自制营养支架导管在近端胃癌术后排空障碍患者中的应用

丁友宏+罗志海+严世光+李向阳

【摘要】 目的 探讨近端胃癌术后排空障碍的早期治疗方法。方法 收集42例近端胃癌术后出现排空障碍的临床资料， 传统保守治疗22例患者作为传统治疗组， 行自制营养支架导管治疗20例患者作为放置支架套管组。对比两组患者的进食时间、住院时间、咽喉部刺激感、肺部炎症、血红蛋白及白蛋白营养指标变化情况。结果 传统治疗组患者发病至恢复经口进食时间为20～60 d。放置支架套管组患者置管后第2天可进流食， 未再出现恶心、呕吐等不适， 1周后复查消化道造影， 造影剂通过明显加快。2周后， 放置支架套管组患者的进食时间（1.5±0.5）d、住院时间（20.5±5.6）d、住院费用（3.0±0.5）万元、咽喉部明显刺激感（1例）、肺部炎症（0例）、正常范围血红蛋白值例数（19例）、正常范围白蛋白值例数（19例）明显优于传统治疗组的（23.6±7.2）d、（38.5±11.8）d、（4.2±0.9）万元、18例、6例、4例、4例， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 自制营养支架导管治疗近端胃癌术后排空障碍的方法有应用价值。

【关键词】 近端胃癌；术后排空障碍；自制营养支架导管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.094

近端胃癌是全球常见消化道恶性肿瘤， 在亚洲尤其中国发病率高， 近年来死亡率在恶性肿瘤中位居第三位[1]。近端胃癌术后排空障碍即胃瘫， 也称为术后胃排空障碍综合征， 是一种以腹部手术后胃流出道非机械性梗阻为主症状的胃动力紊乱综合征[2]， 是上腹部手术常见并发症， 发生率为0.4%～5.0%。胃癌因肿瘤消耗型等多种因素常常营养不良及免疫功能下降， 术后排空障碍导致长时间不能进食影响患者恢复， 因此寻找治疗胃排空障碍的方法具有深远意义。本院近年来采用自制营养支架导管治疗近端胃癌术后出现排空障碍， 总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾分析本院普外科及肿瘤外科2005～2015年行近端胃癌手术1150例患者的临床资料， 术后发生排空障碍42例， 占同期近端胃癌手术患者的3.65%， 其中传统保守治疗22例患者作为传统治疗组， 行自制营养支架导管治疗20例患者作为放置支架套管组。42例中男20例， 女22例， 年龄53～75岁， 平均年龄（63.3±3.9）岁。结合术前检查及术后病理， 按照胃癌TNM分期， 其中Ⅰ期3例， Ⅱ期22例， Ⅲ期14例， Ⅳ期3例。行经胸食管下段胃切除吻合16例， 经腹行近端胃吻合26例。

1. 2 入选胃排空障碍诊断标准 ①经检查排除胃流出道机械性梗阻；②上腹饱胀不适， 有溢出性呕吐， 或胃液引流量在800～1200 ml/d或以上， 持续10 d以上；③上消化道泛影葡胺造影或者胃镜检查胃蠕动波消失或明显减弱， 胃内大量胃液潴留， 造影剂线形停留在胃幽门口；④围手术期未用影响平滑肌动力药物；④術后未用影响平滑肌收缩药物， 且患者无明显水、电解质酸碱平衡紊乱[3]。

1. 3 自制营养支架套管制作方法 采用十二指肠营养管、胃肠减压管各1根， 取胃肠减压管长度约14～20 cm， 在胃管壁剪出直径约0.5 cm 侧孔10～12个， 侧孔间距适中。将做好的胃管两端套于距十二指肠营养管末端10 cm处并用丝线固定。见图l。

1. 4 治疗方法 传统治疗组行传统保守方法治疗：禁食， 持续胃肠减压， 维持水电酸碱平衡， 肠外营养支持等， 给予相应的胃肠动力药物促进胃肠蠕动。放置支架套管组采用DSA引导， 必要时胃镜引导将自制营养支架套管置入， 要求支架套管要骑跨幽门管， 保证套管末端达在十二指肠球部以下；置管后第2天即可经口少量多次、由流质向半流饮食过渡。见图1， 图2。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

传统治疗组患者发病至恢复经口进食时间为20～60 d。放置支架套管组患者置管后第2天可进流食， 未再出现恶心、呕吐等不适， 1周后复查消化道造影， 造影剂通过明显加快。2周后， 放置支架套管组患者的进食时间、住院时间、住院费用、咽喉部明显刺激感、肺部炎症、正常范围血红蛋白值例数、正常范围白蛋白值例数明显优于传统治疗组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

胸腹部腹部术后因胃肠功能紊乱导致胃排空障碍国内多称为功能性胃排空障碍， 通称”胃瘫” [4]。诊断时间标准不一， 趋向10 d作为统一标准， 其发病机制和致病的多因素分析可能有多种复杂因素 [5]， 目前国内外分析可能的原因有：①神经性因素：胃癌根治手术淋巴结清扫范围广泛， 破坏胃的迷走神经系统， 致残胃神经调节功能丧失， 影响术后胃的运动、排空；②体液因素：术后胃泌素、胃动素等促胃动力激素分泌减少， 同时抑制胃排空激素分泌增加从而影响胃蠕动[6]；

③应激反应：手术创伤后机体应激状态、交感神经及副交感神经功能紊乱， 交感神经兴奋时引起胃壁运动减弱、腺体分泌抑制， 引起幽门括约肌收缩， 导致幽门压力升高， 阻止胃的排空；④机械损伤：对于超过3 h的长时间手术， 胃周血管的离断， 残胃血供减少， 影响胃蠕动， 同时手术中机械损伤胃黏膜， 导致幽门水肿、痉挛等也对排空产生影响[7]；⑤术后镇痛泵使用， 由于术后镇痛泵内麻醉药物对胃肠道蠕动的抑制作用， 胃排空障碍发生率明显增加[8]；⑥患有心脑肺及糖尿病等基础疾病、术中及术后大出血、低蛋白血症、腹腔感染均影响胃的排空[9]。另外抗生素的不合理应用， 肠道屏障的破坏， 报道小肠内的细菌过度繁殖， 引起腹膜炎、腹腔感染其胃排空障碍发病率增高， 也是值得关注的原因之一。

传统保守治疗存在很多不足：①治疗时间周期长， 胃动力恢复时间从数周到数月均有报道[10]；②普通的胃肠减压管因为管直径明显粗于十二指肠营养管， 长期胃肠减压对咽喉部的刺激感明显增强， 给患者带来巨大生活痛苦， 同时还易出现多种并发症， 如咽炎、肺炎等；③持续胃肠减压丢失大量消化液， 从而导致水电酸碱平衡紊乱， 常人每日胃液分泌量1500～2500 ml， 近端胃癌行近端胃大部分切除术后胃液分泌有所减少， 但仍有800 ml以上， 胃液中的大量电解质的丢失， 容易出现低钾低氯性碱中毒等[7， 8]；④长期禁食肠外营养导致肠黏膜屏障破坏， 引起菌群失调， 腹腔感染， 以及淤胆引起胆石症、代谢综合征、长期中心静脉营养易导致导管感染、导管血栓等并发症[11-13]；⑤加重患者精神及身体负担、患者经济压力明显增加， 给患者日常社会活动带来严重影响。

本研究自制支架导管治疗带来明显的优势：①在利用十二指肠营养管滴注肠内营养液或流质的同时可以尽早恢复经口进食：在胃排空障碍的治疗上， 在恢复时间上、并发症等方面肠内营养的治疗明显优于肠外营养的[14， 15]。因为十二指肠营养管管径纤细， 对患者咽喉部等刺激小， 不适感明显减轻， 本研究中只有1名患者感觉灵敏有咽喉部的刺激感， 其余患者咽喉部的刺激感明显比传统治疗组低。另外支架导管可帮助患者经口进食， 缩短恢复时间。②可缓解患者的精神紧张顾虑， 经口进食后患者明显精神愉悦， 对病情恢复有促进作用。③经济节约：患者经口进食无需大量静脉用药， 减少血、蛋白制剂的应用， 极大减小经济负担。④住院时间短：患者置管后即可经口进食， 一般情况稳定后生活能够自理或在家属帮助下自由活动， 可出院后家庭治疗， 节约社会医疗资源同时进一步减轻患者的经济负担。通过作者在近年研究， 采用自制营养支架导管这一治疗方法对术后胃排空障碍患者有显著疗效， 是一个值得推广的治疗方法。

參考文献

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[收稿日期：2017-03-02]