内镜下钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血的临床疗效

黄学　贾秋红　刘福建

【摘要】 目的 探讨内镜下钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血的疗效及安全性。方法 140例消化性溃疡出血（内镜下Forrest分级为Ⅰa～Ⅱb）患者， 随机分为实验组及对照组， 各70例， 所有患者在内镜下治疗， 实验组应用钛夹和注射肾上腺素， 对照组仅注射肾上腺素， 比较两组治疗效果及并发症情况。结果 两组的即时止血率均达100.00%；实验组再出血率为2.86%， 对照组为12.86%， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组需转外科手术率为0， 对照组为8.57%， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。所有患者无并发症发生。结论 内镜下钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血是一种效果好、并发症少的治疗办法， 值得临床应用。

【关键词】 钛夹；消化性溃疡出血；Forrest分级；肾上腺素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.075

急性上消化道出血是临床上较为常见的危急重症， 病死率可达到5.0%～10.0%[1]， 其最常见的病因为消化性溃疡。以往治疗消化性溃疡出血的方法多采用抑制胃酸治疗及配合应用其他止血药物， 但对于 ForrestⅠa～Ⅱb级的患者， 单纯药物治疗往往效果不理想， 甚至最终可能采用急诊外科手术止血治疗， 增加死亡发生的风险。近年来， 随着医学的发展及内镜的广泛应用， 急诊内镜检查可以迅速准确的明确上消化道出血病因、评估出血风险并为后续治疗制定合理的方案。内镜下止血治疗止血速度快、止血效果良好并且具有可重复操作性， 是治疗消化性溃疡出血的第一选择措施[2]。本文选取ForrestⅠa～Ⅱb 级患者进行研究， 旨在探讨内镜下钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血的止血疗效和安全性， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年5月～2015年5月收治的经急诊胃镜检查确诊为消化性溃疡出血（内镜下Forrest分级为Ⅰa～Ⅱb）的140例患者作为研究对象， 随机分为实验组及对照组， 各70例。实验组男51例， 女19例；年龄 20～78岁， 平均年龄（48.6±12.8） 岁； 其中十二指肠溃疡出血者46例， 胃溃疡出血者16例， 复合溃疡出血者6例， 吻合口溃疡血者

2例；溃疡 Forrest分级Ⅰa 4例、Ⅰb 20例、Ⅱa 23例、Ⅱb 23例。对照组男53例， 女 17例；年龄26～70岁， 平均年龄（46.5±12.6）岁；其中十二指肠溃疡出血者42例， 胃溃疡出血者20例， 复合溃疡出血者5例， 吻合口溃疡出血者3例； 溃疡 Forrest分级Ⅰa 3例、Ⅰb 19例、Ⅱa 24例和Ⅱb 24例。两组患者的年龄、性别以及病情等一般资料比较差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 内镜手术方法 所有患者进行内镜手术， 术前予禁食、输液等纠正低血容量、泮托拉唑钠8 mg/h持续泵入（首次予80 mg静脉推注后泵入， 应用72 h， 之后改为40 mg， 2次/d）

抑制胃酸、其他止血药物等一般治疗。内镜下治疗：先应用冰生理盐水冲洗病灶及其周围， 待出血部位视野清楚后再予治疗。实验组采用电子胃镜及钛夹在出血病灶及其周围黏膜放置 1～5枚钛夹， 再应用注射针在溃疡周围黏膜组织注射1∶10000肾上腺素氯化钠注射液， 注射4～6点， 每点0.5～1.0 ml， 注射部位黏膜肿胀发白为注射成功， 术后冰生理盐水冲洗， 观察5 min无出血即止血成功。对照组在找到出血病灶后用注射针在出血点周围黏膜组织分 4～6点注射 1∶10000肾上腺素盐水， 每点2.0 ml左右， 注射部位黏膜肿胀、发白为注射成功， 术后冰生理盐水冲洗， 观察5 min无出血即止血成功。

1. 2. 2 术后观察 术后继续禁食、抑制胃酸、止血、补液等治疗， 监测患者生命体征、有无呕血、黑便的次数及黑便的量， 动态监测血红蛋白、血尿素氮、红细胞压积等， 评估有无再出血及其他并发症出现， 怀疑再出血者则再次胃镜检查并内镜下钛夹及注射止血治疗。若再次内镜下止血效果不理想时即转外科手术治疗。

1. 3 統计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组内镜下治疗后即时止血率为100.00%， 2例患者2 d后再出血， 再次内镜下予钛夹及注射上腺素后出血停止， 无其他并发症出现， 术后随访 2个月， 也未见再出血病例。对照组即时止血率为100.00% ， 9例患者3 d内再出血， 其中3例出血患者再次内镜下予钛夹及注射肾上腺素治疗后出血停止， 6例再出血患者转外科急诊手术治疗， 对照组亦无其他并发症出现， 术后随访 2 个月， 也未见再出血病例。两组再出血率及外科手术率比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

消化性溃疡代表急性非静脉曲张性上消化道出血最常见的病因。既往治疗消化性溃疡出血的方法主要使用抑制胃酸分泌的药物并配合应用其他止血药物， 但对于 ForrestⅠa～Ⅱb 级的患者， 单纯药物治疗往往效果不理想。近年来随着医学技术的发展及内镜的普及， 内镜下止血治疗已经成为治疗消化性溃疡出血非常重要的手段并且取得的良好的治疗效果， 降低了急诊手术率及死亡率。报道指出[3]急诊胃镜检查有利于早期发现病灶和明确诊断， 有利于患者的后续治疗及明显改善预后。胃镜下止血治疗的方法主要有：药物注射、电凝、氩离子凝固术、药物喷洒、套扎、钛夹等。相关文献表明[4， 5]， 胃镜及止血夹治疗消化性溃疡出血可能取得更好的治愈率， 建议临床首选。

内镜下出血部位周围黏膜注射肾上腺素是临床上应用最为广泛止血方法， 其止血机理为注射局部黏膜组织肿胀进而起到压迫和收缩血管作用， 其还可以使血管痉挛和血小板凝集， 有助于血栓形成， 进而达到止血目标。有研究指出[4， 5]单纯注射肾上腺素在治疗出血风险较大的消化性溃疡出血效果欠佳， 若再联合一种热凝或机械止血方法， 可以加强止血效果， 降低再出血率。钛夹主要应用于动脉性出血， 如杜氏病、消化性溃疡出血等， 其止血原理是钛夹夹闭出血血管及其周围黏膜组织， 阻断血流使出血停止。钛夹一般在1～2周后自然脱落， 其作用时间久， 再出血几率相对较低。钛夹在应用于特殊部位如十二指肠球部后壁或坏死的溃疡组织等时容易过早脱落。钛夹的过早脱落是再出血的常见原因， 脱落原因多与溃疡面过大、钛夹角度以及溃疡底部较深相关[6]。一项研究[7]比较钛夹和局部注射肾上腺素治疗急性非静脉曲张上消化道出血的止血效果， 结果显示钛夹止血明显降低了患者的再出血率， 效果比单纯局部注射肾上腺素更好。本组研究中， 实验组70例经内镜下治疗的即时止血率 100.00%， 再出血率2.86%（2/70）， 無一例转外科手术治疗， 亦无并发症出现。对照组即时止血率虽也达到100.00%， 但再出血率达12.86%（9/70）， 外科手术率为8.57%（6/70）。本研究提示应用钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血效果较好， 明显优于单纯应用注射肾上腺素治疗。

综上所述， 内镜下钛夹联合注射肾上腺素是治疗消化性溃疡出血的理想方法， 效果比单纯局部注射肾上腺素更好， 值得临床推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2016-09-01]