肠道病毒感染在儿童急性呼吸道感染中的临床特征及流行病学分析

郝金斗　李宁　刘培辉

[摘要] 目的 了解腸道病毒在急性呼吸道感染中的临床及流行病学特征。 方法 选取2014年3月～2016年3月南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科门诊及病房急性呼吸道感染共计13 472例患儿作为研究对象，进行肠道病毒筛查。其中，肠道病毒通用核酸定量阳性病例1222份，进行肠道病毒分型鉴定，分析其临床及流行病学特征。 结果 13 472份鼻咽部拭子标本中共检出肠道病毒阳性1222例，其中，EV71阳性150例，CVA16阳性266例，CVA6阳性230例，其他hEV阳性576例；男女比例为1.69∶1；年龄最小的5 d，最大的12岁，中位年龄为3.1岁；5岁以下是肠道病毒感染的高发年龄段，EV71、CVA16、CVA6感染高发年龄为6个月～5岁，而在其他hEV感染中2岁以下婴幼儿更容易高发。每年4～7月是肠道病毒流行感染高峰期，主要引起手足口病及疱疹性咽峡炎，症状以发热、皮疹为主，但在其他hEV感染中，以咳嗽、喘息等症状为主要表现的呼吸道感染比例升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 肠道病毒是小儿急性呼吸道感染的重要病原体，具有明显的季节性。各不同血清型肠道病毒导致的疾病谱略有不同，临床症状及疾病谱交叉，应重视肠道病毒在小儿急性呼吸道感染中的分型鉴定。

[关键词] 肠道病毒；急性呼吸道感染；感染谱

[中图分类号] R512.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0105-04

[Abstract] Objective To explore the clinical and epidemiological characteristics of children with enterovirus （EV） infection in acute respiratory tract infection. Methods 13 472 cases who were diagnosed with acute respiratory tract infection （ARTI） in the Pediatric Outpatient and Wards of Shenzhen Maternity and Children's Hospital Affiliated to Southern Medical University from March 2014 to March 2016 were screened for EV. 1222 positive cases of EV were collected to identify the types of EV and analyze the clinical and epidemiological characteristics. Results There were 1222 EV positive cases among 13 472 nasopharyngeal swab specimens， among which， 150 patients had EV71 positive， 266 patients had CVA16 positive， 230 patients had CVA6 positive and 576 cases had other hEV positive. The sex ratio was 1.69∶1. The youngest case was 5 days， the maximum one was 12 years old， the median age was 3.1 years old. The highest incidence age of EV infection was under 5 years old. Children between 6 months and 5 years old were easily infected EV71， CVA16 and CVA6， and the children under 2 years old were more likely to infect other hEV virus. The epidemic peak season of EV infection was from April to July， mainly caused HFMD and herpangina， with the symptoms of fever， rash； whereas the ratio of lower respiratory tract infection with the symptoms of cough， wheezing were significantly higher in other hEV group （P < 0.05）. Conclusion The EV is one of the important pathogen of acute respiratory tract infection among children， which has obvious seasonal characteristic. The disease spectrum caused by various EV may be different. There is a overlapping phenomenon between clinical symptoms and disease. So it is necessary to pay more attention to the genotyping and classification of EV.

[Key words] Enterovirus； Acute respiratory infection； Spectrum of infection

肠道病毒（enterovirus，EV）属于小RNA病毒，是单股正链无包膜病毒，属小RNA病毒科肠道病毒属，包括A、B、C、D 4个组，迄今为止已发现107个血清型，EV感染可引起手足口病、心肌炎、急性呼吸道感染等多种临床症状，严重者可发生急性弛缓性麻痹、无菌性脑膜炎等中枢神经症状甚至导致死亡[1]。近年来，国内外研究表明，人肠道病毒（human enterovirs，hEV）是呼吸道感染的一类重要的病原体，其中有报道某些类型的hEV曾在芬兰、日本、菲律宾、美国引起儿童严重呼吸道感染的流行[2-4]。本研究总结hEV在急性呼吸道感染患儿中的临床与流行病学特征，报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年3月～2016年3月南方医科大学附属深圳妇幼保健院（以下简称“我院”）住院及门诊年龄1个月～14岁急性呼吸道感染（acute respiratory tract infection，ARTI）患儿共13 472例作为研究对象，性别不限。ARTI包括上呼吸道感染及下呼吸道感染。排除标准：①近3个月反复呼吸道感染或免疫缺陷者；②病程≥7 d。ARTI诊断标准及疾病谱按照《诸福棠实用儿科学》（第8版）[5]。

1.2 标本与患儿信息采集

①咽拭子标本采集：入院48 h内常规消毒后通过抽吸器取患儿的鼻咽深部分泌物，采集后置入-20℃低温冰箱保存备用。②在采集符合标准的住院患儿呼吸道标本后，医生或护士使用统一标准问卷，收集患儿的基本人口统计学信息、临床症状、体征、血常规、临床生化检查、细菌培养结果、影像学检查、主要诊断、治疗和预后等信息。采用EpiData 3.0软件录入相关数据，建立数据库。根据检出肠道病毒不同分型分为EV71、CVA16（Coxsackie virus A16）、CVA6（Coxsackie virus A6）、其他hEV，比較临床及流行病学分析。

1.3 研究方法

参照原卫生部2010年版《手足口病诊疗指南》[6]，用病毒采样管采集患儿的咽拭子标本。使用EV通用核酸试剂盒（达安基因生物科技有限公司）由我院检验科统一检测。参考相关文献[6]，针对VP1编码区PCR扩增引物，采用半巢式PCR检测新型HEVs并分型。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EV总体检测情况

收集13 472份鼻咽部拭子标本中，EV阳性患儿1222例，阳性率为9.10%；其中，EV71阳性150例，CVA16阳性266例，CVA6阳性230例，其他hEV阳性576例；门诊患儿478例，住院患儿744例。

2.2 EV流行病学特征

2.2.1 人群分布特点 1222例EV患儿中，男768例，女454例，男女性别比为1.69∶1；年龄最小5 d，最大12岁，中位年龄为3.1岁，各种不同类型肠道病毒构成比情况类似，5岁以下是肠道病毒感染的高发年龄段；EV71、CVA16、CVA6感染在6个月～5岁高发，而在其他hEV感染中2岁以下婴幼儿更容易高发。见表1。

2.2.2 季节分布特点 2014～2016年EV常年均有散发病例，感染高峰在5～7月，不同年份肠道病毒的优势血清型不尽相同。2014年下半年开始其他hEV成为最主要的肠道病毒感染病原体。EV71、CVA16、CVA6流行季节重叠，感染高峰期多在4～7月。不同年度及月份不同类型hEV感染情况见图1。

2.3 临床特征

肠道病毒感染疾病谱广，不同肠道病毒疾病谱交叉，主要引起手足口病及疱疹性咽峡炎，而其他类型hEV感染中，虽然手足口病及疱疹性咽峡炎仍占比较高，但急性呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染比例明显增高。见表2。

肠道病毒感染最常见症状是发热，EV71、CVA16、CVA6感染以发热、皮疹多见，而在其他类型hEV感染中，咳嗽、喘息、气促、啰音等呼吸道症状比例明显上升，各种病毒的临床症状及体征表现差异均有统计学意义（P < 0.05）；发热、咳嗽、喘息、气促、啰音每一种呼吸系统症状在不同病毒之间行χ2检验，结果显示差异均有统计学意义（P < 0.05）；进一步将EV71、CVA16、CVA6分别与其他hEV病毒之间进行两两比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

hEV是一大类小RNA病毒的统称，可分为112个血清型，大多数对人类可致病，但症状各异，既可表现为无症状或轻症感染，如非特异性发热或轻型上呼吸道症状（普通感冒），也可引起包括急性出血性结膜炎、病毒性脑炎、急性迟缓性麻痹、病毒性心肌炎等严重疾病[7]。急性呼吸道感染是儿童时期常见的感染性疾病，也是手足口病等疾病的早期表现，不同肠道病毒感染其疾病谱不同，例如EV71是一种高度嗜神经性肠道病毒，除可引起手足口病、疱疹性咽峡炎外，还可引起包括无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、急性迟缓性瘫痪、吉兰-巴雷综合征等多种中枢神经系统病变[8]。而CVA16及CVA6相关的手足口病病情大多温和，严重的神经系统并发症与死亡较少[9-10]。因此，探究不同肠道病毒引起的急性呼吸道感染的特征显得尤为重要。

首先，在急性呼吸道感染中，EV流行具有明显的季节性，全年均有散发病例，而流行高峰期主要集中在4～7月，EV71、CVA16、CVA6流行高峰期接近，并且会交叉流行，年龄分布主要在5岁以下，这与既往文献报道一致[11]。但是，每年EV的流行血清型不一致，2014年监测到4～7月CVA16明显增多，而2015年同期则是其他hEV病毒为主，这提示不同年份肠道病毒流行的血清型不同。因此，应该长期监测肠道病毒的季节性分布以了解肠道病毒的流行规律。

本研究在急性呼吸道患兒中共检出肠道病毒A组的肠道病毒（EV71、CVA16、CVA6）646例，而其他hEV 576例，A组肠道病毒感染占优势。李霖琳等[12]研究显示，北京地区A组肠道病毒是儿童呼吸道感染的主要病毒，这与成人研究有一定差别，成人中多以EV-C组及EV-D组多见，这可能与不同年份、季节肠道病毒的流行有关。张晓玲等[13]研究显示，上海地区2009～2011年ARTI患者中肠道病毒以CVA2、CVB5、CVA5为主，也有不常见的CVA21和EV68。EV71及CAV16是已经证实的亚太地区手足口病的重要病原体，但是近年来有研究表明，广东省CVA6在2012年起逐渐成为手足口病相关肠道病毒中的优势基因型[14]。本研究CVA6占肠道病毒感染的18.82%（230/1222），这提示肠道病毒感染的优势基因型可能发生了变化，也证实了CVA6可能是肠道病毒的一种重要的病原体。另外本研究显示，引起呼吸道感染肠道病毒中其他hEV接近一半（576/1222），提示在其他hEV中存在可引起呼吸道感染的肠道病毒，需进一步进行肠道病毒分型，以了解不同血清型在急性呼吸道感染中的特点，目前研究进展中。本研究中3例合并脑炎及无菌性脑膜炎患者均为EV71感染，提示EV71仍是重症患者的主要病原体。

不同地区EV引起的急性呼吸道感染阳性率稍有不同，有文献报道hEV在ARTI中的阳性率为4.7%～16.2%[15]，在病毒性呼吸道感染中，是仅次于呼吸道合胞体病毒（respiratory syncytial virus，RSV）的重要病原体[16]。本研究中EV阳性率为9.10%，这可能与研究人群、地域差异有关。本研究显示，EV引起的急性呼吸道感染主要表现为发热、咳嗽，不同EV感染的的症状、体征交错，难以单独依赖临床表现分清肠道病毒不同基因型。但是本研究发现，其他hEV感染引起的呼吸道症状比例较EV71、CVA16、CVA6组存在显著性差异，提示其他EV病毒组可能存在一些肠道病毒更容易引起呼吸道感染。近年来一些新型肠道病毒如EV68、EV104、EV106引起的呼吸道感染时有报道，EV68甚至引起呼吸道疾病的流行[17-18]。另外，Xiang等[19]研究认为，CVA21及EV68是北京地区成人肠道病毒相关的急性呼吸道感染的重要病原体。笔者推测可能在未知分型的肠道病毒中包含类似EV68等肠道病毒，这部分病毒与呼吸道感染有关。深圳属于亚热带气候，温度高，湿气大，有利于肠道病毒的传播扩散，例如肠道病毒曾在类似自然条件下的泰国儿童中流行[20]。因此，肠道病毒尤其新型肠道病毒所引起的儿童急性呼吸道感染值得关注。

本文不足之处是将EV71、CVA16、CVA6以外的其他肠道病毒感染归为一组，这一分组中可能包括多种肠道病毒，掩盖各病毒自身的临床及流行病学特点。这类肠道病毒基因型的且种类很多，阳性率很低，目前笔者正进一步研究。

综上所述，肠道病毒所引起的疾病谱广，临床症状交叉，不同类型肠道病毒流行病学特点相近，需进一步研究不同基因型肠道病毒特点协助诊疗，另外，新型肠道病毒所致的呼吸道感染值得重视。

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（收稿日期：2016-09-06 本文編辑：程 铭）