低分子肝素钙针治疗颅内静脉窦血栓形成合并出血15例疗效观察

梁星

【摘要】目的 探讨低分子肝素钙针治疗颅内静脉窦血栓形成合并出血的临床疗效。方法 回顾性分析15例颅内静脉窦血栓形成合并出血的患者的临床资料。这15例患者入院后均经过头颅CT、MRI、MRV扫描检查明确诊断为颅内静脉窦血栓形成，同时合并有脑实质内的不同程度出血。所有患者在治疗上常规给予甘露醇脱水降低颅内压、治疗癫痫及肺部感染等合并症的基础上给予低分子肝素钙针皮下注射治疗10天疗程。结果 所有15例患者痊愈14例，无神经系统后遗症，随访1年未复发。1例疗程结束后仍有癫痫发作和单眼视物变形，给予抗癫痫药物维持治疗25周，期间未见癫痫发作，随访1年未见血栓复发。结论 低分子肝素钙针皮下注射抗凝治疗颅内静脉窦血栓形成合并出血并未增加脑出血风险，具有显著的疗效和较高的安全性。

【关键词】低分子肝素钙针；颅内静脉窦血栓形成合并出血；抗凝治疗

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.30.0.02

颅内静脉窦血栓形成是一种脑卒中类型，是因为各种潜在因素如感染、脱水、系统性疾病、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等损害了人体正常的凝血-纤溶系统，导致颅内静脉及静脉窦内血栓形成，血液回流障碍导致脑脊液吸收障碍、脑组织水肿、血液外渗至周围脑组织，引起颅内高压、头痛、呕吐、神经功能缺损、癫痫等一系列临床症状的疾病[1]。目前针对颅内静脉窦血栓形成在抗凝治疗的安全性和有效性之间仍存在争议。本文收集了2009年1月至2015年9月之间收治神经内科的15例确诊为颅内静脉窦血栓形成合并出血的患者，这些患者经过低分子肝素钙针抗凝治疗并获得满意的疗效。现将临床经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2015年9月收治内科的经过头颅CT、头颅MRI、MRA、MRV扫描检查确诊为颅内静脉窦血栓形成合并出血的15例患者。其中男性5例，女性10例，年龄最小22岁，最大56岁，其中妊娠16周+3天者1例，产后30天内6例，肾病综合征口服泼尼松片治疗者1例，其余患者无明确的诱因或病因。其中表现为头痛、呕吐者13例，伴有神经功能缺损症状（主要为偏瘫、失语、视物模糊）者10例，意识障碍及癫痫发作1例。经过头颅CT、头颅MRV检查确诊为颅内静脉窦血栓形成并出血。

1.2 治疗方法

所有病历均依据临床症状严重程度和脑出血量多少及脑水肿严重程度给予适宜剂量的甘露醇脱水降颅内压治疗，昏迷者给予插胃管鼻饲饮食，进食呕吐者适量静脉补充葡萄糖氯化钠保证充足的循环血容量，出入量保持平衡。伴随肺部感染者给予积极治疗肺部感染，发生癫痫的患者给予地西泮针静脉注射续而予微泵输入维持控制癫痫，同时给予丙戊酸钠片口服逐渐替代地西泮预防癫痫发作。在上述支持对症治疗的基础上，所有患者每日给予皮下注射低分子肝素钙针5000 IU/次抗凝治疗，每12小时一次。总共治疗10～14天。治疗期间每3天复查1次血常规、凝血功能、头颅CT。疗程结束后给予华法林钠片口服预防复发，至少每周监测1次凝血功能，调整华法林钠的用药量，使INR维持在2～3之间，持续半年治疗。妊娠患者低分子肝素钙针治疗结束后其中1例因决定终止妊娠而未口服华法林。

2 结 果

15例颅内静脉窦血栓形成并出血患者痊愈14例，头痛、呕吐、神经功能缺损症状均消失。15例患者住院期间多次复查头颅CT未见出血增多，疗程结束后头颅MRI检查提示脑水肿基本消失，但12例患者在症状全部消失后MRV检查仍提示静脉窦内血栓未完全消失，静脉窦仅部分通畅，其余3例颅内静脉窦血栓消失。1例昏迷患者住院期间出现癫痫发作，疗程结束后神志清楚，但有癫痫发作和单眼视物变形，给予口服丙戊酸钠片维持治疗预防和控制癫痫。出院后所有患者随访1年，15例患者颅内静脉窦血栓无复发。

3 讨 论

颅内静脉窦血栓形成是一种相对少见的脑卒中疾病，一般血栓僅累及颅内静脉及静脉窦。大量的临床研究表明，静脉窦血栓可能和妊娠、产后状态、感染、自身免疫性疾病、口服糖皮质激素、脱水和疲劳、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等有关，但约35%左右的患者病因不明[2]。颅内静脉窦血栓形成一般起病突然，首发症状多表现为头痛，续之可出现神经功能缺损症状，部分患者病情急剧进展恶化，可出现脑疝和死亡。早期极容易误诊误治。特别是颅内静脉窦血栓形成合并出血的部分患者在基层医院普通头颅CT提示脑出血后，着重给予脱水治疗，而脱水过多会导致血液浓缩，可能导致血栓形成加剧。颅内静脉窦血栓形成有别于动脉血栓形成患者，静脉窦血栓形成主要病理效应是堵塞了血液回流的通路，导致血管内压力持续升高，最后血液里的水分外渗，脑组织水肿并部分动脉受压迫引起脑细胞缺血缺氧而出现神经缺损症状。如果压力持续升高，则会损害部分静脉及毛细血管，导致血浆及红细胞外渗至脑组织中，出现脑出血症状，头颅CT上可表现为高密度灶。目前对合并出血的患者在治疗上是否应用抗凝尚存在争议，部分临床医师因担心抗凝治疗会导致出血增加而放弃抗凝治疗。目前笔者认为，颅内静脉窦血栓造成脑出血和高血压脑动脉硬化导致的中小动脉破裂出血有着本质不同。前者因为毛细血管在血液回流受阻的情况下，压力升高导致通透性升高引起的血液外渗，故临床表现为出血部位较弥散和模糊且部分多部位发生，这种出血的速度和程度较缓慢，当压力解除后，出血立即停止，而后者出血则较猛烈，需要周围组织的强力压迫和血栓形成阻止继续出血，所以，这样的病理生理基础是静脉窦血栓形成并出血进行安全抗凝治疗的前提。低分子肝素钙针是一种抗凝血因子Ⅹa药物，主要用于预防和治疗深静脉血栓形成。目前已经广泛应用于治疗颅内静脉窦血栓形成。低分子肝素钙针在治疗剂量下不显著延长凝血时间，出血风险较小。近年来抗凝治疗颅内静脉窦血栓已经公认为能获得较好的疗效，而且出血的风险很低。颅内静脉窦血栓形成并出血在抗凝治疗后血栓形成趋势停止，血管内压力逐渐趋于稳定，故出血不会继续扩大，随着纤溶亢进，血栓部分溶解，血管再通，血管内压力迅速下降，脑水肿及出血也逐渐减轻直至消失。此次临床经验分析提示低分子肝素钙针皮下注射治疗15例颅内静脉窦血栓形成并出血疗效显著，无一例患者治疗过程中脑出血增加。所以低分子肝素钙针皮下注射治疗颅内静脉窦血栓形成并出血总体上可能是比较安全的。此外，介入溶栓治疗也是一项重要的选择，对于病情较重或持续进展，需要尽快解除静脉堵塞的患者可以选择。目前这两种治疗方案的选择缺少循证医学证据的支持，缺乏专家共识，各种治疗方法疗效的文献报道也不尽相同，有文献研究了两种治疗方法的对比，认为单纯抗凝治疗适用于病情稳定、进展缓慢及伴有颅外静脉血栓且评估不能耐受手术者，部分患者给予介入溶栓后再抗凝治疗，也同样获得满意治疗效果，并认为把凝血酶原时间（PT）控制在正常值1倍左右抗凝治疗是安全有效的，即使是颅内出血者，抗凝也不是禁忌，但局部介入治疗者有发现血肿增大者，提示有增加颅内出血的风险[3]。同时，介入溶栓治疗需要大型的设备和经过专业培训的人员，部分医院限于技术力量薄弱及潜在的较高的出血风险而限制了更广泛的应用。目前总体来看，低分子肝素钙针皮下注射抗凝相对更安全有效，但缺点是治疗的周期相对较长，没有介入治疗短时间内再通血管的优势。综上所述，颅内静脉窦血栓形成合并出血可及时应用低分子肝素钙针皮下注射抗凝治疗，在不增加出血风险的同时可以获得良好的疗效，但抗凝治疗的时间相对较长，血管内血栓清除的程度较低，并需要及时有效辅助控制好其他并发症。

参考文献

[1] 许 丹，赵玉武，等.脑静脉窦形成16例分析[J].中国临床神经科学，2010，18（5）：500-504.

[2] 郭建雄.颅内静脉窦血栓形成继发颅内出血的溶栓治疗[J].中国实用医药，2016，11（26）：42-43.

[3] 钟景阳，杜晓光，孙建彬.抗凝与局部溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成对比分析[J].介入放射学杂志，2016，25（03）：257-260.

本文编辑：刘帅帅