评估的方法。临床上常用的评估癌痛的方法有以下几种。

●数字分级法(NRS)：将疼痛程度用0～10依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1～3)、中度疼痛 (4～6)和重度疼痛 (7～10)。

●面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估。这种方法适用于表达困难的患者，如儿童、老年人以及存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。

●主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度和重度三类。

轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经功能紊乱或被动体位。

2.查找疼痛的原因。癌痛评估时首先应该查找引发疼痛的原因，如疼痛是肿瘤侵犯软组织、骨组织和神经，或肿瘤引起的病理性骨折、肠梗阻、感染等所致。如果是后者，需要针对骨折、感染及肠梗阻做相应的处置。

3.癌痛评估的原则。癌痛评估需要遵循全面评估的原则，诸如要了解整个癌症病情及治疗史、镇痛药物使用史、重要脏器功能、心理精神状况、家庭及社会支持情况等等。

癌痛治疗

癌痛治疗应当采取综合措施。这是因为合并重度癌性疼痛的患者往往处于晚期，所以应当全面评估患者的病情和身体状况，依此制订镇痛方案。比如肿瘤引发肠梗阻出现腹痛，应当采取禁食水、胃肠减压，保守治疗无效且各方面条件允许的情况下采取手术消除肠梗阻。我们这里重点谈谈如何使用药物止痛治疗。

癌痛三阶梯止痛治疗原则

到目前为止，世界卫生组织(WHO)推荐的癌痛三阶梯止痛治疗指南仍然是当下药物止痛治疗中的最基本原则，但应用时需注意以下几点。

●口服给药。首选口服给药。口服给药是最简单便捷、安全经济的给药途径，口服给药可以在医院、家庭、社区中进行。只有不适宜口服给药时，才依次考虑皮下、静脉、透皮、椎管内给药。

●按阶梯给药。三阶梯药物分别指非甾体药物(第一阶梯，代表药物有双氯芬酸钠、洛索洛芬钠，以及对乙酰氨基酚等)；弱阿片药物(第二阶梯，代表药物有曲马多、可待因等)；强阿片药物(第三阶梯，代表药物有吗啡、羟考酮等)。一般认为，轻度疼痛可选用第一阶梯药物，中度疼痛可选用二阶梯药物，重度疼痛选用三阶梯药物。目前，国内外有弱化二阶梯药物在癌性疼痛治疗中的地位，中度疼痛取之以小剂量强阿片药物，但这些是学术争论，我们只要掌握了上述治疗原则，一般而言是安全有效的。需要注意的是，按阶梯给药并非是序贯给药，对于重度疼痛患者，如果没有用过镇痛药物的观点，不必按照三阶梯依次给药，而是按照疼痛严重程度直接给予相应阶梯的药物。

●按时用药。我们在临床上常常遇到不少患者包括他们的家属，不按医嘱服药，只是在疼痛时服用止痛药物，而疼痛缓解后就自行停药。这种“按需服药”的方式，永远都是被动镇痛，使镇痛效果大打折扣。正确的用法是在专科医师的指导下按时服药，即不管痛还是不痛，都要按照时间规律地服用药物。可能很多患者及家属对此难以理解，认为不痛时服药不但有可能引发不良反应和耐药性，还是一种浪费。殊不知，癌性疼痛是一种慢性的复杂的疼痛，典型疼痛的表现形式为长期的基础疼痛伴有发作性疼痛，无论是基础疼痛，还是发作性疼痛，按时给予镇痛药有助于维持稳定、有效的血药浓度，使镇痛更稳定、效果更好。目前，镇痛缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在爆发痛时再给予即释类阿片药物。

●个体化给药。临床上疼痛科大夫会根据患者的个体情况确定镇痛药物的种类和剂量。阿片类药物用药剂量无上限，个体差异决定了阿片类药物无标准用药剂量，如不同患者，或同一患者的不同时期，剂量差异可能极大。但随着阿片药物剂量的增大和用药时间的延长，会出现阿片药物耐受。

●注意具体细节。所有三阶梯镇痛药物，都存在一定的药物毒副作用和不良反应，所以在临床使用过程中，要充分注意观察和预防此类药物的不良反应和毒副作用。

治疗癌痛的药物

采用药物治疗癌性疼痛时，应该合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，最大程度地发挥镇痛作用，降低药物的毒副作用和不良反应。

1.非甾体药类和对乙酰氨基酚（第一阶梯药物）

提到对乙酰氨基酚这个药名很多人并不熟悉，但很多人家庭药箱里都备有它，其实，它就是常用来治疗感冒发烧及头痛的“扑热息痛”。对乙酰氨基酚在癌痛治疗中也有一定地位。需要强调的是，严格意义上讲，对乙酰氨基酚与非甾体药物同属第一阶梯，但其并不属于非甾体药物。

第一阶梯药物最大的特点就是“天花板效应”，也叫“封顶效应”，即给药达到一定剂量后，药物的镇痛效能并不会随着剂量的增加而增加，反而药物的不良反应会明显增加。

非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡和消化道出血、血小板功能障碍(出血倾向)和肾功能损伤等。肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。

第一阶梯药物同时具备抗炎和镇痛作用，所以它的身份和角色可以转换。如在轻度疼痛时，作为第一阶梯药物起到镇痛的作用；在重度疼痛时特别是肿瘤骨转移导致的疼痛时，此时联合强阿片药物，作为辅助镇痛药物发挥其抗炎作用。

近年来，鉴于非甾体镇痛药物和对乙酰氨基酚的不良反应和副作用，特别强调了风险评估和监测。如果存在有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、出血倾向的患者，慎用非甾体药物；对存在肝脏毒性高危因素的患者，慎用对乙酰氨基酚和含对乙酰氨基酚的药物。同时在用药过程中应加强监测，包括血压、尿素氮、肌酐、肝功能(ALT、AST、LDH、碱性磷酸酶)、全血细胞计数、大便潜血，每3个月检查1次，以保证用药安全。

2.阿片类药物

阿片类药物是治疗中、重度疼痛的首选药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药，有明确指征时也可考虑其他给药途径如静脉、皮下、直肠给药等。阿片类药物是癌痛(无论是肿瘤相关性疼痛还是肿瘤治疗相关性疼痛)治疗基础用药。目前，临床上用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂等，长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。临床上许多癌痛患者对使用阿片类药物心存疑虑，在此我们把常见的问题加以解释，使其对阿片类药物有一个正确的认识。

●阿片类药物与毒品有何区别，会成瘾吗？

阿片类药物是以吗啡为代表的一大类强效镇痛药物，兼有镇静作用。临床广泛应用于癌性疼痛镇痛、麻醉、危急重症抢救(如急性心衰，创伤抢救)等。下面以吗啡为例说说它与毒品的关联和区别。

吗啡的化学名称17-甲基-4、5α-环氧 -7、8-二脱氢吗啡喃 -3、6α-二醇，在鸦片中的含量为4%～21%，平均10%左右。1806年，德国化学家泽尔蒂纳首次将阿片从鸦片中分离出来，由于发现其强大的镇痛、镇静作用，泽尔蒂纳使用希腊梦神的名字将其命名为Morphine(吗啡)。需要指出的是，目前临床使用的吗啡均为从罂粟碱中提炼的半合成物，有别于鸦片，其使用过程中无明显的欣快感，如果患者不停地追加吗啡使用剂量，可以连续观察到疼痛缓解→安静→困倦→嗜睡→浅昏迷→深昏迷→呼吸变慢→嘴唇及四肢发绀→死亡这一过程。从吗啡逐渐加量所引起的这一反应过程中可以看到，即便是剂量在不断增加，但自始至终也没有出现吸毒者所追求的“欣快感”。所以，瘾君子不会采用吗啡进行吸毒。但吗啡的二乙酸酯又被称为海洛因，常会导致成瘾，所以在整个药品的生产、运输及使用过程中，均实行严格登记制度。

●如何避免阿片类药物耐受？

谈到这里，很多读者会问，为什么很多肿瘤晚期患者使用大量吗啡或者羟考酮仍然不能很好地镇痛，是不是成瘾了。如果患者明白了药物的耐受性和成瘾性是怎么回事，这个问题就迎刃而解了。

药物耐受和成瘾是两个概念。药物成瘾是药物与机体相互作用引发的一种精神状态，有时也包括身体状态。它表现出一种强迫性连续、定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应(欣快感、幻觉等)。成瘾的核心特征是患者明确知道自己的行为有害但却无法自控。

强阿片药物有个非常重要的特点就是药物耐受，表现为癌痛患者随着药物使用时间的延长，即便自身疾病没有进展，同等剂量的药物其镇痛效果越来越差。这种耐受虽然较为普遍，但其机制目前仍然没有完美的解释。临床上癌痛患者使用强阿片过程中增加剂量，并不是为了追求所谓的“欣快感”和“幻觉”，而是因为药物耐受了或者病情加重了。所以，强阿片药物的耐受现象和成瘾现象并不是一回事。

●如何安全有效应用阿片类药物？

为了减轻强阿片药物的耐受性，规范用药是关键。剂量滴定是确定当下癌痛患者需要多少剂量强阿片药物的最精确的方法。前文提到了三阶梯原则中的“个体化给药”的原则，剂量滴定就是践行个体化给药的具体方法。疼痛和强阿片药物犹如天平的两端，强阿片药物如同天平的砝码，有多大的疼痛，就需要多重的砝码去平衡天平的另一端。抑或是酸碱滴定过程，有多强的酸溶液(疼痛)，就需要对应剂量的碱溶液(强阿片药物)去滴定来达到酸碱平衡。药物具体滴定的过程比较专业，这里就不详细讲解了。一般认为，正规剂量滴定，大多数患者经过2～3天，可以确定当下机体需要强阿片药物的精准剂量，即找到最佳镇痛效果和最小不良反应的精准剂量。

剂量滴定后就是维持治疗了。维持治疗主张给予控缓释剂型，我国常用的长效阿片类药物包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。使用控缓释剂型有利于维持患者机体内稳定的血药浓度，发挥更好的镇痛效能。当然，在维持治疗阶段，应给患者准备短效阿片类药物(如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等)。当患者因病情变化，长效阿片类药物剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。注意，这时使用短效类镇痛药物的剂量应该遵循医嘱。

癌痛患者在使用阿片类药物时若能遵循上述使用原则，用药是安全的。

●阿片类药物有哪些不良反应？

阿片类药物的不良反应可以分为初期不良反应和长期不良反应。前者包括恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等，主要出现在刚开始使用强阿片药物阶段和大幅度增加阿片药物剂量时。这些不良反应大多是暂时的，随着药物使用时间的延长，患者常常会耐受这些不适；也可对症用药，比如出现恶心呕吐，可以用胃复安等止吐药。长期不良反应主要是便秘，便秘又称为阿片药物的“影子效应”，伴随着阿片类药物用药全过程，使用阿片药物的患者约80%会出现便秘。便秘的出现主要与强阿片药物抑制肠蠕动有关，肠蠕动减慢会导致粪便在结肠中留存时间长，粪便中的水分被进一步吸收导致大便干结。所以使用阿片类药物的患者，需要保证足够的膳食纤维素的摄入量，适度增加活动，以利于促进肠蠕动。临床上多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘。常用的治疗便秘的药物有通便灵胶囊、麻仁润肠丸、乳果糖口服溶液、聚乙二醇400散剂等等。

3.辅助镇痛药物

虽然非甾体药物和阿片类药物是最主要的镇痛药物，但癌性疼痛作为顽固性慢性疼痛，用好辅助药物可以起到四两拨千斤的作用。辅助镇痛药物与非甾体药物或者阿片药物合用，发挥协同效应，可以达到1+1＞2的效果。辅助用药的种类选择及剂量调整，也需要根据患者实际情况个体化对待。如癌性疼痛合并焦虑抑郁时，可使用抗焦虑抑郁药物；合并神经病理性疼痛时，加用抗惊厥类药物抑制神经电活动。另外，非甾体类药物对伴有骨转移的癌痛患者，可作为辅助抗炎药物使用。

癌性疼痛患者的非药物治疗

针灸、经皮电刺激等物理治疗，认知-行为训练，社会心理支持治疗等是最常用和行之有效的辅助镇痛方法。许多疼痛患者经过上述方法均能获得满意的效果。

对于少数经过规范的药物治疗不能控制和缓解疼痛的患者，可采用如下方法：①神经阻滞和神经毁损，比如肿瘤侵犯肋间神经，可将对应的胸神经根采用射频热凝或者注射无水乙醇的方法进行毁损，阻断恶性刺激信号向大脑传递的途径。②胰腺癌导致的上腹部疼痛，可以采用腹腔神经丛毁损来缓解。③对于不能采用局部神经毁损的顽固性癌痛，可以将强阿片药物通过蛛网膜下腔给药，以避免血脑屏障(血脑屏障可影响药物进入大脑)，使微量的吗啡即可发挥强大的镇痛效能，其效能大概是口服相同剂量的300倍。常用的蛛网膜下腔给药的方式有PUMP和PORT两种，前者是全埋置，后者为半埋置，区别主要在于术后易携带性和护理工作量不一致。有兴趣的读者可进一步咨询疼痛专科医师。

癌痛患者的随访和宣教

在癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，所以对这类人群应当有针对性地开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：①通过讲解疼痛的分级，使患者能够主动向医护人员描述疼痛的程度；②要让患者明白，止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对疾病的康复有害无益；③多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，应宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；④吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时正确使用阿片类药物引起成瘾的现象极为罕见；⑤止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，以调整治疗目标及治疗措施。癌痛患者，按医嘱均应定期复查，并配合医生的定期随访。

癌性疼痛是几乎所有癌症患者不可避免的。虽然治疗癌痛复杂而艰巨，但通过更新医务工作者的医疗观念和行为，纠正患者及其家庭的误区，在肿瘤科、疼痛科、相关癌症临床科室和药剂科，以及家庭、卫生管理部门、政府、社会的精密分工和通力协作下，通过规范治疗，一定能够战胜疼痛。

癌痛规范化治疗在癌症的治疗中举足轻重，20世纪末就提出的“免除癌症患者疼痛”的愿景，但愿每位癌痛患者都能享用。

让癌症患者无须忍痛，充分镇痛有益无害，提高癌痛患者的生存质量，这是本文撰写的初衷。