高度近视合并开角型青光眼漏诊1例

曹丛红 姚靖 王佳娣

·个案报道·

高度近视合并开角型青光眼漏诊1例

曹丛红1姚靖2王佳娣2

目的 探讨高度近视合并开角型青光眼漏诊的机制及针刺治疗效果。方法 通过观察一例因高度近视合并开角型青光眼患者，漏诊的机制及两次针刺治疗效果。结果 该患者因高度近视而漏诊开角型青光眼，缺乏长期监测眼压、眼底、视野等相关检查、定期治疗及长期随访的观念，是造成第二次视功能严重损害的主要原因，两次针刺治疗后均取得显著效果。结论 高度近视合并开角型青光眼易漏诊、误诊，应长期监测眼压、眼底、视野等相关检查，定期针刺治疗，长期随访，以防视功能进行性损害加重。

高度近视； 开角型青光眼； 漏诊； 长期随访

1 病史

青光眼是全球第二位致盲眼病，是一种进展性眼病，导致视神经不可逆性损害。原发性开角型青光眼(POAG)发病隐蔽，进展缓慢,早期一般无任何症状，高度近视又是POAG的高危因素，常常被漏诊、误诊，现介绍一例高度近视合并POAG漏诊患者诊治病例，报告如下。

患者:杜某，男，19岁,3年前无明显诱因出现双眼视物模糊，首诊于当地医院，诊断为“近视、散光”，予以配镜矫正，3月后视力下降加重，来我院欲行准分子激光手术，门诊经查确诊为“双眼POAG、双眼视神经萎缩、双眼高度近视”，并收治入院。专科检查：(矫)VD：0.4，VS：0.15，双眼角膜光泽，前房深，瞳孔等大正圆，对光反射(+)，晶体及玻璃体尚可，眼底视盘界清色灰白，C/D≈0.6，近视弧形斑，网膜呈豹纹状，眼压：TR:42mmHg，TL：48mmHg。辅助检查：2011-08-02视野：右眼：MD-6.11dB，PSD 23.5dB 左眼：MD-21.2dB，PSD 8.4dB。颅脑CT未见异常，治疗中医以针刺为主，以新眼三针(睛明、承泣、球后)为主穴，配合远端取穴(太冲、足三里、光明、三阴交)、近端取穴(太阳、头维、上明、鱼腰、阳白、丝竹空、攒竹、头临泣、角孙、百会、风池、视区、窍明等)，每日交替取十个穴位，采用平补平泻法，留针40分钟。西医以降眼压、营养视神经为主要治疗原则。治疗23天后，视力：(矫)VD：0.8，VS：0.6。辅助检查：2011-08-25视野：右眼：MD-1.01dB，PSD 28.6dB 左眼：MD-8.41dB，PSD 21.2dB。眼压：TR:15mmHg，TL：16mmHg。

患者出院后再未复诊，2016-05-18再次就诊时双眼视力下降明显，行动受限，再次以“双眼视神经萎缩、双眼POAG、双眼高度近视、左眼外斜”收入院，专科检查：(矫)VD：0.1，VS：0.01，左眼完全外斜，角膜光泽，前房深，瞳孔扩大，对光反射(-)，右眼前节(-)，双眼晶体及玻璃体尚可，眼底视盘界清色苍白，C/D≈0.8，血管偏向盘缘，呈屈膝状，近视弧形斑，网膜呈豹纹状。眼压：TR:37mmHg，TL：49mmHg。视野检查：右眼：MD-30.40dB，PSD 6.11dB，左眼无法检查。治疗中医以针刺为主，西医以降眼压、营养神经为主。2016年06月24日复查，(矫)VD：0.25，VS：0.1，视野检查：右眼：MD-10.34dB，PSD 11.82dB，左眼无法检查。眼压：TR:17mmHg，TL：19mmHg。出院时反复嘱患者必须定期监测眼压、眼底、视野及定期进行保护视功能治疗。

2 讨论

POAG发病隐匿，多数患者可无任何自觉症状，直到晚期，视功能遭严重损害时才发觉。高度近视是POAG的高危因素，有研究显示[1]，高度近视发生POAG比例为正常人的 6～8倍。POAG早期通常无典型症状，视力下降常常归咎于高度近视而漏诊了青光眼。程素棉[2]等认为，青少年是近视多发和进展的年龄段,首诊于基层门诊机会多，早期又无明显青光眼临床症状，医生往往忽视了青光眼存在的可能，将视力下降归咎于近视，这也是误诊、漏诊的原因之一。本例患者首诊于当地医院，因“近视、散光”而漏诊了青光眼，而出现视力下降及视野缺损。因此，提高基层门诊医生对本病的认识，是避免漏诊的当务之急。

高度近视与POAG密切相关，有文献报道[3]，两者不仅具有相似的解剖结构，如眼轴不短、前房深、房角开放等；高度近视与POAG的巩膜纤维改变相似；而且具有共同的糖皮质激素高敏感性和易感基因，这些易感基因的变异和表达异常使巩膜胶原纤维结构或排列发生异常，从而导致巩膜结构重塑、眼轴延长、后巩膜葡萄肿、巩膜筛板薄弱，继而发生青光眼。

POAG之所以被漏诊为高度近视，原因是多方面的，如：(1)检查不全面。POAG临床表现不典型,忽视了眼底、眼压及视野等检查,而造成误诊。(2)医生对特殊类型青光眼的认识不足。(3)绝大部分POAG患者因虹膜根部至睫状体止于Schlemn氏管的位置偏后,表现为宽房角。(4)发育性青光眼患者因眼球壁的伸展性、眼轴增长、筛板薄弱而表现为低眼压、浅视杯。(5)高度近视的眼底表现多为视乳头形态不规则,呈斜入、转位甚至变形,很难确定视杯边界,干扰了青光眼的早期诊断。(6)生理盲点扩大常被误认为是由于近视弧形斑形成的。

POAG以视神经萎缩和视野缺损为主要特征的疾病，早期应避免漏诊，明确诊断，早期治疗。POAG是进展性疾病，应长期监测病情变化，及时治疗，以免视功能严重下降。视野检查是POAG的主要诊断指标之一，典型早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯，随着病情的进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，多个暗点互相融合并向鼻侧扩展，逐渐形成弓形暗点，同时周边视野向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合形成象限型和偏盲缺损。晚期仅存管状视野和颞侧视岛。密切观察视野变化，对青光眼早期视盘损害及视野缺损即予以治疗有重要临床意义。

图① 是第一次疗前左眼视野，MD-21.2dB，PSD 8.4dB，为晚期管状视野；图② 是第一次疗后左眼视野，MD-8.41dB，PSD 21.2dB，为早期旁中心暗点及鼻侧阶梯；图③ 是第一次疗前右眼视野，MD-6.11dB，PSD 23.5dB，为环形缺损；图④ 是第一次疗后右眼视野，MD-1.01dB，PSD 28.6dB ，为早期旁中心暗点。图⑤ 是第二次疗前右眼视野，MD-30.40dB，PSD 6.11dB，为颞侧视岛；左眼无法检查；图⑥ 是第二次疗后右眼视野，MD-10.34dB，PSD 11.82dB，为中期象限型缺损，左眼无法检查

POAG的治疗，主要包括控制眼压和保护视神经。西医治疗主要通过药物和手术，控制目标眼压，祖国医学的针刺疗法具有疏通经络、通窍明目的功效，在视神经保护方面具有优势。寇冬权[4]等认为眼三针(睛明、承泣、上明)疗法对青光眼性视神经具有一定的保护作用。孙河[5]等认为针刺风池、百会、球后会对纹状旁区产生即时影响，增强视觉中枢生物电活动，长期治疗可改善视神经传导功能，促进视神经再修复，进而改善视功能。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，……上入颃颡，连目系……”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。本病病位主要责之于肝，肝胆互为表里，脾胃又是后天之本，气血生化之本源，故本病取穴主要以肝胆、脾胃之经为主，配合经络奇穴，睛明、承泣、球后等穴，行气活血，风池、百会、视区、头维、头临泣、角孙等穴，醒脑开窍，太冲、光明、足三里，又有疏肝利胆、通经明目之效，针刺眼周局部穴位，改善面部供血。视野是监测病情进展的主要指标之一，本例患者两次治疗，视野缺损均已发展到晚期，治疗后视野缺损均有显著改善。因此针刺在视神经保护方面，确实有显著优势。

POAG患者眼压不稳定，眼压波动会导致视神经损害进行性加重。部分患者眼压控制后，视神经萎缩及视野缺损仍进行性加重，应长期监测眼压及视野变化，及时调整治疗方案。有些医生及POAG患者，尚未意识到长期监测眼压、眼底、视野及定期治疗的重要性。本例患者第二次出现视功能严重损害，则应归咎于患者的依从性较差，未长期监测眼压、视野等定性指标，从而导致视功能严重损害。

综上所述，对于高度近视患者，应警惕发生POAG的可能。为避免漏诊应密切监测眼压、视野变化,观察眼底是否有杯盘比例及视盘颜色的改变，定期随访，排除POAG的可能。对患者病历建档,以便定期复查,避免青光眼的漏诊、误诊；临床医生应对各型青光眼的发病特点及临床表现熟练掌握,提高对本病的认识,详细询问病史、家庭史,检查应仔细全面；加强眼卫生保健知识的宣传,提高全民对青光眼及其防治的认识。

[1] 傅培，刘丽娜，李美玉.高度近视合并原发性开角型青光眼的临床分析，中华眼科杂志[J]，2002；38(8)；480.

[2] 程素棉,吕建华,唐广贤,等．发育性青光眼合并近视诊断分析[J].中国实用眼科杂志，2000,18(5)：311.

[3] 李筱荣，刘伟.重视高度近视合并闭角型青光眼[J].眼科新进展，2015,35(5)：401-403.

[4] 寇冬权,陈琦,覃家华.青光眼术后应用眼三针对视神经保护作用的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2014，24(3)：168-170．

[5] 刘江，孙河，董菲雪,等．针刺对青光眼视神经损害视觉诱发电位的影响[J]．针灸临床杂志，2014，30(6)：39-42．

Misdiagnosis and high myopia with primary open-angle glaucoma

CAO Cong-hong,YAO Jing,WANG Jia-di

(1.Heilongjiang University Graduate School of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin,150040;2.First Affiliated Hospital,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Objective To study mechanism of the high myopia with primary open-angle glaucoma diagnosis and the effects of acupuncture treatment.Methods through the observation of a case of a merger of high myopia patients with primary open-angle glaucoma, diagnosis mechanism and two acupuncture treatment effect.Results the patients with primary open-angle glaucoma, misdiagnosis and high myopia and lack of long-term monitoring of intraocular pressure, retinal, vision and related inspection, regular treatment and long-term follow-up of the idea, is the second time cause visual function of the main causes of serious damage, twice after acupuncture treatment has achieved significant effect.Conclusion high myopia with primary open-angle glaucoma easily missed diagnosis and misdiagnosis, intraocular pressure should be monitored for a long time, fundus, visual field and related inspection, regular acupuncture treatment and long-term follow-up, in case of visual function progressive damage is aggravating.

High myopia; Primary open-angle glaucoma; In diagnosis; Long-term follow-up

1.150040，黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学；2.150040，黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院

姚靖，E-mail:1273830946@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.025

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