国产单环网篮导丝在冠状动脉慢性完全

赵林 金泽宁 张晓江 何东方 罗亚玮 宋现涛 柳景华 郭成军 李贵华



·临床研究·

国产单环网篮导丝在冠状动脉慢性完全

闭塞病变逆向介入治疗中的应用

赵林 金泽宁 张晓江 何东方 罗亚玮 宋现涛 柳景华 郭成军 李贵华

王雷 王冰 陈少青 孙洪涛 吕德

目的 评价国产单环网篮导丝在冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)逆向介入治疗中的有效性和安全性。方法 连续入选2012年3月至2016年11月冠状动脉CTO病变逆向介入治疗中应用国产单环网篮导丝27例患者。分析患者的临床基本资料、CTO特点、网篮导丝使用情况、术中并发症发生情况及住院期间主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、再发急性心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生情况。结果 27例患者术中均使用国产单环网篮导丝协助逆向导丝体外化，平均用时(3.5±5.4)min，其中单环网篮导丝协助微导管通过病变6例。26例患者成功置入支架，1例患者因冠状动脉严重钙化未能成功置入支架。术中未发生单环网篮导丝引起的夹层破裂、导丝断裂、圈套器不能松解、血管穿孔等严重并发症。住院期间无MACE发生。结论 逆向介入治疗CTO过程中应用国产单环网篮导丝协助逆向导丝进入正向指引导管，完成逆向导丝体外化是安全、有效的，可以简化介入治疗操作步骤。

慢性完全闭塞病变； 国产单环网篮导丝； 逆向介入治疗

慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)占所有冠状动脉病变的15%～20%[1-3]，是冠心病介入治疗最后的堡垒。近年来，随着理念的改变和器械的进步，特别是逆向技术的出现，CTO介入治疗的成功率明显提高[2-3]。尽管如此，开通CTO仍然面临着耗时长，放射线曝光时间长、对比剂剂量大，并发症发生率明显增高等问题，如何高效、规范、安全使用逆向技术是改善现有局面的有效途径。

逆向介入治疗CTO的过程主要包括逆向导丝通过侧支血管到达闭塞病变远端，逆向/正向导丝通过闭塞病变，逆向导丝体外化，病变部位置入支架等步骤。逆向导丝体外化是其中的重要步骤之一，常用方法是逆向导丝进入正向指引导管，运用球囊锚定逆向导丝协助逆向微导管进入正向指引导管，再换用逆向导丝完成导丝体外化[4]。当逆向导丝很难进入正向指引导管时，术者可以更换同轴性好的指引导管、使用延长指引导管、使用圈套器等方法[5]。本文总结了逆向开通CTO中使用国产单环网篮导丝(圈套器)协助完成导丝体外化的27例患者，以探讨其在逆向开通CTO中的应用价值，并规范该器械和“抓捕”技术的使用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2012年3月至2016年11月因冠状动脉CTO接受逆向介入治疗的患者27例。所有入选患者均在逆向介入治疗中应用国产单环网篮导丝(北京华医圣杰科技有限公司，图1～2)协助逆向导丝进入正向指引导管和(或)逆向导丝[逆向长导丝(RG3)或旋磨导丝]体外化。术中所用的单环网篮导丝均通过医院伦理委员会同意，备案后进行使用。

本研究CTO定义为冠状动脉造影靶血管无前向血流，闭塞时间超过3个月。闭塞时间是否超过3个月主要根据下列因素判断：(1)介入治疗前3个月冠状动脉造影提示靶血管完全闭塞。(2)介入治疗前3个月靶血管支配心肌区域内出现急性心肌梗死。(3)闭塞时间不确定，但冠状动脉造影结果提示闭塞时间可能较长(如出现桥侧支血管)，且近3个月内缺血症状无明显变化。

1.2 冠状动脉造影评价CTO

本研究入选的CTO是指闭塞时间超过3个月并且前向血流TIMI 0级的闭塞病变。通过双侧股(桡)动脉或者一侧桡动脉一侧股动脉进行双侧冠状动脉造影。根据近端闭塞部位至远端对比剂充盈的长度作为CTO长度，分为10 mm以内、10～20 mm、20 mm以上三个等级。根据冠状动脉走行区钙化影无或有，呈点状、片状、管状分为轻度(无/点状)、中度(片状)、重度(管状)钙化。病变迂曲是指出现1个以上≥90°的弯曲或3个以上45°～90°的弯曲。根据CTO的特点，进行PROGRESS评分[2]和J-CTO评分[3]。PROGRESS评分内容包括：闭塞段近端纤维帽不清晰、闭塞段严重迂曲、左回旋支(LCX)CTO、缺乏可介入治疗的侧支血管共4项各计1分。J-CTO评分内容包括：闭塞段近端纤维帽不清晰、闭塞段严重迂曲、闭塞段严重钙化、闭塞段长度超过20 mm、既往尝试失败共5项各计1分。

1.3 逆向介入治疗CTO的方法

逆向途径均通过股/桡动脉选用7 F强支撑指引导管进行，在Corsair/Finecross微导管支撑下，将sion系列/field系列导丝通过侧支血管(可介入治疗的侧支包括：比较直的间隔支侧支、比较粗的心外膜侧支和没有闭塞的桥血管侧支)到达CTO远端，然后采用逆向导丝通过技术(retrograde wire crossing,RWC)将逆向导丝(常选用Ultimatebros 3.0/Pilot150,200/Gaia系列/Conquest系列)直接通过病变进入CTO近端血管真腔；或者采用反向-正向与逆向内膜下寻径技术 (Reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking technique,Reverse-CART)，送正向导丝(常选用Pilot系列/Miracle系列/Gaia系列/Conquest系列)进入闭塞病变并用球囊进行扩张，易化逆向导丝进入CTO近端血管真腔内[4]。在单环网篮导丝协助下或直接将逆向微导管通过CTO进入近端血管真腔内，所有患者均在单环网篮导丝协助下逆向导丝完成导丝体外化。沿逆向导丝进行球囊扩张，然后沿逆向导丝或者通过病变的正向导丝在血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)/逆向造影指导下置入支架。

1.4 单环网篮导丝的使用方法

术中使用的单环网篮导丝是直径15 mm、长度125 cm的单环鹅颈圈套器(北京华医圣杰科技有限公司生产)，圈套器与操作杆呈90°(图1～2)。当逆向导丝不易进入正向指引导管时，将单环网篮导丝送入正向指引导管，圈套器在指引导管口外释放，将圈套器放置到左/右主动脉窦、升主动脉、锁骨下动脉内，操作逆向导丝和圈套器使圈套器“抓捕”导丝，回撤圈套器将导丝固定后使微导管通过病变或者将逆向导丝(RG3或旋磨导丝)完成导丝体外化(图3～7)。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 18.0软件处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分数表示。

2 结果

2.1 CTO逆向介入治疗情况

2012年3月至2016年11月共完成CTO逆向介入治疗156例。符合本研究入选条件27例，其中男23例，女4例，平均年龄(56.5±11.2)岁。患者的一般资料、合并症及药物治疗情况详见表1。除1例患者因病变严重钙化导致球囊不能通过而置入支架失败，其余26例患者全部成功置入支架。所有患者术中未出现单环网篮导丝导致的夹层破裂、导丝断裂、圈套器不能松解、血管穿孔等严重并发症。住院期间无主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、再发急性心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生。2.2 CTO特点和单环网篮导丝使用情况

CTO的位置、长度、钙化、迂曲、侧支通道情况详见表2。其中，近端纤维帽不清晰9例(33.3%)，正向尝试开通失败8例(29.6%)。J-CTO评分(1.6±2.3)分，PROGRESS评分(0.8±1.2)分。单环网篮导丝协助微导管通过病变6例(22.2%)，单环网篮导丝协助逆向导丝进入指引导管并完成导丝体外化27例，单环网篮导丝每次抓捕导丝所用时间为(3.5±5.4)min。术中采用RWC技术15例，采用Reverse-CART技术12例(表2)。

表1 27例慢性完全闭塞病变患者临床一般资料

注：ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药

3 讨论

随着介入技术的进步，介入器械的改良和介入经验的积累，尤其是逆向介入技术的应用，越来越多的CTO患者接受介入治疗，成功率越来越高，为更多CTO患者带来了临床获益[1-5]。如何规范、高效使用逆向技术、如何解决逆向介入治疗中遇到的各种问题，仍是目前逆向介入治疗中遇到的挑战。

图1 单环网篮导丝示意图(网篮导丝说明书) 图2 单环网篮导丝实物图(网篮导丝实物) 图3 单环网篮导丝“抓捕”逆向导丝成功(某患者术中影像) 图4 单环网篮导丝“抓捕”逆向导丝(RG3)成功(某患者术中影像) 图5 单环网篮导丝在升主动脉“抓捕”逆向导丝成功示意图(自绘) 图6 单环网篮导丝在升主动脉“抓捕”逆向导丝(RG3/旋磨导丝)示意图(自绘) 图7 单环网篮导丝在头臂干“抓捕”导丝示意图(自绘)

病变特点和手术特征数值病变位置[例(%)] LAD7(25.9) LCX2(7.4) RCA18(66.7)病变长度[例(%)] ≤10mm4(14.8) 10～20mm9(33.3) >20mm14(51.9)重度钙化[例(%)]7(25.9)轻/中度迂曲[例(%)]22(81.5)严重迂曲[例(%)]5(18.5)近端纤维帽不清晰[例(%)]9(33.3)正向尝试失败[例(%)]8(29.6)侧支分类度[例(%)] 间隔支侧支清晰16(59.3) 间隔支侧支不清晰5(18.5) 心外膜侧支5(18.5) 静脉桥血管1(3.7)J-CTO评分(分,x±s)1.6±2.3PROGRESS评分(分,x±s)0.8±1.2RWC[例(%)]15(55.6)Reverse-CART[例(%)]12(44.4)单环网篮导丝协助微导管通过病变[例(%)]6(22.2)单环网篮导丝协助完成导丝体外化[例(%)]27(100)单环网篮导丝抓捕逆向导丝所用时间(min,x±s)3.5±5.4

注：CTO,慢性完全闭塞病变；LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠状动脉；RWC,逆向导丝通过病变；Reverse-CART，反向-正向与逆向导丝内膜下寻径技术

逆向介入治疗途径主要应用于：(1)正向介入治疗失败患者；(2)解剖结构特点不利于正向开通或正向开通困难的患者；(3)逆向侧支特别适宜于逆向途径开通CTO等情况。逆向介入治疗CTO步骤主要包括：逆向导丝通过侧支血管到达CTO闭塞远端，逆向/正向导丝通过闭塞段，进入近端血管真腔，逆向微导管进入正向指引导管，逆向导丝(主要是RG3或旋磨导丝)完成导丝体外化[4]。本研究入选对象包括：(1)正向指引导管不易到达冠状动脉开口；(2)逆向导丝可通过病变但不能进入正向指引导管；(3)逆向导丝不能进入正向指引导管完成导丝体外化。解决这些问题的常用办法包括：深插指引导管或换用同轴性好的指引导管，应用延长导管(Guideliner或Guidezilla导管)，换用操控性更好的导丝/重新导丝塑形等。当然，即使应用上述方法，有时指引导管不能到达冠状动脉开口，逆向导丝仍然不能进入正向指引导管。这种情况下，圈套器具有特殊的优势，可使指引导管易于到达冠状动脉开口，通过“锚定”逆向导丝便于微导管通过病变，使逆向导丝简单、快速完成导丝体外化。单环鹅颈圈套器最早应用于“抓捕”血管内异物非常有效[6]。Yokoi等[7]报道了应用自制的圈套器“抓捕”逆向导丝进入正向指引导管，认为其简便、经济、好用。国内很多学者也多次在会议上报道应用圈套器“抓捕”逆向导丝，而达到导丝体外化。但是，各种圈套器具都不统一，有自制的圈套器，也有市场上销售的圈套器，抓捕方法也各不相同，有的在冠状动脉开口，有的在升主动脉，还有的在锁骨下动脉等。Fang等[5]报道了10例逆向介入治疗CTO中圈套器的应用，证实了该方法的有效性和安全性。然而，术中应用的圈套器类型并不统一，包括7例使用EN snare、loop snare等类型圈套器，3例使用自制的圈套器(1例应用球囊辅助)，且未系统阐述圈套器具体“抓捕”位置及方法。

本研究中，术者应用北京华医圣杰公司生产的单环网篮导丝(一种单环鹅颈圈套器，图1～2)，成功“抓捕”通过CTO的逆向导丝，其中协助6例逆向微导管通过病变， 27例逆向导丝通过“抓捕”顺利完成导丝体外化，未出现任何并发症，特别是术者担心的血管夹层破裂、导丝断裂、微导管损伤和圈套器不能打开等情况均未发生。“抓捕”过程所用时间仅为(3.5±5.4)min，减少了对比剂剂量和放射线曝光时间。入选患者住院期间并未发生MACE，提示该方法是安全及有效的。同时，本研究应用一种类型圈套器，保证了该方法的重复性。本研究在使用过程中总结了圈套器具体的放置位置和使用方法。放置位置主要有3处，左/右主动脉窦(7例)、升主动脉(19例)、右锁骨下动脉(1例)，然后调整圈套器的方向和逆向导丝的弯度与方向，可以很容易“抓捕”到逆向导丝。该方法成功率高、重复性好、简便实用，可将该方法进行推广，应用于逆向介入治疗中逆向导丝不能进入正向指引导管的情况。操作过程中应注意：(1)调整圈套器位置时，将圈套器回收入指引导管后调整，以免圈套器损伤升主动脉；(2)圈套器在升主动脉打开后不要随意转动，主要调整逆向导丝进行“抓捕”；(3)圈套器在升主动脉打开后尽量与血流方向垂直，以便增加“抓捕”工作面；(4)圈套器“抓捕”到导丝后，尽量“抓捕”逆向导丝头端，长度在5～10 mm，以便在指引导管内能够释放逆向导丝；(5)逆向导丝撤离微导管遇到阻力时，可整体退出指引导管后操作，以免损伤微导管；(6)“抓捕”成功后，尽量顺着导丝将指引导管靠近冠状动脉开口后再继续操作，以免损伤冠状动脉开口和近端血管。整个过程中，操作要轻柔，切忌暴力；遇到阻力后分析原因，切忌盲目进行下一步操作；前期操作要在有经验的医师指导下进行。该方法也有其不足：(1)需要新的器械，虽然该器械并不昂贵；(2)有时逆向导丝在指引导管内不容易释放导丝，可以将其整体退出指引导管后，在升主动脉释放逆向导丝；(3)有时逆向导丝头端变形，可以剪掉一段逆向导丝以便于沿该导丝行球囊扩张。

本研究为多中心、小样本、回顾性观察研究，未设置对照组，而且选择使用单环网篮导丝的适应证主要取决于手术医师，并且如何应用也取决于手术医师。因此，还需要大样本、多中心、随机对照研究来验证本研究的结果，特别是该方法对逆向介入治疗CTO的手术时间、放射线剂量、对比剂剂量和手术费用等的影响。

综上所述，逆向介入治疗CTO过程中，国产单环网篮导丝可易化逆向导丝进入正向指引导管，逆向导丝体外化。该方法简便、安全、有效，提高了逆向介入治疗CTO的效率，可将其在逆向途径介入治疗CTO中推广应用。

志谢：感谢火箭军总医院心内科靳志涛医师绘制精美彩图。

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Application of domestic snare in retrograde percutaneous coronary intervention for coronary chronic total occlusion lesions

ZHAO Lin，JIN Ze-ning，ZHANG Xiao-jiang，HE Dong-fang， LUO Ya-wei，SONG Xian-tao, LIU Jing-hua, GUO Cheng-jun, LI Gui-hua， WANG Lei, WANG Bing, CHEN Shao-qing, SUN Hong-tao, LYU De.

Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University,100029 Beijing, China

ZHAO Lin，Email:zhaolin770927@126.com

Objective To evaluate the safety and efficiency of domestic snare applied during retrograde percutaneous coronary intervention (PCI) for chronic total occlusion (CTO) lesions. Methods A total of 27 patients who underwent retrograde PCI for CTO and used domestic snare during the procedure were enrolled in our study from March 2012 to November 2016. Clinical data, angiographic characteristics and PCI details were collected. Clinical data, characteristics of CTO lesion, effect of the domestic snare and snaring time were retrospectively analyzed. Special complications related to the domestic snare and major adverse cardiovascular events (MACE) were also documented. Results Domestic snare was used in all the procedures, which included facillitating the micro-catheter to pass through the CTO lesions in 6 patients and assisting the RG3/rotational guide-wire externalization in all the 27 patients. Mean snaring time was 3.5±5.4 minutes. Stents were successfully implanted in 26 patients except in 1 patient who failed to receive stent implantation for severe coronary calcification. No complications including coronary dissection, fracture of guide-wire and unreleased snare happened during the procedures and no MACE occurred during hospitalization. Conclusions Domestic snare facilitates retrograde micro-catheter crossing CTO lesions and retrograde guide-wire entering the guiding catheter and externalization. It is a simple, safe and efficient method.

Chronic total occlusion； Domestic snare； Retrograde interventional therapy

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.004

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科(赵林、金泽宁、张晓江、何东方、 罗亚玮、宋现涛、柳景华、郭成军)；北京市垂杨柳医院心内科(李贵华)；首都医科大学附属北京友谊医院心内科(王雷)；山东滨州，泰山医学院附属邹平县人民医院心内科(王冰)；内蒙古通辽，内蒙古民族大学医学院附属医院心内科(陈少青、孙洪涛 )；山东临沂，山东中医药大学附属临沂市中医院心内科(吕德)

赵林，Email:zhaolin770927@126.com

R541.4

2017-01-12)